非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前不停用阿司匹林安全性的Meta分析

陳紹稀 呂晶 吳昌昊 何仁良

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前不停用阿司匹林安全性的Meta分析

陳紹稀 呂晶 吳昌昊 何仁良

目的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植（OPCABG）術(shù)前不停用阿司匹林的安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Web of Science、COCHRANE LIBRARY、CNKI和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索建庫(kù)至2016年5月的相關(guān)文獻(xiàn)；嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料，應(yīng)用Review Manager 5．2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和5項(xiàng)回顧性研究，包括4 368例患者。術(shù)前不停用阿司匹林（CA）組與術(shù)前停用阿司匹林（DA）組術(shù)后24h胸液量（均數(shù)差=32．83，95%CI：-7．92～73．58，P=0．11）、總胸液量（均數(shù)差=19．07，95%CI：-30．86～69．01，P=0．45）、輸紅細(xì)胞量（均數(shù)差=0．18，95%CI：-0．15～0．50，P=0．28）、輸血漿量（均數(shù)差=-3．30，95%CI：-44．84～38．24，P=0．88）、術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間（均數(shù)差=-0．07，95%CI：-0．86～0．71，P=0．85）、二次開(kāi)胸次數(shù)（OR=1．04，95%CI：0．52～2．08，P=0．91）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論OPCABG前不停用阿司匹林并不影響手術(shù)安全性。

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)阿司匹林Meta分析

阿司匹林目前廣泛應(yīng)用于冠心病的治療與預(yù)防。有研究證實(shí)冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后早期應(yīng)用阿司匹林可降低病死率，增加橋血管通暢率，減少相關(guān)器官缺血等并發(fā)癥[1]。李俊紅等[2]研究發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)前持續(xù)應(yīng)用阿司匹林會(huì)增加術(shù)后出血量、輸血量以及二次開(kāi)胸次數(shù)。目前關(guān)于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植（OPCABG）術(shù)前持續(xù)應(yīng)用阿司匹林抗凝治療的安全性研究較多，且結(jié)果頗有爭(zhēng)議。本文通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)OPCABG術(shù)前不停用阿司匹林的安全性進(jìn)行Meta分析，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料利用Pubmed、Web of Science、COCHRANE LIBRARY、CNKI和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，英文檢索詞包括“off-pump coronary artery bypass surgery”

“coronary artery bypass”“OPCABG”“CABG”“aspirin”“antiplatelet”；中文檢索詞包括“非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”“阿司匹林”“抗血小板”等；檢索年份為建庫(kù)至2016年5月。初步檢索出4 111篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文章標(biāo)題及摘要排除不相關(guān)研究、綜述及重復(fù)性文獻(xiàn)，最終納入1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和5項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[5-10]，提取結(jié)果包括術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、總胸液量、術(shù)后24h胸液量、輸血漿量、輸紅細(xì)胞量、二次開(kāi)胸次數(shù)等。

1.2 評(píng)估方法根據(jù)臨床對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估：隨機(jī)方法是否正確、是否應(yīng)用盲法、有無(wú)分配隱藏、有無(wú)失訪或退出等[3]。若文中未直接給出均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，則利用已被驗(yàn)證的中位數(shù)、極差和樣本量來(lái)推算出均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man5.2軟件進(jìn)行Meta分析。定量指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；置信水平定為95%。對(duì)各項(xiàng)獨(dú)立研究的效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若不存在異質(zhì)性（P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若存在異質(zhì)性（P≤0.05），尋找并剔除異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，當(dāng)異質(zhì)性產(chǎn)生的原因不能解釋時(shí)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況及質(zhì)量評(píng)估結(jié)果入選6篇文獻(xiàn)共4 368例患者，其中術(shù)前不停用阿司匹林（continued asplirin，CA）組1 896例，術(shù)前停用阿司匹林（discontinued aspirin，DA）組2 472例。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果如下，（1）隨機(jī)方法：1篇文獻(xiàn)提到隨機(jī)方法及分配方案；（2）盲法：未提及；（3）失訪和退出：未提及；（4）基線水平：6項(xiàng)研究均進(jìn)行了組間基線水平的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表16 項(xiàng)研究基本情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間共有3項(xiàng)研究[6-7,9]報(bào)道了術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，3項(xiàng)研究結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（I2=0%，P=0.98）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示CA組與DA組術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間比較

2.2.2 總胸液量共有4項(xiàng)研究[6-9]報(bào)道了術(shù)后總胸液量，4項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.01）；尋找并剔除異質(zhì)性產(chǎn)生的原因（安東等[8]研究），余下3項(xiàng)研究結(jié)果[6-7,9]不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（I2=0%，P= 0.80）；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示CA組與DA組術(shù)后總胸液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

2.2.324 h胸液量共有4項(xiàng)研究[5，7，9-10]報(bào)道了術(shù)后24h胸液量，4項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（I2=88%，P＜0.01）；尋找并剔除異質(zhì)性產(chǎn)生的原因（鄭澤等[10]的研究），余下3項(xiàng)研究結(jié)果[5,7,9]不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（I2= 0%，P=0.74）；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示CA組與DA組術(shù)后24h胸液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)后總胸液量比較

