距骨特發(fā)性骨壞死1例

王吉順，李 強(qiáng)，孫寶平，呂佳音

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

距骨特發(fā)性骨壞死1例

王吉順，李 強(qiáng)，孫寶平，呂佳音*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

骨壞死(osteonecrosis，ON)是指由于外傷、藥物等各種因素使骨循環(huán)中斷或受阻、成骨細(xì)胞和部分骨髓組織死亡以及機(jī)體不斷自我修復(fù)的一系列復(fù)雜的病理過程，又稱為缺血性骨壞死(AVN)。缺血性骨壞死可發(fā)生于身體的多處關(guān)節(jié)，以股骨頭壞死發(fā)生率最高，其他部位骨壞死發(fā)生率由高及低依次為股骨髁、肱骨頭、脛骨髁、腕部舟狀骨等，踝部距骨發(fā)生率極低。骨壞死分為特發(fā)性骨壞死和繼發(fā)性骨壞死，繼發(fā)性骨壞死多與外傷、服用類固醇藥物、長期飲酒史及系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)[1]，特發(fā)性骨壞死病因不明確，主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)(37%)、髖關(guān)節(jié)(29%)、肩關(guān)節(jié)(25%)，踝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨壞死國內(nèi)外罕有報(bào)道[2]。臨床表現(xiàn)無特異性，多以踝部疼痛、腫脹就診，主訴行走困難，病程長短不一，數(shù)月到數(shù)年不等。

1 病例摘要

患者女性，50歲，左踝關(guān)節(jié)疼痛6年，進(jìn)行性加重1個(gè)月，行走困難，無外傷史，無服用類固醇激素史，無酗酒史。1個(gè)月前因“踝部疼痛”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行藥物治療(具體不詳)，病情未見好轉(zhuǎn)，癥狀進(jìn)行性加重，為求系統(tǒng)診治，就診于我院。臨床檢查：患者跛行，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)皮膚完整，未見明顯色素沉著，無竇道、潰瘍。觸診：左踝關(guān)節(jié)皮溫正常，腫脹，距骨區(qū)壓痛明顯。左踝屈伸活動(dòng)明顯受限，遠(yuǎn)端足趾血運(yùn)良好，右踝無明顯異常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常。X線檢查：左踝關(guān)節(jié)距骨體不均勻性密度增高，距骨面輕度塌陷，周圍輕度硬化(圖1，圖2)。MRI檢查：矢狀面T1WI距骨頂部關(guān)節(jié)軟骨下見不均勻低信號(hào)，關(guān)節(jié)軟骨尚完整(圖3)，矢狀面 T2WI距骨頂部關(guān)節(jié)軟骨下見高信號(hào)，邊界有低信號(hào)環(huán)(圖4)。本例患者于本院行全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)(圖5，圖6)。手術(shù)所見：左距骨頂部關(guān)節(jié)面塌陷，囊變區(qū)被結(jié)締組織充填，距骨部分骨質(zhì)硬化。病理診斷：距骨缺血性骨壞死。

