復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化頑固性腹水的效果

李 紅 李 憲 唐 維 許廣杰 孫秀玖 張鳳林

(吉化總醫(yī)院一院急診室，吉林 吉林 132011)

復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化頑固性腹水的效果

李 紅 李 憲 唐 維 許廣杰 孫秀玖 張鳳林

(吉化總醫(yī)院一院急診室，吉林 吉林 132011)

目的 評估復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化頑固性腹水的價值。方法 118例肝硬化頑固性腹水患者分為治療組(65例)和對照組(53例)。對照組采用常規(guī)腹水超濾濃縮回輸、補充白蛋白、利尿和支持對癥治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾。結(jié)果 治療組總有效率為86.15%，顯著優(yōu)于對照組62.26%(P<0.05)。治療后，治療組體重、腹圍、周平均24 h尿量、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原活動度(PTA)、脾厚、門靜脈內(nèi)徑比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾在腹水超濾濃縮回輸治療頑固性腹水過程中臨床療效顯著。

肝硬化頑固性腹水；腹水超濾濃縮回輸；普萘洛爾；復(fù)方甘草酸苷

頑固性腹水又稱難治性腹水，是肝硬化患者經(jīng)正規(guī)利尿劑治療6 w后，腹水仍無明顯消退或加重的一種腹水狀態(tài)，常預(yù)示肝硬化病情加重和肝功嚴重失代償，是肝病晚期常見的嚴重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致細菌性腹膜炎、惡病質(zhì)、腹腔臟器受壓迫、心肺功能惡化等，預(yù)后極差，1年病死率約15%，5年病死率高達44%〔1〕。門靜脈高壓、低蛋白血癥及腹水感染是導(dǎo)致頑固性腹水的主要原因。復(fù)方甘草酸苷注射液具有抗炎、阻礙花生四烯酸代謝酶、免疫調(diào)節(jié)、抑制肝細胞損傷和抑制病毒增殖的作用，對肝病治療有效〔2〕。普萘洛爾為臨床常用非選擇性β受體阻滯劑，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)該藥有降低門靜脈高壓患者肝靜脈壓力梯度和門靜脈血流的作用，可用于緩解肝硬化病程〔3〕。本文擬評估復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾在腹水超濾回輸治療頑固性腹水中的價值。

1 資料和方法

1.1 資料 選擇2013年1月至2015年12月肝硬化頑固性腹水患者為研究對象。入組標準：①確診乙肝肝硬化或酒精性肝硬化者；②年齡≥18歲；③已經(jīng)接受正規(guī)利尿劑聯(lián)合靜脈輸注人血白蛋白2 w以上，但腹水減少量≤10%，確診頑固性腹水；④病程6個月至2年；⑤同意配合此次試驗。排除標準：①不能配合完成實驗；②涉嫌糾紛；③除外腫瘤、消化道出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征、嚴重心功能不全、腦血管意外及嚴重后遺癥、精神系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤試驗用藥禁忌或腹水超濾回輸禁忌；⑥曾接受過肝膽手術(shù)、器官摘除、器官移植、大劑量放化療者；⑦可能存在藥物性肝損害者；⑧其他可能干擾實驗數(shù)據(jù)情況。脫落標準：①接受肝移植或其他各種原因中斷試驗；②治療過程中或隨訪階段出現(xiàn)特殊情況(如外傷、自殺)不能繼續(xù)完成試驗數(shù)據(jù)采集；③自動離組退出試驗者。最終入組患者118例，隨機分為治療組和對照組。治療組入組65例，脫落5例(2例接受肝移植，1例外傷，2例自動退組)，完成實驗60例，完成率92.31%，其中男40例，女20例，平均年齡(45.31±10.30)歲，平均病程(11.92±8.50)個月，乙肝肝硬化35例，酒精性肝硬化25例。對照組入組53例，脫落4例(2例接受肝移植，1例意外死亡，1例自動退組)，完成實驗49例，完成率92.45%，其中男37例，女12例，平均年齡(44.01±10.55)歲，平均病程(11.05±9.00)個月，乙肝肝硬化者34例，酒精性肝硬化者15例，脫落患者記為無效。兩組患者在男女比例、平均年齡、平均病程、病因組成等方面數(shù)據(jù)接近，可比性良好。

