“診前化驗(yàn)”在優(yōu)化兒童專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)流程中的應(yīng)用及效果

■ 孫靜敏陸群峰閆亞敏許姜姜李有蔚

“診前化驗(yàn)”在優(yōu)化兒童專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)流程中的應(yīng)用及效果

■ 孫靜敏①陸群峰①閆亞敏①許姜姜①李有蔚①

診前化驗(yàn) 兒科醫(yī)院 門(mén)診 服務(wù)流程

通過(guò)分析兒童專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)急診候診時(shí)間長(zhǎng)、化驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)、掛號(hào)收費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)和就診時(shí)間短的共性問(wèn)題，詳細(xì)闡述了開(kāi)展“診前化驗(yàn)”所進(jìn)行的前期準(zhǔn)備，包括理論及實(shí)踐案例的尋找、組織架構(gòu)的準(zhǔn)備、病種及項(xiàng)目的確定、護(hù)士遴選及培訓(xùn)等，并對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的具體方法進(jìn)行了說(shuō)明?！霸\前化驗(yàn)”實(shí)施后，縮短了患者平均就診時(shí)間，提高了患者滿(mǎn)意率。民眾接受率的快速提升、主流媒體的正面報(bào)道以及優(yōu)秀項(xiàng)目名次的獲得，證明此項(xiàng)目是值得推廣借鑒的。后續(xù)的工作中，研究者將對(duì)前期數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期流程更加規(guī)范，患者及其家屬接受度進(jìn)一步提升，并在管理中持續(xù)創(chuàng)新，不斷優(yōu)化兒童專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)急診就診流程。

Author’s address：Shanghai Children’s Hospital, No.355, Luding Road, Putuo District, Shanghai, 200062, PRC

兒童專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺，門(mén)急診候診時(shí)間長(zhǎng)是目前較為突出的社會(huì)問(wèn)題。如何通過(guò)服務(wù)流程的優(yōu)化，改善患者候診體驗(yàn)，成為兒童專(zhuān)科醫(yī)院管理者考慮的首要問(wèn)題。我院于2015年4月起在門(mén)急診推出“診前化驗(yàn)”服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診護(hù)理服務(wù)流程，縮短了患者候診時(shí)間，提高了患者及家屬滿(mǎn)意度。

1 兒童專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)急診診療的共性問(wèn)題

兒童體質(zhì)普遍較成人要弱，呼吸、消化道疾病容易高發(fā)，且復(fù)診率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年入秋起，滬上兒童專(zhuān)科醫(yī)院日均門(mén)急診就診人數(shù)高達(dá)8000～9000人次[1]。兒科領(lǐng)域診治難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，造成兒科從業(yè)人員減少。有數(shù)據(jù)顯示，2014年兒科醫(yī)師的數(shù)量較2010年下降了約1.1個(gè)百分點(diǎn)，導(dǎo)致兒童專(zhuān)科醫(yī)院的門(mén)急診就診更加超負(fù)荷[2]。此外，我國(guó)門(mén)急診一般就診流程為“預(yù)檢-掛號(hào)-候診-就診-收費(fèi)-化驗(yàn)-等報(bào)告-回診-開(kāi)藥、收費(fèi)、取藥-離院”，普遍存在“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題[3-4]。繁復(fù)的就診流程導(dǎo)致患者就診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、在等候過(guò)程中病情變化和醫(yī)護(hù)人員的工作效率低下[5]。再者，二孩政策的全面開(kāi)放，將使小兒人口不斷增長(zhǎng)，兒科門(mén)急診困境很難在短期內(nèi)得到緩解。

2 “診前化驗(yàn)”項(xiàng)目的實(shí)施準(zhǔn)備與落實(shí)

