護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期關(guān)鍵事件應(yīng)激源及應(yīng)對行為的調(diào)查研究

崔沙沙 李娟 張蕾 樊帆 劉虹婷 儲(chǔ)靜

(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

·論 著·

護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期關(guān)鍵事件應(yīng)激源及應(yīng)對行為的調(diào)查研究

崔沙沙 李娟 張蕾 樊帆 劉虹婷 儲(chǔ)靜

(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

目的 探討護(hù)生實(shí)習(xí)期常見關(guān)鍵事件應(yīng)激源及其應(yīng)對方式的現(xiàn)狀。 方法 采用自編護(hù)生實(shí)習(xí)期關(guān)鍵事件開放性調(diào)查問卷、護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力感知量表(Perceived Stress Scale,PSS)、護(hù)生臨床實(shí)習(xí)應(yīng)對行為量表(Coping Behavior Inventory,CBI)對上海市三所三級甲等醫(yī)院450名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查。 結(jié)果 共收集到453件關(guān)鍵事件，析出五大主題，依次為人際關(guān)系、突發(fā)情況、護(hù)理操作、職業(yè)損傷、高工作負(fù)荷；護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期壓力感知總均分為(40.43±7.04)分，應(yīng)激源于照顧病人、與教師和其他護(hù)理人員的關(guān)系以及缺乏專業(yè)知識和技能；應(yīng)對行為頻率總均分為(41.50±7.40)分，應(yīng)對行為效果總均分為(37.90±11.25)分，護(hù)生在面臨應(yīng)激時(shí)多采取解決問題、樂觀應(yīng)對等應(yīng)對方式，且其效果最佳。 結(jié)論 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期經(jīng)歷的關(guān)鍵事件是護(hù)生應(yīng)激的主要來源，在臨床實(shí)習(xí)期應(yīng)采取相應(yīng)措施以減少應(yīng)激源，提高護(hù)生關(guān)鍵事件應(yīng)激的自我管理及應(yīng)對行為效果，降低護(hù)生應(yīng)激水平。

關(guān)鍵事件； 護(hù)生； 實(shí)習(xí)期； 應(yīng)激； 應(yīng)對行為

臨床實(shí)習(xí)期是縮小護(hù)生理論與實(shí)踐差距的重要過程，但是由于目前護(hù)患關(guān)系的緊張，學(xué)習(xí)環(huán)境的改變以及高工作負(fù)荷等均會(huì)使護(hù)生面臨各種壓力，影響護(hù)生的身心健康，降低其職業(yè)認(rèn)同感。關(guān)鍵事件(Critical incident)指任何威脅到身體或心理情感安全的事件或情境[1]。關(guān)鍵事件技術(shù)(Critical incident technique)最初被用于探查飛行員的認(rèn)知活動(dòng)，進(jìn)而評估和提高飛行任務(wù)，1954年美國心理學(xué)家Flanagan將其定義為“能夠促進(jìn)人們解決實(shí)際問題和開發(fā)潛能的方法，是直接觀察人類行為的一系列程序”[2]。關(guān)鍵事件技術(shù)數(shù)據(jù)的收集與分析必須基于真實(shí)事件及行為，以尋求事件發(fā)生的深層次原因[3]。目前，國外已有學(xué)者運(yùn)用關(guān)鍵事件技術(shù)探討護(hù)士工作過程中遇到的應(yīng)激事件[4-5]，但國內(nèi)應(yīng)用關(guān)鍵事件技術(shù)調(diào)查護(hù)士群體應(yīng)激事件的研究甚少，本研究基于關(guān)鍵事件技術(shù)探討護(hù)生實(shí)習(xí)階段的應(yīng)激事件，從原因入手分析，以期降低實(shí)習(xí)應(yīng)激源。運(yùn)用護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力感知量表(PSS)和護(hù)生臨床實(shí)習(xí)應(yīng)對行為量表(CBI)及自編實(shí)習(xí)護(hù)生關(guān)鍵事件開放性調(diào)查問卷，探索護(hù)生實(shí)習(xí)期常見關(guān)鍵事件應(yīng)激源及其應(yīng)對行為，將應(yīng)激聚焦到臨床實(shí)習(xí)事件，有利于干預(yù)措施的制定，以降低護(hù)生應(yīng)激水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年6月-2013年12月，筆者采取便利抽樣的方法抽取上海市三所三級甲等醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)生396人，其中，女性383人，男性13人，平均年齡(21.79±1.26)歲，實(shí)習(xí)時(shí)間平均(7.52±2.06)月。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料問卷。(2)壓力感知量表，該量表包含六個(gè)維度29個(gè)條目，采用0～4分Likert五級計(jì)分，得分越高，說明應(yīng)激水平越高。量表Cronbach’s α為0.89,內(nèi)容效度0.94[6]。因該量表為臺灣學(xué)者編著，量表為繁體中文，進(jìn)行文化調(diào)試及專家咨詢后，量表Cronbach’s α為0.90，內(nèi)容效度為0.93。(3)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期應(yīng)對行為量表：該量表包含四個(gè)維度19個(gè)條目，采用0～4分Likert五級計(jì)分，得分越高說明應(yīng)對行為頻率越高，量表Cronbach’s α為0.76[6],因該量表為臺灣學(xué)者編著，量表為繁體中文，彭玉潔等進(jìn)行文化調(diào)試及專家咨詢后，量表Cronbach’s α為0.87，內(nèi)容效度為0.85。(4)基于關(guān)鍵事件技術(shù)，自編開放性調(diào)查問卷，該問卷包括10個(gè)問題，涵蓋了事件發(fā)生的原因、環(huán)境、人物、結(jié)局、情感體驗(yàn)等。