1.2 方法

1.2.1 兩組采用相同的腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)治療 局麻后腹穿進至腹腔，與導(dǎo)管連接固定，引出腹水進入動脈導(dǎo)管，設(shè)置正壓泵流速100 ml/min，調(diào)整負壓泵流速(一般為正壓泵流速的2/3)，腹水經(jīng)過中空濾器時在負壓的作用下形成超濾，濃縮后經(jīng)靜脈導(dǎo)管回輸腹腔，全過程持續(xù)心電監(jiān)護，如此循環(huán)流轉(zhuǎn)，結(jié)束后以多頭腹帶加壓包扎24 h。

1.2.2 對照組 采用補充白蛋白、利尿和支持對癥 ①靜脈注射20%人血白蛋白50 ml，每2～3日1次。②利尿治療：口服螺內(nèi)酯80 mg/d和呋塞米40 mg/d。③病因治療：乙肝肝硬化者常規(guī)抗乙肝病毒治療，酒精性肝硬化者禁酒。④保肝治療：還原性谷胱甘肽1.8 g/d。⑤必要的抗感染：予頭孢菌素或喹諾酮類抗菌素。⑥一般治療：臥床休息，避免情緒波動，合理限鈉限水。⑦科學(xué)食譜，保證熱量供應(yīng)。⑧維持電解質(zhì)、酸堿平衡。

1.2.3 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾治療 ①靜脈滴入10%葡萄糖注射液250 ml+復(fù)方甘草酸苷注射液120 mg，1次/d。②口服普萘洛爾10 mg，3次/d，每日早晚監(jiān)測心率。

1.3 評價指標

1.3.1 一般治療評價 每周2～3次測清晨起空腹體重、平臍腹圍，計24 h尿量；治療前、治療后每周2～3次記錄乏力、腹脹、納食、雙下肢水腫及黃疸情況；治療前、治療后每周2～3次檢查肝腎功、凝血功能；治療前后查彩超，記錄脾厚、門靜脈內(nèi)徑、腹水量；療程結(jié)束后，隨訪不少于3個月，每1～2 w檢查1次腹部彩超、肝腎功、凝血功能。

1.3.2 臨床療效評價 參考《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》〔4〕和王立霏〔5〕的報道，擬定標準：①顯效：無腹脹、納食、雙下肢水腫或黃疸，查體叩診移動性濁音陰性，沖擊觸診陰性，24 h尿量>1 500 ml，Child-pugh評分下降≥2分，彩超判定腹水完全消退并穩(wěn)定，以上情況穩(wěn)定期>3個月；②有效：肢體水腫明顯減輕，腹脹、納食明顯減輕，無黃疸，查體叩診移動性濁音陰性，沖擊觸診陰性，24 h尿量>1 000 ml，Child-pugh評分下降≥1分，彩超證實腹水減少≥50%，以上情況穩(wěn)定期>1個月；③無效：腹水及肢體水腫消退不顯著或未改變，彩超證實腹水未減少或腹水減少<50%但1個月內(nèi)再度復(fù)發(fā)，其他指標改善情況未達“治療有效”標準；④惡化：腹水、體重、腹圍、癥狀、輔助檢查結(jié)果較治療前加重?？傆行?治療顯效率+治療有效率。

1.3.3 藥物安全性評價 記錄并統(tǒng)計治療前后體溫、脈搏、呼吸、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功能、離子、心電圖、心臟彩超等數(shù)據(jù)，觀察藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件，計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 治療組總有效率為86.15%，優(yōu)于對照組總有效率62.26%(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后體重、腹圍、周平均24 h尿量比較 兩組治療前以上指標無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后治療組平均體重、平均腹圍、周平均24 h尿量改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后體重、腹圍、周平均24 h尿量比較±s)