2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備

2.1.1 理論依據(jù)及實(shí)踐案例尋找。在查閱大量文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)門(mén)急診飽和同樣是許多國(guó)家面臨的問(wèn)題之一[6]。國(guó)外分診護(hù)士利用5級(jí)分診評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分流門(mén)急診大量人流，1級(jí)最危重至5級(jí)病情最輕[7]。Benger[8]提出經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的急診護(hù)士（emergency nurse practitioners，ENPs）有獨(dú)立評(píng)估、治療、處理病人的能力，可逐漸代替醫(yī)生角色。他們?cè)诨颊呔驮\前預(yù)先開(kāi)具檢查項(xiàng)目，讓患者在就診時(shí)帶著檢查結(jié)果就醫(yī)，提高患者就診效率，縮短候診時(shí)間，同時(shí)減低門(mén)急診擁擠度。Rowe等人[9]將診前化驗(yàn)服務(wù)稱(chēng)為“TriageNurse Ordering”（TNO），TNO被定義為允許護(hù)士在患者就診前開(kāi)具化驗(yàn)單的一項(xiàng)分診干預(yù)措施，主要對(duì)象為4級(jí)和5級(jí)患者[10-11]。國(guó)外對(duì)TNO的護(hù)士要求較高，必須熟悉判斷患者病癥及其就診流程[12-13]。由此可見(jiàn)，診前化驗(yàn)服務(wù)在國(guó)外綜合性醫(yī)院的使用率很高。國(guó)內(nèi)，2012年起北京兒童醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)始實(shí)行在預(yù)檢分診后對(duì)發(fā)熱患者開(kāi)具C-反應(yīng)蛋白和血常規(guī)化驗(yàn)單的措施，取得了較好的效果[14]。有了一定的實(shí)踐案例作為借鑒，我院開(kāi)始籌備“診前化驗(yàn)”項(xiàng)目。

2.1.2 組織準(zhǔn)備。由院長(zhǎng)辦公室牽頭，組織醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門(mén)急診辦公室、信息、設(shè)備、財(cái)務(wù)、后勤保障等多部門(mén)會(huì)議，做好詳細(xì)分工。由醫(yī)療相關(guān)部門(mén)確定可以實(shí)施診前化驗(yàn)的病種以及具體化驗(yàn)項(xiàng)目；由護(hù)理部進(jìn)行人員資質(zhì)確定、選拔及培訓(xùn)；信息部開(kāi)發(fā)相關(guān)信息化流程；財(cái)務(wù)部將原先分開(kāi)的掛號(hào)收費(fèi)及檢驗(yàn)收費(fèi)進(jìn)行合并；設(shè)備、保障部門(mén)確保所需物資按時(shí)到位。

2.1.3 診前化驗(yàn)病種及項(xiàng)目的確定。通過(guò)對(duì)我院2014、2015年兩院區(qū)門(mén)急診就診信息系統(tǒng)（clinical information system，CIS）歷史資料的查詢(xún)，發(fā)現(xiàn)60%～70%為有發(fā)熱、腹瀉癥狀的患者，且在我院實(shí)施的A、B、C、D四級(jí)分診制（從緊急到平診）中，27%的B、C、D三級(jí)患者接受了各類(lèi)化驗(yàn)，主要集中于血、尿、糞三大常規(guī)，不同醫(yī)生對(duì)同一“待查診斷”所開(kāi)出的化驗(yàn)項(xiàng)目基本一致。因此，把預(yù)檢分診B、C、D三級(jí)中發(fā)熱、腹瀉、尿頻尿急尿痛等患者納為“診前化驗(yàn)”目標(biāo)人群。把血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、尿沉淀定量、糞常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)及輪狀病毒檢測(cè)作為“診前化驗(yàn)”項(xiàng)目。

2.1.4 護(hù)理人員資質(zhì)確定及培訓(xùn)。護(hù)理部將兩院區(qū)94位門(mén)急診護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行了梳理，遴選出54名本院門(mén)急診崗位工作3年以上，具備上海市護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)的“急診護(hù)士適任證”和/或本院護(hù)理教研室頒發(fā)的“帶教護(hù)士資格證”的護(hù)理人員，分批次由門(mén)急診主治以上醫(yī)師、護(hù)理職后教育（即針對(duì)醫(yī)院的正式職工進(jìn)行的護(hù)理教學(xué)，包括在職攻讀本科、碩士、博士、醫(yī)院內(nèi)部的培訓(xùn)教育等）考核組老師進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)、考核。通過(guò)者賦予開(kāi)具“診前化驗(yàn)”權(quán)限。

2.2 項(xiàng)目實(shí)施具體方法

由具備“診前化驗(yàn)”資質(zhì)的門(mén)急診預(yù)檢分診護(hù)士對(duì)前來(lái)就診的患者進(jìn)行病情問(wèn)詢(xún)，做初步護(hù)理體檢，確定是否符合診前化驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，明確需要進(jìn)行的檢驗(yàn)項(xiàng)目并向家長(zhǎng)進(jìn)行推薦解釋。家長(zhǎng)口頭同意后簽署知情同意書(shū)，將醫(yī)?？ɑ蚓驮\卡交于護(hù)士，護(hù)士刷POS機(jī)后計(jì)算機(jī)界面顯示患者信息及診前化驗(yàn)相關(guān)菜單，護(hù)士根據(jù)判斷結(jié)果開(kāi)署相應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。家長(zhǎng)在掛號(hào)的同時(shí)支付檢驗(yàn)費(fèi)用，而后進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)，拿著化驗(yàn)結(jié)果直接到醫(yī)生處就診(詳見(jiàn)圖1、圖2就診流程對(duì)比)。