1.2.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法，為保證研究質(zhì)量，筆者對調(diào)查人員進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，在征得醫(yī)院相關(guān)單位及護(hù)生同意后，向護(hù)生說明調(diào)查的目的及填寫要求，問卷現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收，共發(fā)放問卷450份，回收有效問卷396份(有效率88%)。對收集的關(guān)鍵事件進(jìn)行現(xiàn)象學(xué)主題分析，本研究小組由2名主要研究者及3名研究助理組成，在主題分類編碼之前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確主題提煉的要求及注意事項(xiàng)。通過深入資料、反復(fù)閱讀、感知理解現(xiàn)象、歸納的步驟進(jìn)行主題提取。在研究過程中，為保證研究質(zhì)量，研究小組每周召開一次小組會(huì)議，就主題提取過程中的疑惑進(jìn)行不斷討論、歸納，對已提煉的主題進(jìn)行檢查、闡述及補(bǔ)充，提高結(jié)果可信性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對一般資料問卷、PSS及CBI量表所收集的數(shù)據(jù)采用Excel 2003雙人錄入， SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 見表1。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料

2.2 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期關(guān)鍵事件開放性調(diào)查 問卷共收集關(guān)鍵事件453件，經(jīng)過分析共析出五個(gè)主題，不同主題及亞主題關(guān)鍵事件發(fā)生頻數(shù)及構(gòu)成比，見表2。

表2 護(hù)士臨床實(shí)習(xí)期關(guān)鍵事件發(fā)生頻數(shù)及構(gòu)成比 人(%)

續(xù)表2 護(hù)士臨床實(shí)習(xí)期關(guān)鍵事件發(fā)生頻數(shù)及構(gòu)成比

注：以上事件均為護(hù)生在實(shí)習(xí)期間經(jīng)歷的關(guān)鍵事件，在護(hù)生報(bào)告與同學(xué)的關(guān)系關(guān)鍵事件中僅析出“沖突”這一亞主題。

2.3 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期壓力感知調(diào)查研究 參與本次調(diào)查的396名實(shí)習(xí)護(hù)生壓力水平總得分為8～84分，平均(40.43±7.04)分，各維度得分情況見表3。

表3 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期壓力感知情況±s) 分

2.4 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期應(yīng)對行為 護(hù)生在實(shí)習(xí)期面對壓力所采取的應(yīng)對行為頻率總得分為13～69分，平均(41.50±7.40)分；護(hù)生應(yīng)對行為的效果總得分為12～76分，平均(37.90±11.25)分，各維度得分及排序情況見表4和表5。