圖1、2 患者患踝X線平片

圖3 患者患踝MRI矢狀面T1WI 圖4 患者患踝MRI矢狀面T2WI

圖5、6 患者全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線平片

2 討論

首例距骨缺血性壞死由Diaz于1982年報(bào)道，目前已知與骨壞死相關(guān)因素約70多種，隨著臨床研究的不斷進(jìn)展，越來越多的病因被發(fā)現(xiàn)，因此診斷為特發(fā)性骨壞死的比例逐漸減小[3]。特發(fā)性距骨壞死病因與發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但其病理發(fā)生發(fā)展過程與股骨頭缺血性壞死相似[4]，微血栓形成、血管內(nèi)外高壓、脂肪細(xì)胞增生等過程導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起骨細(xì)胞壞死和正常骨結(jié)構(gòu)喪失，繼發(fā)水腫，引起髓內(nèi)壓上升，進(jìn)一步阻斷血流，使缺血情況更為嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)[5]。骨壞死和骨修復(fù)這兩個(gè)過程持續(xù)進(jìn)行，交替發(fā)生，最終發(fā)生關(guān)節(jié)承重區(qū)不同程度的塌陷，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)明確診斷有重大意義，平片檢查病變部位早期無顯著異常，進(jìn)展期可見距骨頂部部分塌陷、骨質(zhì)密度不均。病變部位CT顯示關(guān)節(jié)軟骨下出現(xiàn)透亮區(qū)，呈囊狀，周圍現(xiàn)硬化環(huán)。隨著MRI檢查的普及，在臨床上越來越顯示出獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)，MRI顯示骨壞死早期可在距骨穹隆上方見到壞死灶，壞死灶在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)，同時(shí)周圍可見骨髓水腫，晚期該壞死灶并不消失，且周圍出現(xiàn)骨硬化低信號(hào)環(huán)，一般病變部位大小不超過2 cm，且關(guān)節(jié)軟骨完整[6]。距骨缺血性壞死與退行性骨關(guān)節(jié)病的鑒別主要強(qiáng)調(diào)早期病變的區(qū)別，前者主要是軟骨下面的變化，包括骨壞死等，軟骨基本正常；后者最先出現(xiàn)軟骨的變性壞死，然后出現(xiàn)軟骨下骨質(zhì)的變性壞死和囊變。二者的晚期鑒別較難，MRI是鑒別和診斷距骨特發(fā)性骨壞死最有價(jià)值和無創(chuàng)的檢查手段。本例患者無明確外傷史，無類固醇服用史，無酗酒史，無系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史，結(jié)合體格檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果、病理結(jié)果，該病例屬于特發(fā)性距骨壞死，與特發(fā)性距骨壞死相關(guān)診斷及文獻(xiàn)報(bào)道相符。

目前臨床上認(rèn)為保守治療如避免負(fù)重、藥物治療、高壓氧治療等遠(yuǎn)期治療效果差，多數(shù)臨床醫(yī)師主張手術(shù)治療，多種術(shù)式針對(duì)該種疾病不同發(fā)展階段有不錯(cuò)的臨床療效。當(dāng)患者X光片出現(xiàn)明顯的軟骨下骨塌陷、囊性變或關(guān)節(jié)間隙明顯變窄時(shí)，推薦全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[7]，特別是全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅能顯著減輕疼痛，同時(shí)保留良好的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，而關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然解決了疼痛問題，但給術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)造成損失。對(duì)于早期的距骨壞死，經(jīng)皮鉆孔減壓術(shù)已成功應(yīng)用于臨床且取得了不錯(cuò)的臨床療效[2]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和理念的不斷更新，多種顯微外科治療方法應(yīng)用于早期距骨壞死的治療，取得可喜的臨床療效，這些術(shù)式包括脛骨動(dòng)脈弓分支血管進(jìn)行血管蒂骨移植術(shù)、帶血管蒂骰骨骨瓣移植術(shù)、經(jīng)內(nèi)踝截骨入路內(nèi)踝前動(dòng)脈舟骨瓣移植術(shù)、帶血管蒂楔骨瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合髂骨植骨術(shù)、帶血管蒂跖骨骨膜移植術(shù)、血管束植入術(shù)、吻合血管骨瓣移植術(shù)等[8]，展示了良好的臨床前景，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對(duì)于臨床治療尤為重要。

[1]Léduc S,Clare MP,Laamme GY,et al.Posttraumatic avascular necrosis of the talus[J].Foot Ankle Clin,2008,13(4):753.

[2]Issa K,Naziri Q,Kapadia BH,et al.Clinical characteristics of early-stage osteonecrosis of the ankle and treatment outcomes[J].J Bone Joint Surg Am,2014,96(9):73.

[3]孫 偉，股骨頭壞死的病因、病理和發(fā)病機(jī)制[J].中華全科醫(yī)師雜志，2006,5(2):75.

[4]江 浩，主編.骨與關(guān)節(jié)MRI[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1999.344 -345.

[5]Jones JP.Concepts of etiology and early pathogenesis of osteonecrosis[J].Instr Course Lect,1994,43:499.

[6]王云釗.近20年我國骨壞死研究進(jìn)展[J].放射學(xué)實(shí)踐，2000，15：156.

[7]李亞倫，于明軍，楊茂偉.距骨缺血壞死手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009,13(3):238.

[8]潘振宇，卜祥鵬.距骨壞死的顯微外科治療進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2015,23(5)：385.

1007-4287(2017)01-0126-02

2015-11-20)

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