戳卡孔致粘連帶形成導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻1例報道

劉雪松，季福建,姜 皓，房學(xué)東*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院新民院區(qū) 手術(shù)室，吉林 長春130021)

戳卡孔致粘連帶形成導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻1例報道

劉雪松1，季福建1,姜 皓2*，房學(xué)東1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院新民院區(qū) 手術(shù)室，吉林 長春130021)

1 臨床資料

梁某某，女，61歲。該患于入院前半年無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴呃逆，無惡心、嘔吐，無排氣，排便停止。病程中反復(fù)發(fā)作，起初約每月1次，發(fā)作時肌注鹽酸山莨膽堿10 mg可好轉(zhuǎn)。3個月前曾就診于消化內(nèi)科，行抗幽門螺桿菌治療，病情無好轉(zhuǎn)。入院前3天再次發(fā)作，腹痛、腹脹程度較之前加重，并伴有左下腹包塊，變換體位后癥狀有所緩解，排便后包塊可縮小。既往：1年前因胃潰瘍行腹腔鏡胃大部切除術(shù)(畢Ⅰ式，5孔法)，術(shù)后病理回報：黏膜急慢性炎癥伴壞死，局部腺體腺瘤樣增生伴輕度不典型增生及腸上皮化生，術(shù)后恢復(fù)良好。入院時查體：腹部略膨隆，上腹部正中可見陳舊性手術(shù)瘢痕，長約7 cm，臍周壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，左側(cè)腹部可觸及大小約4 cm×4 cm包塊，質(zhì)地軟，活動度良好，無壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音活躍，約6-7次/分鐘。術(shù)前實驗室檢查未見異常。上消化道造影：腸管輕度擴(kuò)張，并見多個液平面，考慮不完全性腸梗阻。立位腹平片(圖1)：腹部見少量腸管積氣，右下腹液氣平面。術(shù)前診斷：胃大部切除術(shù)后，慢性不完全性粘連性腸梗阻。術(shù)前分析：患者雖為不完全性腸梗阻，但反復(fù)發(fā)作，且左下腹可見包塊，考慮為粘連帶形成所致，手術(shù)適應(yīng)癥明確。行術(shù)前準(zhǔn)備，擬行腹腔鏡探查。術(shù)中選臍上緣約3 cm處，開放性置入12 mm戳卡，置入腹腔鏡探查，見原切口下方腹膜與橫結(jié)腸粘連，左腹壁至小腸系膜表面可見一長約10 cm，直徑約7 mm的粘連帶(圖2)，腹壁端(圖3)為既往行腹腔鏡胃大部切除術(shù)左腋中線處戳卡孔，另一端連接于小腸系膜表面(圖4)，并將距回盲部100 cm處回腸卡壓變形(圖5)，左下腹可見腸管堆積為近端小腸，腸壁水腫、增厚。術(shù)中診斷：慢性不完全性粘連性腸梗阻。遂決定行腹腔鏡下粘連松解術(shù)。首先將粘連帶左側(cè)腸管用無損傷抓鉗導(dǎo)入右上腹，進(jìn)一步明確粘連帶位置，腹壁端用超聲刀離斷，腸系膜端距離腸管較近，用愛惜龍將粘連帶距腸系膜0.5 cm處切斷，未見出血及腸管損傷。解除氣腹，腹腔鏡明視下將戳卡逐個拔除，退出腹腔鏡，逐層縫合。術(shù)后予以對癥治療。術(shù)后1天患者下床活動，術(shù)后2天排氣，術(shù)后3天進(jìn)食，術(shù)后5天恢復(fù)良好并出院。術(shù)后病理(圖6)回報：送檢為纖維結(jié)締組織增生，伴玻璃樣變性。隨訪至今，未出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀。

2 討論

粘連性腸梗阻是臨床上常見的腸梗阻，主要是由于術(shù)后局部缺血、異物刺激、機(jī)械和化學(xué)刺激、細(xì)菌感染等導(dǎo)致腹膜損傷，進(jìn)而導(dǎo)致大量纖維蛋白滲出而發(fā)生粘連[1]。分為腸粘連及腹腔內(nèi)粘連帶所致兩類，發(fā)生率占各類腸梗阻的20%-40%。腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)繼發(fā)粘連性腸梗阻少見[2]，粘連部位多發(fā)生于術(shù)中分離或有損傷處，粘連帶主要由大量纖維蛋白構(gòu)成。

結(jié)合該患者病情，考慮粘連帶形成原因可能有：①氣腹未完全解除即拔除戳卡，小腸隨氣體流動移動至戳卡孔處；②即便氣腹完全解除，拔除戳卡時有可能將小腸拖至戳卡孔處；③戳卡孔處腹膜破損，因患者肥胖等原因未縫合腹膜或未完全外翻縫合腹膜，易導(dǎo)致腸管粘連；④戳卡孔出血、腹腔積血未充分吸盡等情況，增加腹腔內(nèi)血紅蛋白含量，長時間纖維蛋白聚集可形成粘連帶；⑤肥胖者腹壁較厚，加之未縫合腹膜，可形成內(nèi)疝，導(dǎo)致腸管嵌頓，久之可形成粘連帶或粘連性腸梗阻；⑥術(shù)中麻醉導(dǎo)致肌松不足，腹膜緊張，易出現(xiàn)戳卡孔并發(fā)癥；⑦拔除引流管后將小腸或大網(wǎng)膜牽拉致引流管孔處。

圖1 立位腹平片：右下腹可見液氣平面 圖2 粘連帶 圖3 粘連帶在腹壁戳卡孔附著處

圖4 粘連帶與腸系膜根部附著處 圖5 粘連帶壓迫腸管處 圖6 病理提示粘連帶成分為纖維結(jié)締組織

為了避免以上情況發(fā)生，可嘗試以下應(yīng)對措施：①腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)在腹腔鏡明視下，先行解除氣腹，再逐個拔出除觀察口外的戳卡，最后拔出觀察口戳卡，退出腹腔鏡；②戳卡孔處腹膜破損應(yīng)盡量縫合，并盡量行腹膜外翻縫合，避免粘連及內(nèi)疝嵌頓；③如有殘余氣體，可放置卵圓鉗做內(nèi)支撐以排出殘余氣體；④術(shù)后應(yīng)鼓勵患者早期下床活動；⑤引流管分次拔除，拔除后可囑咐患者大幅度腹式呼吸。

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟并廣泛應(yīng)用于臨床[3,4]，腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥隨之逐漸增加，我們報道的這例因戳卡孔致粘連帶形成導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻較為典型，希望能夠引起同道們的重視，避免類似并發(fā)癥的發(fā)生。

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[2]KangKC,ChoGS,HanSU,et al.Comparisonof BillrothI and Billroth reconstruction safterlaparoscopy-assisteddistal gastrectomy:aretrospectiveanalysisof largescalemulticenter resultsfrom Korea[J].SurgEndosc,2011,25(6):1953-1961.

[3]劉選文,劉 卓,陳學(xué)博,等.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃D2根治術(shù)的臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志2014,22:6488.

[4]朱甲明,房學(xué)東,劉選文，等.微創(chuàng)外科在胃癌診斷及治療中的進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17:647.

1007-4287(2017)01-0095-02

吉林省財政廳直衛(wèi)生專項項目(項目編號：Sczsy201503)；吉林省發(fā)展和改革委員會項目(項目編號：3J1122923429)；吉林省發(fā)展和改革委員會項目(項目編號：2010018-5);吉林省衛(wèi)生計生委課題(項目編號：2015ZC003)

2016-04-20)

*通訊作者