表4 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期應(yīng)對行為頻率±s) 分

表5 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期應(yīng)對行為效果±s) 分

3 討論

3.1 護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期的關(guān)鍵事件 從表2可見，護(hù)生在實(shí)習(xí)期的關(guān)鍵事件依次歸納為：人際關(guān)系(62.69%)、突發(fā)情況(20.09%)、護(hù)理操作(12.14%)、職業(yè)損傷(2.65%)、高工作負(fù)荷(2.43%)五大主題。人際關(guān)系是發(fā)生頻率最高的關(guān)鍵事件，且護(hù)生人際關(guān)系的消極體驗(yàn)(52.82%)高于積極體驗(yàn)(47.18%)，消極體驗(yàn)主要體現(xiàn)在與患者、帶教老師的人際沖突。有研究[7]證實(shí)，在臨床實(shí)習(xí)階段帶教老師是護(hù)生獲得支持的主要來源，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)支持、情感支持及社會(huì)支持。發(fā)生頻率次之的關(guān)鍵事件為突發(fā)情況及護(hù)理操作，這與護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期壓力感知調(diào)查結(jié)果相互驗(yàn)證，說明臨床實(shí)習(xí)期發(fā)生的關(guān)鍵事件是護(hù)生實(shí)習(xí)期間的主要應(yīng)激源。在臨床實(shí)習(xí)過程中，帶教老師要意識到他們的支持對護(hù)生的影響，在面對不良關(guān)鍵事件時(shí)應(yīng)提供必要的學(xué)習(xí)、情感及社會(huì)支持，幫助護(hù)生樂觀應(yīng)對積極解決。此外，關(guān)鍵事件技術(shù)通過回憶事件發(fā)生的環(huán)境、應(yīng)對行為及結(jié)果，將護(hù)生的應(yīng)激源聚焦到實(shí)習(xí)事件中，充分分析護(hù)生面對應(yīng)激源時(shí)的認(rèn)知、態(tài)度及其行為，提高實(shí)習(xí)護(hù)生分析問題、解決問題的能力。同時(shí)也為護(hù)理管理者提供了可觀察測量的事實(shí)依據(jù)，幫助護(hù)理教師及管理者有的放矢，減少不良關(guān)鍵事件的發(fā)生，改變護(hù)生行為方式，以降低應(yīng)激水平。

3.2 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期的壓力感知 其壓力感知主要源于照顧病人、教師和其他護(hù)士、作業(yè)和高工作負(fù)荷等，與劉靜等[8]的調(diào)查研究結(jié)果基本一致，但與Sheu等[6]在臺灣地區(qū)調(diào)查結(jié)果不盡相同，其調(diào)查顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生的壓力最大來源于缺少專業(yè)知識和技能，其次為照顧病人、高工作負(fù)荷、與教師及其他護(hù)士的關(guān)系等。這可能與文化背景及教育環(huán)境不同有關(guān)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者維權(quán)意識增強(qiáng)，護(hù)患矛盾也日益突出；其次，護(hù)生在進(jìn)入臨床實(shí)踐前沒有真正意義上接觸過臨床，在進(jìn)入臨床后需要面臨陌生的學(xué)習(xí)環(huán)境、復(fù)雜的人際關(guān)系、繁重的工作負(fù)荷以及缺乏必要的臨床實(shí)踐知識技能等往往會(huì)使護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期產(chǎn)生焦慮與畏懼。在臨床實(shí)習(xí)期，護(hù)理帶教老師是護(hù)生社會(huì)支持的主要來源，護(hù)生的生理-心理-社會(huì)反應(yīng)與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，與帶教老師及其他護(hù)士之間的不良人際關(guān)系增加了護(hù)生的應(yīng)激[9]，護(hù)生與臨床護(hù)士之間的關(guān)系是決定臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要因素。故各大院校應(yīng)加強(qiáng)護(hù)生的心理教育，在護(hù)生正式進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，介紹醫(yī)院環(huán)境、熟悉實(shí)習(xí)相關(guān)人員及規(guī)章制度，加強(qiáng)及規(guī)范帶教老師的師資認(rèn)證及培訓(xùn)，尊重護(hù)生、增加對護(hù)生的認(rèn)可度，多與護(hù)生溝通交流，及時(shí)處理護(hù)生的反饋信息，糾正護(hù)生的錯(cuò)誤認(rèn)知，鼓勵(lì)護(hù)生用積極的心態(tài)看待壓力。

