介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策

管玉明 胡傳梅 畢彩琴

(解放軍第105醫(yī)院導(dǎo)管室，安徽 合肥 230031)

·調(diào)查報(bào)告·

介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策

管玉明 胡傳梅 畢彩琴

(解放軍第105醫(yī)院導(dǎo)管室，安徽 合肥 230031)

目的 調(diào)查我省多家三甲醫(yī)院介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，并分析手衛(wèi)生依從性較差的原因。方法 采用對(duì)多家三甲醫(yī)院導(dǎo)管室的走訪調(diào)查，對(duì)兩家醫(yī)院介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行情況的現(xiàn)場(chǎng)觀察記錄及手術(shù)上臺(tái)前手部采樣細(xì)菌培養(yǎng)。觀察不同職稱的介入醫(yī)生上臺(tái)前執(zhí)行六步洗手法及外科手消毒情況。結(jié)果 不同職稱的介入醫(yī)手上臺(tái)前執(zhí)行六步洗手法及手外科消毒(χ2=3.014；P=0.222)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不規(guī)范執(zhí)行六步洗手法及外科手消毒的醫(yī)生，手部細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)合格率為45.71%；規(guī)范執(zhí)行六步洗手法及外科手消毒的醫(yī)生，手部細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)合格率為94.12%(χ2=36.303；P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生依從性較差，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)影響因素積極采取干預(yù)措施，提高介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生的依從性，降低手術(shù)感染率。

介入醫(yī)生手衛(wèi)生； 依從性； 六步洗手法; 外科手消毒

Doctor hand hygiene intervention; Compliance; Six step hand-washing method; Surgical hand disinfection

隨著介入學(xué)科的發(fā)展，介入手術(shù)以其創(chuàng)傷性小、效果好、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的老百姓所接受和認(rèn)可。國(guó)內(nèi)各種介入手術(shù)，如外周血管介入手術(shù)、心臟血管介入手術(shù)、腦血管介入手術(shù)等開(kāi)展得已相當(dāng)成熟，而介入手術(shù)醫(yī)生術(shù)前執(zhí)行手衛(wèi)生情況不容樂(lè)觀。手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手和外科手消毒的總稱[1]，是預(yù)防院內(nèi)感染的主要措施。介入手術(shù)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行洗手及外科手消毒，而根據(jù)筆者對(duì)省內(nèi)多家三甲醫(yī)院導(dǎo)管室調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因多方原因造成介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范，洗手及外科手消毒較為草率簡(jiǎn)單，匆匆了事，主要表現(xiàn)在：六步洗手執(zhí)行不規(guī)范，有的醫(yī)生只知道4～5步，有的醫(yī)生不用洗手液或者肥皂液洗手，只用清水沖洗；洗手后未擦干手及手臂上的水即涂消毒液；洗手液及消毒液的涂擦范圍不夠(有的醫(yī)生洗手及消毒僅過(guò)手腕部)；洗手次數(shù)及消毒液涂擦次數(shù)不夠(有的醫(yī)生洗手及消毒僅1次)。為了提高介入醫(yī)生手衛(wèi)生的依從性，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的相應(yīng)對(duì)策提供依據(jù)[2]，我們對(duì)我省兩家醫(yī)院共120名介入手術(shù)醫(yī)生行術(shù)前手部隨機(jī)采樣細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 隨機(jī)選取我省兩家醫(yī)院介入手術(shù)醫(yī)生120名，均為日間常規(guī)預(yù)約手術(shù)，其中，主任醫(yī)師16人，副主任醫(yī)師28人，主治醫(yī)師45人，住院醫(yī)師31人。

1.2 調(diào)查項(xiàng)目 介入手術(shù)醫(yī)生上臺(tái)前洗手與外科手消毒的實(shí)際執(zhí)行情況，六步洗手法及外科手消毒執(zhí)行的正確率，洗手及外科手消毒后手部細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的合格率。

