Schmidt's綜合征伴腎上腺危象1例報(bào)告

郭文輝,劉 煜,沈 鴻,程 妍,楊茂光,蔡寒青

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130041)

Schmidt's綜合征伴腎上腺危象1例報(bào)告

郭文輝,劉 煜,沈 鴻,程 妍,楊茂光,蔡寒青*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130041)

Schmidt's綜合征是自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征(autoimmune polyglandular syndrome，APS)的一種亞型，常因不易識(shí)別而延誤診治，近日我科收治1例Schmidt's綜合征伴腎上腺危象的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，47歲，于2005年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，日飲水量約3 000 ml，尿量及小便次數(shù)增加，多食易饑，體重明顯減輕，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)空腹血糖約12.0 mmol/L，診斷為糖尿病，應(yīng)用諾和靈30R(早14U 晚12U)，空腹血糖控制在約5.0 mmol/L。2008年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚黏膜變黑，飲食減少，體重明顯減輕，乏力，頻繁發(fā)生夜間低血糖，測(cè)血糖最低約2.8 mmol/L，自行調(diào)整胰島素劑量。2014年6月先后就診于外院及我院，經(jīng)檢查24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇：3.9 μg/24 h尿(3.5-45.0)；血清皮質(zhì)醇(8:00Am)：24.88 ng/ml(66-268)，ACTH：>1 250 pg/ml(0.1-46)。腎上腺CT平掃+增強(qiáng)：雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常。甲功三項(xiàng)：FT3：4.4 pmol/L(3.5-6.5)，F(xiàn)T4：10.97 pmol/L(11.5-22.7)，TSH：28.914 mIU/L(0.55-4.78)。確診為“腎上腺皮質(zhì)功能減退”、“甲狀腺功能減退”，調(diào)整胰島素劑量為早18U 晚16U，并給予醋酸可的松早25 μg，晚6.25 μg口服及優(yōu)甲樂(lè)(50 μg/日)治療后癥狀緩解。2015年3月以來(lái)患者自行停用醋酸可的松，2015年5月自行停用優(yōu)甲樂(lè)，遂自2015年6月以來(lái)再次出現(xiàn)乏力、食欲不振。2015年8月于“感冒”后癥狀加重，伴惡心，嘔吐，意識(shí)模糊1天急診入院。既往慢性淺表性胃炎、膽囊炎病史2年。14歲初潮，平素月經(jīng)不規(guī)律，32歲絕經(jīng)，孕1產(chǎn)1，一子健康。2個(gè)舅舅患糖尿病，父親患糖耐量異常。入院時(shí)查體：體溫：36.1℃，脈搏：45次/分，呼吸；18次/分，血壓：80/55 mmHg。平車推入病房，被動(dòng)臥位，一般狀態(tài)欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，查體不能合作。顏面、唇舌及口腔黏膜、雙手足、肘部、腋下、腰腹部、腹股溝等多處皮膚黏膜色素沉著，全身皮膚無(wú)白斑及色素脫失，四肢肢端皮膚溫度低，頭發(fā)及陰毛、腋毛稀疏。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。甲狀腺I(mǎi)度腫大，質(zhì)韌，未觸及結(jié)節(jié)。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率45次/分，律齊，心音低，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝、脾肋下無(wú)觸及，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌張力降低，雙側(cè)病理反射未引出。