圖1 傳統(tǒng)的就醫(yī)化驗(yàn)流程

圖2 優(yōu)化的“診前化驗(yàn)”流程

3 “診前化驗(yàn)”實(shí)施效果與啟示

3.1 “診前化驗(yàn)”縮短了患者在院就診時(shí)間，提升了病患滿(mǎn)意度

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國(guó)兒童專(zhuān)科醫(yī)院的門(mén)急診候診時(shí)間至少4～5小時(shí)，綜合醫(yī)院中的兒科就診等候時(shí)間約為2小時(shí)。本院開(kāi)展“診前化驗(yàn)”服務(wù)后，減少了排隊(duì)支付化驗(yàn)費(fèi)和拿到化驗(yàn)報(bào)告再次排隊(duì)就診的環(huán)節(jié)，平均縮短患者就診時(shí)間約36分鐘。此外，在兒科門(mén)急診中，家長(zhǎng)對(duì)患者“看病難”的現(xiàn)象常表現(xiàn)出焦慮煩躁情緒，導(dǎo)致了兒科門(mén)急診護(hù)理服務(wù)的難題[15-16]。尤其在兒童疾病高發(fā)期間，就診時(shí)間和候診時(shí)間成明顯反比趨勢(shì)，過(guò)長(zhǎng)的等候時(shí)間極易讓患者家屬產(chǎn)生煩躁、焦慮等負(fù)面心理情緒導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生[17-18]?！霸\前化驗(yàn)”服務(wù)減少了患者無(wú)效等候時(shí)間，有效解決了檢查回診患者的插隊(duì)問(wèn)題，得到了廣大患者家長(zhǎng)的高度好評(píng)。接受“診前化驗(yàn)”服務(wù)的患者相較于未接受此項(xiàng)服務(wù)者，對(duì)就診流程滿(mǎn)意度、就診環(huán)境滿(mǎn)意度和對(duì)護(hù)士滿(mǎn)意度都提升2%～3%，患者平均滿(mǎn)意度從96.64%提升至98.54%。

3.2 “診前化驗(yàn)”項(xiàng)目具有一定的推廣意義

開(kāi)展診前化驗(yàn)，讓患者帶著化驗(yàn)結(jié)果就醫(yī)，既能減少就診時(shí)無(wú)效等候時(shí)間，又對(duì)診間秩序維持起到積極作用，具有較高的社會(huì)效益[19-20]。我院“診前化驗(yàn)”項(xiàng)目接受率從開(kāi)展之初的13%提升到目前的46%，可見(jiàn)項(xiàng)目得到民眾的快速認(rèn)可?！皫еY(jié)果看醫(yī)生”項(xiàng)目在上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明辦舉辦的“注重醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新、弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文精神”評(píng)選20個(gè)服務(wù)品牌中位列第一。因此，筆者認(rèn)為，該項(xiàng)目具有一定的推廣意義，值得在同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)制效仿。

3.3 后續(xù)工作開(kāi)展思路

我院在門(mén)急診實(shí)施“診前化驗(yàn)”服務(wù)項(xiàng)目一年多來(lái)，取得了階段性成效。后續(xù)將通過(guò)信息路徑對(duì)過(guò)去一年的工作進(jìn)行梳理匯總，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，通過(guò)歸納總結(jié)不斷規(guī)范此項(xiàng)服務(wù)模式，爭(zhēng)取進(jìn)一步提升病患接受度。在后續(xù)管理工作中，將繼續(xù)開(kāi)闊思路，不斷摸索，采取更多的舉措優(yōu)化門(mén)急診服務(wù)流程。

[1] 劉軼琳.上海各大兒科醫(yī)院門(mén)急診“爆棚” 就診排隊(duì)4小時(shí)成常態(tài)[EB/OL].（2015-12-20)[2016-03-04].http://news.163. com/15/1220/14/BB9KBNJJ00014AEE. html,2015.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2015年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015：43-51.

[3] 陳健明,黃綺云,黃向暉.兒童就診時(shí)間長(zhǎng)度與家長(zhǎng)滿(mǎn)意度的關(guān)系探討[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(24):3715-3716.