表4 兩組患者術(shù)后24h胸液量比較

2.2.4 輸血漿、紅細(xì)胞量共有4項(xiàng)研究[7,9-10]報(bào)道了術(shù)后輸血漿量，4項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（I2= 66%，P=0.05），且異質(zhì)性產(chǎn)生的原因不能解釋；采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示CA組與DA組術(shù)后輸血漿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。共有5項(xiàng)研究[5,7-10]報(bào)道了術(shù)后輸紅細(xì)胞量，5項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（I2=85%，P＜0.01），且異質(zhì)性產(chǎn)生的原因不能解釋；采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示CA組與DA組術(shù)后輸紅細(xì)胞量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表5 兩組患者輸血漿量比較

表6 兩組患者輸紅細(xì)胞量比較

2.2.5 二次開(kāi)胸次數(shù)共有3項(xiàng)研究[6-8]報(bào)道了術(shù)后二次開(kāi)胸次數(shù)，3項(xiàng)研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性（I2= 41%，P=0.18），且異質(zhì)性產(chǎn)生的原因不能解釋；采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示CA組與DA組術(shù)后二次開(kāi)胸次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組患者二次開(kāi)胸次數(shù)比較

3 討論

CABG術(shù)后早期服用阿司匹林能提高橋血管的通暢率，目前已得到較多臨床醫(yī)生的認(rèn)同。OPCABG是目前應(yīng)用較為廣泛的一種微創(chuàng)手術(shù)，可避免體外循環(huán)對(duì)患者凝血功能及血小板的損害，但易使患者術(shù)后處于高凝狀態(tài)而引起栓塞事件，有學(xué)者提出OPCABG術(shù)前持續(xù)應(yīng)用阿司匹林有益于患者預(yù)后[11-12]。2012年美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南和歐洲心胸外科學(xué)會(huì)提出，對(duì)于非急性冠狀動(dòng)脈綜合征的擇期CABG術(shù)前需停用阿司匹林2～10d。2011年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)建議CABG術(shù)前患者可以持續(xù)應(yīng)用小劑量阿司匹林[13]。目前就OPCABG術(shù)前不停用阿司匹林的安全性尚存爭(zhēng)議。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，CA組與DA組術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、總胸液量、24h胸液量、輸紅細(xì)胞量、輸血漿量、二次開(kāi)胸次數(shù)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與CABG相比，OPCABG避免了體外循環(huán)對(duì)凝血因子、血小板的損耗，手術(shù)應(yīng)激使全身處于高凝狀態(tài)，推斷其為術(shù)前不停用阿司匹林但未增加術(shù)中、術(shù)后出血的機(jī)制[14-15]。Cao等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)患者術(shù)前不停用阿司匹林可降低心腦血管并發(fā)癥，降低30d住院病死率。隨著一站式雜交技術(shù)、腔鏡輔助下搭橋術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展與成熟，使得冠脈搭橋手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快[18]。因此，對(duì)于患者術(shù)前是否停用阿司匹林取決于手術(shù)操作的熟練度和醫(yī)院術(shù)前備血情況，同時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

綜上所述，OPCABG前不停用阿司匹林與停用阿司匹林比較，術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、總胸液量、術(shù)后24h胸液量、輸血漿量、輸紅細(xì)胞量、二次開(kāi)胸次數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OPCABG前不停用阿司匹林不影響手術(shù)安全性。但本研究尚存不足：（1）文獻(xiàn)多為回顧性隊(duì)列研究，具有一定局限性；（2）納入文獻(xiàn)的年跨度較大；（3）仍有未發(fā)表文獻(xiàn)或會(huì)議文獻(xiàn)未被檢索到。建議今后作更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證本文結(jié)論。

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Safety of preoperative aspirin use in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting:a meta-analysis

ObjectiveTo systematically assess the safety of preoperative aspirin use in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)．MethodsDatabases including Pubmed,Web of Science,COCHRANE LIBRARY, WanFang Data and CNKI Data were searched from inception to May 2016 for clinical studies for OPCABG without stopping pre-operative aspirin use．According to the inclusion criterion,relevant articles were screened．The data were extracted,the quality was assessed,and meta-analysis was performed using Rev Man 5．2．ResultsOne randomized controlled trial(RCT) and 5 retrospective studies involving 4368 patients were included．The result of meta-analyses showed that there were no significant differences in volume of 24-h drainage(MD=32．83,95%CI:-7．92～73．58,P=0．11),volume of total drainage (MD=19．07,95%CI:-30．86～69．01,P=0．45),volume of transfusion red blood cells(MD=0．18,95%CI:-0．15～0．50,P=0．28),volume of transfusion of fresh frozen plasma(MD=-3．30,95%CI:-44．84～38．24,P=0．88),ventilation time(MD=-0．07,95%CI:-0．86～0．71, P=0．85),reoperation due to bleeding(OR=1．04,95%CI:0．52～2．08,P=0．91)between discontinued aspirin group and continued aspirin group．ConclusionCurrent evidence indicates that preoperative continuation of aspirin therapy dose not increase bleeding related complications,or extend ventilation time in patients with OPCABG．

Off-pump coronary artery bypass graftingAspirinMeta analysis

2016-09-09）

（本文編輯：陳丹）

浙江省衛(wèi)生廳一般研究項(xiàng)目（2016KYA005）

310007杭州，浙江醫(yī)院心外科（陳紹稀、吳昌昊、何仁良），重保門診（呂晶）

陳紹稀，E-mail：chenshaoxi05@163.com