老年術(shù)后譫妄2例報道及分析

劉艷艷，王耀振，南善姬，林 富，吳 杰，范 佳

(吉林大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130041)

老年術(shù)后譫妄2例報道及分析

劉艷艷，王耀振，南善姬，林 富，吳 杰，范 佳*

(吉林大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130041)

譫妄狀態(tài)是對客觀環(huán)境的認識能力及反應能力下降。出現(xiàn)注意力渙散、定向障礙及一系列精神癥狀，多數(shù)伴有睡眠-覺醒周期紊亂，其中注意力障礙為其核心癥狀。近年來，隨著社會的發(fā)展，人口老齡化的越發(fā)顯著，老年患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)也倍受關(guān)注?，F(xiàn)將我科收治的2例老年術(shù)后譫妄的病例進行報道，同時就老年術(shù)后譫妄的診斷、影響因素、治療及預防進行綜述。

1 臨床資料

病例1 患者，男，86歲，因出現(xiàn)幻覺4天,行為異常8小時于2015年7月29日入院。該患入院4天前行“雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)”后出現(xiàn)幻覺，其麻醉方式為全身麻醉(麻醉誘導：芬太尼、氟馬西尼靜滴，麻醉維持：瑞芬太尼、舒芬太尼，術(shù)畢給予右美托咪定、曲馬多、納美芬，鎮(zhèn)靜、止痛、促醒)。入院8小時前患者突然不言語，也不能理解他人言語，不能識別熟悉的人，同時伴有行為異常，胡亂摸索，尿失禁。上述癥狀呈波動性。既往：吸煙史70年，20支/日。查體：血壓150/90 mmHg,意識模糊，腦神經(jīng)檢查正常，四肢有自主活動，感覺檢查不能配合，雙側(cè)腱反射對稱存在，左側(cè)Babinski征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。頭CT(2015年7月25日)：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠及半卵圓中心可見多發(fā)斑點狀低密度影，腦溝、腦回及腦室系統(tǒng)未見萎縮，中線結(jié)構(gòu)居中。心電圖：竇性心律，不正常心電圖，多發(fā)室性期前收縮，低電壓。免疫常規(guī)、空腹血糖、心肌損傷標志物正常。尿常規(guī)： 微白蛋白 >0.15 g/L，尿膽原 1+，尿酮體1+，潛血±?？偟鞍?62.1 g/L(65-85 g/L)，白蛋白 33.0 g/L(40-55 g/L)。血脂：低密度脂蛋白膽固醇 2.30 mmol/L(2.7-3.4 mmol/L)。心肌酶：乳酸脫氫酶 298 U/L(109-245 U/L)。甲功五項：三碘甲腺原氨酸0.78 nmol/L(0.92-2.79 nmol/L)，游離T3 2.61 pmol/L(3.5-6.5 pmol/L)。B型鈉尿肽502.0 pg/ml(0-100 pg/ml)。血常規(guī)：中性粒細胞百分比 76.7%(40.0-75.0%)，紅細胞計數(shù) 3.79×1012/L(4.30-5.80×1012/L)，血紅蛋白含量 124 g/l(130-175 g/l)。C反應蛋白 32.67 mg/L(<5.00 mg/L)。貧血5項：鐵蛋白 360.40 ng/ml(11.0-306.8 ng/ml)，維生素B12 1 049.0 pg/ml(180-914 pg/ml)。臨床診斷為：精神障礙，腔隙性腦梗塞，高同型半胱氨酸血癥，貧血，心律失常-多發(fā)室性期前收縮，心功能1級。給予對癥治療。入院第3天，患者出現(xiàn)胡言亂語減少，夜間不能入睡。加用佐匹克隆。入院第4天，患者睡眠改善，可部分理解他人言語，亂摸索動作基本消失。入院第5天，患者睡眠良好，可理解他人言語，與家屬正常交流，無胡言亂語，無摸索。入院第6天，患者無精神行為異常，睡眠正常。查體：血壓125/73 mmHg，心率76次/min，節(jié)律不規(guī)整，可聞及早搏。神經(jīng)系統(tǒng)查體除左側(cè)Babinski征陽性，余無陽性體征。出院。