1.3 調(diào)查方法 在調(diào)查對(duì)象不知情的情況下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄調(diào)查對(duì)象上臺(tái)前洗手及外科手消毒的方式方法是否正確，并在調(diào)查對(duì)象進(jìn)入手術(shù)間前進(jìn)行手部采樣細(xì)菌學(xué)檢查。方法：被檢查者5指并攏，用浸有含0.9%氯化鈉的無(wú)菌洗脫液浸濕的棉試子在雙手曲面從指根到指端往返涂擦2次，每只手的涂擦面積約30 cm2，涂擦過(guò)程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉試子，將棉試子接觸操作者的部分剪去，投入含0.9%氯化鈉的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)(棉試子每次從試管放入及取出均用酒精燈外焰燒灼試管口一圈)，2 h內(nèi)送檢。將含有1.0 mL待檢樣品的營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿放在37 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h，計(jì)算菌落數(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及高級(jí)職稱醫(yī)師執(zhí)行洗手及外科手消毒的方式方法是否正確規(guī)范及手部采樣細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察不同職稱介入手術(shù)醫(yī)生上臺(tái)前洗手與外科手消毒的執(zhí)行情況 見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)醫(yī)師洗手及外科手消毒的執(zhí)行情況

注：χ2=3.014；P=0.222，說(shuō)明執(zhí)行洗手及外科手消毒的正確率與職稱無(wú)關(guān)。

2.2 洗手及外科手消毒后手部細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 洗手及外科手消毒后手部細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果

注：合格標(biāo)準(zhǔn)：外科手消毒的細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≤5 cfu/cm2。

不規(guī)范洗手并未消毒手1人，手部細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)為136 cfu/cm2，細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)重超標(biāo)：其他不合格人員手部細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)在10～45 cfu/cm2。χ2=36.303；P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(補(bǔ)充說(shuō)明85人中的3個(gè)不合格者，規(guī)范執(zhí)行了六步洗手法，但外科手消毒只執(zhí)行了1遍)。

3 討論

3.1 影響介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生依從性的原因分析

3.1.1 環(huán)境因素 很多醫(yī)院的介入手術(shù)室(即DSA導(dǎo)管室)和放射科在一起，建筑格局不符合衛(wèi)生部的要求，醫(yī)務(wù)人員及病人出入通道未能完全分開(kāi)，醫(yī)療垃圾處置流程不符合規(guī)范要求。導(dǎo)管室內(nèi)部格局不合理，如洗手池離手術(shù)間距離較遠(yuǎn)，完成洗手及外科手消毒后到手術(shù)間需穿過(guò)辦公區(qū)或設(shè)備操作間，環(huán)境相對(duì)開(kāi)放，人員進(jìn)出控制相對(duì)手術(shù)室差。通過(guò)和多家醫(yī)院的多位介入手術(shù)醫(yī)生的交流調(diào)查，以上環(huán)境造成介入手術(shù)醫(yī)生的思想導(dǎo)向認(rèn)為：醫(yī)院本身就對(duì)介入手術(shù)的無(wú)菌環(huán)境要求不高，說(shuō)明介入手術(shù)的無(wú)菌要求也無(wú)需像外科手術(shù)那樣嚴(yán)格，醫(yī)生執(zhí)行洗手及外科手消毒時(shí)，自然不會(huì)認(rèn)真對(duì)待。

3.1.2 設(shè)備不完善 不少醫(yī)院介入手術(shù)室的洗手及手消毒裝置不符合規(guī)范要求，三甲醫(yī)院現(xiàn)均已使用了腳踏式，紅外線感應(yīng)式或膝觸式水龍頭，但有少數(shù)醫(yī)院還沒(méi)有使用洗手液及消毒液的自動(dòng)出液器，洗手后用手按壓取液造成二次污染及交叉感染是肯定的。據(jù)筆者調(diào)查省內(nèi)幾家三甲醫(yī)院的介入手術(shù)室的干手裝置，大都使用無(wú)菌毛巾和干手紙，但存在以下幾種問(wèn)題：無(wú)菌毛巾放在儲(chǔ)物槽中非獨(dú)立包裝反復(fù)開(kāi)啟暴露容易造成污染；部分儲(chǔ)物槽并非腳踏開(kāi)啟，手術(shù)醫(yī)生洗完手后自行用手開(kāi)啟儲(chǔ)物槽取毛巾，造成二次污染；走訪了幾家醫(yī)院使用的干手紙是潔凈而并非無(wú)菌，使用后也同樣會(huì)造成手部二次污染。設(shè)備的不完善也會(huì)造成介入手術(shù)醫(yī)生無(wú)菌觀念思想意識(shí)的放松。