[4] 陳娟弟，王曉珍，厲學(xué)敏.預(yù)先血常規(guī)和CRP檢驗(yàn)在兒童門(mén)急診流程優(yōu)化中的價(jià)值[J].醫(yī)院管理論壇，2014,31（11）:37-39.

[5] Atzema C,Bandiera G,Schull MJ,et al.Emergency department crowding: the effect on resident education[J].Annals of Emergency Medicine,2005,45(3):279-281.

[6] McHugh M, Vandyke K,McClelland M,et al. Improving patient flow and reducing emergency department crowding: A Guide for Hospitals[M].US:Agency for Healthcare Research and Quality,2012:7-9.

[7] Christ M，Grossmann F，Winter D，et al. Modern triage in the emergency department［J].Dtsch Arztebl Int，2010,107(50)：892-898.

[8] Benger JR.Can nurse working in remote units accurately request and interpret radiographs [J].Emerg Med J,2002,19(1):68-70.

[9] Rowe BH,Villa－Roel C,Guo X,et al.The role of triage nurse ordering on mitigating overcrowding in emergency departments: a systematic review[J].Academic Emergency Medicine,2011,18(12):1349-1357.

[10] Robinson DJ.An integrative review:Triage protocols and the effect on ED length of stay[J].Journal of Emergency Nursing,2013,39(4):398-408.

[11] Seaberg DC,Macleod BA.Correlation between triage nurse and physician ordering of ED tests[J].Am J Emerg Med,1998,16(1):8-11.

[12] Lindley-Jones M,Finlayson BJ.Triage nurse requested x rays-are they worthwhile[J]. Accid Emerg Med,2000,17(2):103-107.

[13] 黃雪麗,郭愛(ài)敏.國(guó)外常用急診分診標(biāo)準(zhǔn)的使用現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2014,49(5):597-601.

[14] 李菡丹,倪鑫.開(kāi)啟北京兒童醫(yī)院新紀(jì)元[N].中華兒女報(bào)，2013-10-12.

[15]馮春.兒科急診預(yù)檢分診流程的改良[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(21):28-30.

[16] Kennedy J,Rhodes K,Walls CA,et al.Access to emergency care：restricted by long Waiting times and cost and coverage concerns[J].Ann Emerg Med，2004,43(5):567-573.

[17] 吉訓(xùn)明,鄭向君,張樹(shù)雷,等．跟蹤患者就診過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(6):10-12.

[18] 杜娜,殷彩欣,鄭小娟.小兒急診病屬不滿(mǎn)因素分析及防范措施[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(3):108-109.

[19] Ghanes K,Jouini O,Wargon M,et al. Modeling and analysis of triage nurse ordering in emergency departments[Z]. IEEE. Conference on Industrial Engineering and Systems Management IESM'15, Seville, Spain. 2015.

[20] 陳娟弟,王曉珍,厲學(xué)敏.預(yù)先血常規(guī)和CRP檢驗(yàn)在兒童門(mén)急診流程優(yōu)化中的價(jià)值[J].醫(yī)院管理論壇,2014,31(11):37-39.

Application and the effect of Triage Nurse Ordering service on optimizing outpatient and emergency process in children's hospital /

SUN Jingmin, LU Qunfeng, YAN Yamin, XU Jiangjiang, LI Youwei// Chinese Hospitals. -2017,21(1):72-74

Triage Nurse Ordering, children hospital, outpatient, process

The common problems of the outpatient department and emergency of the children's hospital can be described as long time for waiting, for testing and for pay, and short treatment time. Triage Nurse Ordering service including theoretical and practical case search, organizational preparation, disease and project determination, nurse selection and training and the implementation of the project are described. Through the Triage Nurse Ordering service, the patient average waiting time has been shortened and patient satisfaction rate has been promoted. The rapid promotion of the public acceptance rate, the positive reports of the mainstream media and the gain of the excellent project ranking have proved that this project is worth popularizing and using for reference. Subsequent work, the researcher’s will of preliminary data analysis, in order to process more standardized, and will do continuous innovation in the management to constantly optimize the children's hospital outpatient and emergency treatment process.

2016-06-06](責(zé)任編輯 張曉輝)

上海市衛(wèi)生計(jì)生委面上項(xiàng)目（201440433）

①上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，200062 上海市普陀區(qū)瀘定路355號(hào)

陸群峰：上海市兒童醫(yī)院護(hù)理部主任，副主任護(hù)師

E-mail：luluroom2004@163.com