與對照組對比：1)P<0.05；下表同

2.3 兩組治療前谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原活動度(PTA)比較 兩組治療前以上指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組ALT、ALB改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，但AST、TBIL、PTA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后ALT、ALB、AST、TBIL、PTA情況

2.4 兩組治療前后脾厚、門靜脈內(nèi)徑比較 兩組治療前后脾厚、門靜脈內(nèi)徑比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后脾厚、門靜脈內(nèi)徑±s,cm)

2.5 不良反應(yīng)情況 所有完成試驗的患者治療后體溫、脈搏、呼吸、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功能、離子、心電圖、心臟彩超等指標與治療前對比無明顯變化，治療過程中患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

肝硬化屬于肝病晚期階段，并發(fā)癥主要有腹水、消化道出血、肝性腦病、脾功能亢進、癌變和重癥感染，此類患者生存年限短，死亡率高〔5，6〕。由于醫(yī)療技術(shù)提高，已有部分患者可完全緩解甚至腹水完全消退，但仍有部分肝硬化腹水患者雖然經(jīng)正規(guī)利尿劑治療，但腹水無明顯消退或加重，故稱為頑固性腹水或難治性腹水〔1〕。目前公認有效的治療方法主要包括：擴充血容量、恢復(fù)腎小管對利尿劑的敏感性、腹腔穿刺放液、腹腔-頸靜脈分流術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)等綜合性治療方案，其中以腹水超濾回輸技術(shù)較為成熟，不僅操作簡便、不良反應(yīng)少且具有回輸白蛋白、節(jié)省費用、減輕患者痛苦等優(yōu)點，適用于各種類型頑固性肝硬化腹水的治療，已被廣泛認可，但腹水超濾回輸后仍有一定比例導(dǎo)致頑固性肝硬化腹水復(fù)發(fā)，故此療法療效尚不令人滿意。

普萘洛爾屬經(jīng)典抗心律失常藥物，近年來發(fā)現(xiàn)其對肝硬化患者血壓、心率、門靜脈內(nèi)徑(DPV)、門靜脈最大血流速度(VPV)、門靜脈血流量(QPV)、脾靜脈最大血流速度(VSV)、脾靜脈血流量(QSV)、肝靜脈壓力梯度(HVPG)均有改善作用〔3〕，亦有預(yù)防食管胃底靜脈破裂再出血的作用〔7〕。復(fù)方甘草酸苷注射液由甘草酸苷、甘氨酸 、鹽酸半胱氨酸組方，被廣泛用于治療慢性肝病、改善肝功能、抗過敏性反應(yīng)(如皮疹、蕁麻疹、藥物疹)、抗系統(tǒng)性紅斑狼瘡、治療腎綜合征出血熱及治療傳染性非典型肺炎(SAS)等〔8〕。復(fù)方甘草酸苷注射液具有抑制炎癥因子MCP-2、活化ENA-78、抑制腫瘤因子合成、降低ACT-α水平、改善CD4+及CD8+T淋巴細胞水平等作用，因而在促進肝纖維化指標改善、乙肝標志物陰轉(zhuǎn)等方面作用顯著〔9～11〕。

本研究發(fā)現(xiàn)：復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合普萘洛爾能夠提高肝硬化頑固性腹水患者總有效率，對患者體重、腹圍、ALT、ALB改善顯著優(yōu)于對照組，故該方法可作為腹水超濾回輸?shù)妮o助手段，使頑固性腹水患者受益。

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〔2016-06-02修回〕

(編輯 郭 菁)

李 紅(1974-)，女，主治醫(yī)師，主要從事急救醫(yī)學(xué)-急重癥治療技術(shù)研究。

R57

A

1005-9202(2017)02-0422-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.073