3.1.3 醫(yī)院對(duì)手衛(wèi)生的規(guī)范培訓(xùn)及監(jiān)管不夠 通過(guò)對(duì)幾家省內(nèi)三甲醫(yī)院的走訪發(fā)現(xiàn)，雖然每家醫(yī)院的醫(yī)院感染管理小組每年都會(huì)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，但大多流于形式，沒(méi)有形成隨機(jī)檢查及考核機(jī)制，未能很好地發(fā)揮其在醫(yī)院感染管理中的作用，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員包括介入手術(shù)醫(yī)生在日常工作中，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。介入手術(shù)室的管理者雖有日常監(jiān)督及檢查，但不可能做到時(shí)時(shí)監(jiān)管到每臺(tái)手術(shù)及每位醫(yī)生。另外，通過(guò)與多位導(dǎo)管室的護(hù)士長(zhǎng)交流發(fā)現(xiàn)，有些介入手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)管并不理解及配合，所以手衛(wèi)生的監(jiān)督管理工作還需醫(yī)院感染管理小組制定規(guī)范的培訓(xùn)制度及嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核制度。

3.1.4 介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生的思想意識(shí)不強(qiáng) 通過(guò)與介入手術(shù)醫(yī)生的交流發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致他們執(zhí)行手衛(wèi)生不力的主要原因有：認(rèn)為介入手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)切口僅有一個(gè)穿刺點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)生的手并未進(jìn)入病人體內(nèi)；認(rèn)為戴無(wú)菌手套是防止術(shù)中感染的主要措施。但通過(guò)對(duì)我院介入手術(shù)醫(yī)生術(shù)前執(zhí)行手衛(wèi)生的觀察發(fā)現(xiàn)，同是進(jìn)行介入手術(shù)，外科醫(yī)生如神經(jīng)外科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生執(zhí)行手衛(wèi)生及術(shù)中無(wú)菌觀念明顯比內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)真規(guī)范，本次術(shù)前手部細(xì)菌培養(yǎng)中，每份樣品都標(biāo)注了醫(yī)生的姓名，外科醫(yī)生均合格，說(shuō)明外科醫(yī)生從思想上對(duì)手衛(wèi)生較重視。個(gè)人思想意識(shí)決定個(gè)人行為，是培養(yǎng)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的關(guān)鍵，內(nèi)科介入醫(yī)生需要改變手衛(wèi)生的思想觀念。

3.2 對(duì)策

3.2.1 建立布局合理，設(shè)施齊全的導(dǎo)管室 建議介入手術(shù)量每年在1 000臺(tái)以上，手術(shù)量目前不足1 000臺(tái)但手術(shù)量在逐年上升的中心醫(yī)院應(yīng)有獨(dú)立的導(dǎo)管室，而并非和其他非手術(shù)科室放在一起。病人通道及醫(yī)務(wù)人員通道完全分開(kāi)，有獨(dú)立的醫(yī)療垃圾處置通道，要有手術(shù)觀察室。為防止手術(shù)間地面及環(huán)境污染，能行走的病人套上清潔鞋套進(jìn)入手術(shù)間，對(duì)于不能行走的病人，導(dǎo)管室應(yīng)配備交換平車，禁止病房輪椅及平車進(jìn)入手術(shù)間：搬運(yùn)病人應(yīng)由導(dǎo)管室的醫(yī)務(wù)人員完成，禁止家屬入內(nèi)：介入手術(shù)除急診外術(shù)前應(yīng)更換潔凈的手術(shù)衣褲。導(dǎo)管室內(nèi)部布局更加合理，洗手池位置應(yīng)靠近手術(shù)間，洗手后直接進(jìn)入手術(shù)間。洗手消毒裝置及干手設(shè)施配備齊全，應(yīng)用自動(dòng)出液器存放洗手液及消毒液，使用存取方便的無(wú)菌毛巾、無(wú)菌干手紙或使用自動(dòng)吹手裝置等。醫(yī)務(wù)人員及其他手術(shù)配合人員進(jìn)入導(dǎo)管室必須更換手術(shù)衣或穿隔離衣，戴好口罩及帽子。有了符合手術(shù)規(guī)范的環(huán)境，才能促使所有人自覺(jué)自愿采取規(guī)范行為。