病例2 患者，女，70歲，因精神行為異常4天，加重1天于2014年4月14日入院。該患入院4天前出現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)為躁動，不能理解他人言語，答非所問，詞不達意。上述癥狀呈波動性，逐漸加重。既往：“肺氣腫”病史30年，結(jié)腸癌術(shù)后14天，流質(zhì)飲食，大便黑色。查體：血壓160/90mmHg,神清，不能準確回答問題，腦神經(jīng)檢查正常，四肢肌張力正常，肌力5級，雙側(cè)腱反射對稱存在，病理反射陰性。頭顱MRI(2014年4月14日)：雙側(cè)放射冠可見多發(fā)點狀長T1長T2信號。腦電圖所見：僅于后部導聯(lián)見少量散在的中低波幅8-10波/秒α波，波形欠整，調(diào)節(jié)欠佳。各導較多中波幅2-4Hz的慢波及慢活動，以額顳部為著，雙側(cè)有時不同步，各導散在少量低波幅16-24 Hz的β節(jié)律及活動，全程未見明確癲癇放電。因患者欠配合，描記過程中存在大量的眼動及動作偽差。波幅特點：低至中波幅為主，兩次慢波有時不對稱。閃光刺激、睜閉眼、過度換氣欠配合。貧血3項檢查示：維生素B12 >1 500 pg/ml(180-914 pg/ml)，其余各項指標均正常。臨床診斷為精神障礙。入院后患者入睡困難，給予佐匹克隆，口服，睡眠改善。入院第8天，患者一般狀態(tài)良好，無精神癥狀，睡眠正常。查體：血壓140/90 mmHg,神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。出院。

2 討論

術(shù)后譫妄(postoperative delirumin，PD)是指在手術(shù)麻醉后短時間內(nèi)出現(xiàn)的意識、認知、記憶及睡眠-覺醒周期等方面的紊亂，具有可逆性、波動性的急性精神紊亂綜合征。是老年患者術(shù)后重要的并發(fā)癥之一。

老年術(shù)后譫妄的診斷主要需要臨床檢查及病史。經(jīng)典譫妄的診斷標準為美國《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》第四版(DSM-IV)，其要點包括(1)急性起病，病程波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。同時存在(1)、(2)，伴有(3)或(4)即可診斷為譫妄。王新德按發(fā)生時間將術(shù)后譫妄分為兩種，一種是在手術(shù)后當時發(fā)生，可能與麻醉狀態(tài)尚未清醒有關(guān)，另一種是在術(shù)后1-5天內(nèi)發(fā)生。老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄與術(shù)前有無合并疾患、術(shù)后疼痛等諸多因素有關(guān)。我們報道的這兩個病例年齡分別為86歲和70歲，均為老年人，符合譫妄的診斷標準，結(jié)合這兩個病例，我們針對老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的影響因素以及如何進行積極預防和有效治療進行討論。

2.1 老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的影響因素 ①年齡：為老年術(shù)后譫妄的獨立危險因素[1]。隨著年齡的增加，老年人各項生理功能退化，腦組織的退行性改變導致腦內(nèi)的遞質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生障礙，對應激反應加強，是譫妄發(fā)生的主要原因之一。②術(shù)前合并疾病：有流行病學統(tǒng)計結(jié)果顯示腦血管意外病史也是老年患者術(shù)后譫妄的高危因素[2]，我們報道的這兩例均有腦梗塞的病史，其次，術(shù)前合并心肺功能疾病，如病例2中有“肺氣腫”病史30年，經(jīng)麻醉手術(shù)應激或術(shù)中血流動力學的改變均可導致腦組織缺氧，增加術(shù)后譫妄的風險。③麻醉方式及藥物：幾乎所有的術(shù)前用藥、麻醉誘導以及維持用藥均對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久但輕微的影響，而麻醉方式的不同也影響術(shù)后譫妄的發(fā)生。譫妄作為術(shù)后認知功能障礙的一個類別，曾有國外報道顯示術(shù)后7天全麻和區(qū)域麻醉相比死亡率也存在明顯差異。我們報道的這兩個病例麻醉方式均為全麻。病例1中以阿片類藥物為主，阿片類麻醉藥物的劑量及維持時間與術(shù)后譫妄的風險密切相關(guān)。④手術(shù)部位：胸腹部手術(shù)術(shù)后患者均可出現(xiàn)因呼吸功能下降導致的低氧血癥，造成大腦功能的失調(diào)，這兩個病例均為下腹部手術(shù)。⑤術(shù)后疼痛及用藥：嚴重的疼痛可引起患者情緒的改變，如焦慮、抑郁狀態(tài)，也可引起睡眠障礙。外科醫(yī)生經(jīng)常在術(shù)后給予患者止痛泵。病例1中術(shù)后靜脈給予阿片類藥物止痛，研究表明靜脈給予阿片類藥物發(fā)生術(shù)后譫妄的風險高于口服給藥[3]。⑥睡眠障礙：這兩個病例均存在睡眠障礙，睡眠-覺醒周期的改變可與老齡患者術(shù)后譫妄互為因果，形成惡性循環(huán)。⑦其他：患者術(shù)前即合并癡呆、認知功能障礙的情況[4]、抑郁、術(shù)中因失血過多出現(xiàn)低血壓、術(shù)后環(huán)境變化、近期有酒精戒斷的病史等均與老年術(shù)后譫妄存在關(guān)系。

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1007-4287(2017)01-0085-02

2016-02-23)

*通訊作者