急檢血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)5.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.4%，淋巴細(xì)胞百分比4.4%，單核細(xì)胞百分比3.1%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.59×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板198×109/L。肝功、心肌酶各項(xiàng)均正常，BNP：10.0 pg/ml。尿常規(guī)：尿糖3+，蛋白陰性，尿沉渣正常，尿白蛋白/肌酐：29 mg/gCre。腎功、離子：BUN：12.85 mmol/L，UA：491 μmol/L，Cre：131.0 μmol/L，CO2CP：21.6 mmol/L；K+：4.76 mmol/L(3.5-5.3)，Na+：117.5 mmol/L(137-147)，Cl-：89.3 mmol/L(99-110)，Ca2+：2.22 mmol/L(2.05-2.85)，Mg2+：0.60 mmol/L(0.7-1.5)。隨機(jī)指尖血糖26.4 mmol/L。診斷為“腎上腺皮質(zhì)危象”，積極給予補(bǔ)液擴(kuò)容、改善循環(huán)、靜脈補(bǔ)充氫化可的松100 mg，每8 h 1次靜點(diǎn)、并給予多巴胺等血管活性藥物升壓和對(duì)癥治療，血壓、心率升高，意識(shí)恢復(fù)清醒，病情好轉(zhuǎn)。之后行多內(nèi)分泌腺功能評(píng)估及相關(guān)自身抗體檢測(cè)：激素六項(xiàng)：E2：19.28pmol/L，P：0.10mmol/L，LH：43.40 IU/L，F(xiàn)SH：63.60 IU/L，PRL：38.52 ng/ml，T：28.60 ng/dl。HbA1c：8.5%；C肽釋放試驗(yàn)：空腹C-P：0.42 ng/ml(0.5-3.8)，1 h C-P：1.37 ng/ml(5.38-6.67)，2 h C-P：2.40 ng/ml(4.10-5.56)。GAD65Ab：1.00 u/ml(0-1.5)，IA-2A：0.61U/ml(0-0.75)，IAA：1.9%(0-5%)；21-羥化酶抗體(21-hydroxylase autoantibodies，21-OHAbs)陰性；組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體(tissue transglutaminase antibody,tTG-Ab)陽(yáng)性。甲功三項(xiàng)：FT3：4.40 pmol/L(3.5-6.5)，F(xiàn)T4：10.97pmol/L(11.5-22.7)，TSH 28.914 mIu/L(0.55-4.78)；TRAb：1.56 U/L(0-5)，TPOAb>1300.0 IU/ml(0-60)。甲狀腺彩超：甲狀腺左葉1.6 cm，右葉1.5 cm，峽部0.4 cm，兩葉內(nèi)部回聲不均，見(jiàn)不規(guī)則索條狀強(qiáng)回聲，內(nèi)部血流無(wú)明顯增加。骨密度示：股骨頸T值：-1.4，第1-4腰椎T值：1-4 -1.7，髖部T值：-1.8，提示骨量低下。最終確診“自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合癥Ⅱ型(Schmidt綜合征)、腎上腺皮質(zhì)危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺機(jī)能減退、卵巢早衰、糖尿病”。住院期間給予胰島素降糖，糖皮質(zhì)激素替代，甲狀腺激素替代，糾正離子紊亂，改善循環(huán)和對(duì)癥治療后，血糖逐漸平穩(wěn)，腎上腺皮質(zhì)危象糾正，以醋酸可的松(早25 mg 晚12.5 mg 口服)、左旋甲狀腺素片(25 μg 空腹口服)、門(mén)冬胰島素(早4U中4U 晚6U 三餐前皮下注射)聯(lián)合甘精胰島素(14U 晚餐前皮下注射)為治療方案出院，定期門(mén)診復(fù)診。