3.2.2 加強(qiáng)監(jiān)管制定手衛(wèi)生定期培訓(xùn)與考核制度 規(guī)范正確地執(zhí)行手衛(wèi)生，需多方努力，需要科室與醫(yī)院感染控制小組的密切合作。醫(yī)院感染控制小組應(yīng)定期組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員特別是參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生的規(guī)范培訓(xùn)，至少每3個(gè)月一次，培訓(xùn)的方式可多種多樣，如講座、專題討論、印發(fā)宣傳資料、張貼手衛(wèi)生的宣傳畫(huà)、派專人進(jìn)行手衛(wèi)生的操作演示等[3]。使參加介入手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)無(wú)菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，掌握正確的手衛(wèi)生方法，提高手衛(wèi)生的執(zhí)行率，保證洗手和外科手消毒的效果[4]。并且不定期組織考核，由于醫(yī)院感染控制小組人力有限，為了讓培訓(xùn)及考核落實(shí)到實(shí)處，可采取以科室為單位進(jìn)行自我培訓(xùn)及考核，感染控制小組采取抽考相結(jié)合的形式，并建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，抽考成績(jī)優(yōu)秀的科室及個(gè)人給予表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)，考核不合格的科室及個(gè)人給予通報(bào)批評(píng)并給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)懲罰。導(dǎo)管室的工作人員，特別是護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)要加強(qiáng)指導(dǎo)與監(jiān)管，對(duì)于不認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生的醫(yī)生給予批評(píng)指正。

3.2.3 提高介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生依從性 上海國(guó)際醫(yī)院感染控制論壇及調(diào)查顯示71%的人認(rèn)為改變觀念是加強(qiáng)手衛(wèi)生工作的重點(diǎn)[5]。但如何提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染控制所迫切需要解決的問(wèn)題[6]。通過(guò)加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)外先進(jìn)規(guī)范介入導(dǎo)管室交流，學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)并拍攝圖片，錄制視頻使我院介入醫(yī)生受到感官教育從而改變觀念。同時(shí)每月對(duì)每位參加介入手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上臺(tái)前的手部細(xì)菌采樣培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行公示并分析有菌原因，同時(shí)密切關(guān)注介入手術(shù)后的病人有無(wú)新發(fā)感染的發(fā)生，如有新發(fā)感染，醫(yī)院感染控制科、導(dǎo)管室及手術(shù)醫(yī)生應(yīng)聯(lián)合調(diào)查并分析其原因，使他們充分認(rèn)識(shí)到手污染的危害性，認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性，使手術(shù)醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)遵守醫(yī)院感染管理規(guī)范，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生[7]。

通過(guò)對(duì)上海、南京等地的多家三甲醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，規(guī)模較大、環(huán)境布局合理，洗手及消毒設(shè)施完備，監(jiān)督管理機(jī)制健全的醫(yī)院，介入手術(shù)醫(yī)生的手衛(wèi)生觀念較強(qiáng)，手衛(wèi)生的依從性行為明顯優(yōu)于省內(nèi)三甲醫(yī)院介入手術(shù)醫(yī)生。我院通過(guò)新建改造導(dǎo)管室的環(huán)境，使導(dǎo)管室的布局更加合理，完善洗手、消毒及干手裝置，加強(qiáng)人員管控，建立健全的手衛(wèi)生培訓(xùn)及考核機(jī)制，定期進(jìn)行環(huán)境及手部細(xì)菌培養(yǎng)、關(guān)注術(shù)后新發(fā)感染并分析其原因，使介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生觀念得到改變，手衛(wèi)生依從性明顯提升。

[1] 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范[S].WS/T 313-2009.

[2] 潘星，陳輝.手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策[J].中外健康文摘，2012，9(51)：16-17.

[3] 張安梅.外科醫(yī)生手衛(wèi)生依從性與準(zhǔn)確性調(diào)查分析[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34(3)：231-233.

[4] 朱立紅，沈元，張申，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率與干預(yù)方法的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(4)：542-544.

[5] 許曉銀.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀及持續(xù)改進(jìn)對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30(19)：171-172.

[6] 馮笑峰，趙玲華.手部衛(wèi)生與患者安全[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(12)：1745-1746.

[7] 施麗莎，許春娟，賈紅兵，等.醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(3)：296-298.

管玉明(1971-)，女，安徽，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事介入護(hù)理及管理工作

R472.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.030

2016-10-15)