3.3 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)期面對應(yīng)激的方式 依次采取解決問題、樂觀應(yīng)對、轉(zhuǎn)移注意力、回避行為等應(yīng)對方式，且護(hù)生認(rèn)為解決問題應(yīng)對行為效果最佳，其次為樂觀應(yīng)對、轉(zhuǎn)移注意力、回避行為。從表4和表5看出，護(hù)生采取的應(yīng)對行為頻率與應(yīng)對效果排序一致，說明護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)面對應(yīng)激時(shí)多采取積極應(yīng)對措施，且應(yīng)對效果最佳，這些均說明護(hù)生在校期間通過人文課程的學(xué)習(xí)具備了一定的壓力應(yīng)對技巧，使其能夠積極面對壓力。此外，轉(zhuǎn)移注意力應(yīng)對行為對護(hù)生的生理-心理-社會(huì)狀態(tài)既無正性也無負(fù)性影響[6]。因此，轉(zhuǎn)移注意力是一種無效的應(yīng)對方式。在臨床實(shí)習(xí)中，部分護(hù)生仍采取回避行為、轉(zhuǎn)移注意力等無效應(yīng)對方式。鑒此，學(xué)校及臨床帶教老師應(yīng)加強(qiáng)宣傳積極心理學(xué)的益處，鼓勵(lì)護(hù)生采取積極的應(yīng)對方式解決問題。

臨床實(shí)習(xí)期是護(hù)生從理論到實(shí)踐的過渡階段，也是職業(yè)認(rèn)同感形成的關(guān)鍵時(shí)期。隨著學(xué)習(xí)環(huán)境、角色、責(zé)任義務(wù)的轉(zhuǎn)變以及護(hù)患關(guān)系的緊張、高工作負(fù)荷等使護(hù)生面臨多方位的壓力。本研究證實(shí)，護(hù)生應(yīng)激水平與生理-心理-社會(huì)反應(yīng)呈正相關(guān)，高應(yīng)激狀態(tài)可以引發(fā)情感、生理及社會(huì)行為癥狀，使護(hù)生產(chǎn)生焦慮、質(zhì)疑、職業(yè)倦怠等。因此，在進(jìn)入臨床環(huán)境前應(yīng)對護(hù)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)生的基礎(chǔ)操作，加強(qiáng)心理教育、職業(yè)防護(hù)及死亡教育；積極構(gòu)建臨床護(hù)理帶教老師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)體系，在帶教過程中尊重護(hù)生，維護(hù)其個(gè)人權(quán)利，幫助護(hù)生建立良好的人際關(guān)系；學(xué)校及醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)建立反饋渠道，了解護(hù)生的需求及面臨的實(shí)際問題，以提供必要的支持與幫助。通過這些努力，為護(hù)生營造良好的實(shí)習(xí)環(huán)境，降低應(yīng)激水平，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。

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Study on the critical incidents stress source and coping behaviors of nursing students during clinical internship

Cui Shasha,Li juan,Zhang Lei,Fan Fan,Liu Hongting,Chu Jing

(Nursingcollege,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,200433)

Objective To study the nursing students' critical incidents，stressor and coping style during clinical internship,and to provide evidence for the intervention strategies and clinical practice reformation.Methods A total of 450 nursing students participated in the questionnaire investigation.The questionnaires included general information,semi structural questionnaire for critical incident,Perceived stress scale(PSS) and coping behavior inventory(CBI).Results 453 critical incidents were collected,and the critical incidents can be summarized as five themes followed by interpersonal relationship,emergency,nursing procedure,occupational injury and high workload.The stress score of nursing students was(40.43±7.04),and stress is related to the relationship between the patient,the clinical teachers and the other nurse,and lack of professional knowledge and skills.The total average score of coping behavior was(41.50±7.40),and the tofal score of coping behavior was (37.90±11.25).In the face of stress,nursing students are more willing to choose optimistic attitude to solve the problem,and its effect is the best.Conclusion The survey results show that the critical incidents of nursing students in clinical practice are the main sources of stress.We should take the corresponding measures to reduce the source of stress and improve the quality of internship.

Critical incident; Nursing students; Internship; Emergency； Coping behavior

上海市高等教育學(xué)會(huì)教育改革課題(編號：ZZGJ15-15)；第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革重大項(xiàng)目(編號：JYA2015003)

崔沙沙(1990-)，女，山東青島，碩士在讀，研究方向：護(hù)理教育，護(hù)理管理

儲(chǔ)靜，E-mail：2539371351@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.002

2016-10-21)