2 討論

1926年Schmidt首次報(bào)告2例Addison’s病伴慢性淋巴細(xì)胞學(xué)甲狀腺炎的病例，目前也稱為自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征2型(autoimmune polyglandular syndrome type 2,APS type 2)，即Addison’s病伴自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease,AITD)，和/或1型糖尿病(type 1 diabetes,T1DM)[1]。該癥好發(fā)年齡30-40歲，女性較男性更為高發(fā)(女∶男：1∶2.7-3.7)[2]，可逐漸出現(xiàn)多個(gè)內(nèi)分泌腺體功能減退，據(jù)報(bào)道約50%的患者首先出現(xiàn)Addison’s病[3]，可同時(shí)或之后出現(xiàn)橋本甲狀腺炎和/或1型糖尿病，也可伴發(fā)其他自身免疫性疾病，包括白癜風(fēng)、性腺功能減退、自身免疫性肝炎、脫發(fā)、惡性貧血等。部分患者血中可檢測(cè)到腎上腺皮質(zhì)抗體或21-羥化酶抗體，治療上主要給予相應(yīng)激素替代治療。

本例患者為中年女性，在病程中依次出現(xiàn)糖尿病、卵巢早衰、Addison病、橋本甲狀腺炎致甲減，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TPOAb及tTG-Ab陽(yáng)性等，故可明確APSⅡ型(Schmidt綜合征)診斷；其中因糖尿病病史較長(zhǎng)，目前胰島相關(guān)抗體均為陰性，內(nèi)生胰島分泌能力減退但尚未完全衰竭，故暫不易明確分型，仍需進(jìn)一步治療觀察。因患者無(wú)甲狀旁腺功能減退和皮膚黏膜念珠菌病，故不屬于APSⅠ型[2]。tTG-Ab是乳糜瀉的標(biāo)志性抗體，Better等[4]發(fā)現(xiàn)，APSⅡ型患者中約有6.7%伴發(fā)乳糜瀉(Celic disease)，在單純Addison病或APSⅡ型患者中聯(lián)合檢測(cè)tTG-Ab有助于該病的篩查診斷，并建議對(duì)臨床尚未發(fā)病而tTG-Ab抗體滴度高的患者應(yīng)定期隨訪觀察，以早期診斷并干預(yù)。

腎上腺危象(adrenal crises)是內(nèi)分泌科急癥，常在不適當(dāng)或停用糖皮質(zhì)激素、感染、手術(shù)、外傷、妊娠等應(yīng)激情況下發(fā)生，處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)2010-2013年德國(guó)900萬(wàn)人的醫(yī)保數(shù)據(jù)分析[5]，原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的患病率分別為126/100萬(wàn)人和222/100萬(wàn)人，其中腎上腺危象的發(fā)生率為4.8/100患者年，且原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者中腎上腺危象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較繼發(fā)性病因的患者更高(7.6/100患者年 vs 3.2/100患者年;P<0.0001)。尤其應(yīng)該注意的是，APS患者中腎上腺危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為10.9/100患者年，而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退伴1型糖尿病者中腎上腺危象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(12.5/100患者年)。因此，提示臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注APSⅡ患者的治療和隨訪，如出現(xiàn)感染、手術(shù)等應(yīng)激情況應(yīng)及時(shí)調(diào)整糖皮質(zhì)激素種類及劑量，預(yù)防和減少腎上腺危象的發(fā)生。

本癥在治療上應(yīng)同時(shí)給予相應(yīng)激素替代治療以防危象發(fā)生。合并甲減者，如僅用甲狀腺素，可誘發(fā)腎上腺危象，故不能忽視皮質(zhì)醇的補(bǔ)充。此外，補(bǔ)充皮質(zhì)醇和左旋甲狀腺素時(shí)有可能加重糖尿病的病情，故應(yīng)調(diào)整胰島素劑量[6]。該病由于內(nèi)分泌腺體受損先后出現(xiàn)，且病程時(shí)間長(zhǎng)，易造成誤診。故臨床上當(dāng)出現(xiàn)單一內(nèi)分泌腺體受損時(shí)應(yīng)注意是否存在其他腺體受累及排查相關(guān)免疫學(xué)證據(jù)以提高診斷率，改善預(yù)后。

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[6]陳家倫，寧 光，潘長(zhǎng)玉.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M]．上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011，1564-1566.

1007-4287(2017)01-0130-02

郭文輝(1989-)，在讀碩士研究生,蔡寒青(1972-)，女，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：糖尿病及內(nèi)分泌疾病的診治。

2015-12-12)

*通訊作者