丙泊酚靶控輸注復(fù)合地氟烷吸入麻醉用于老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者的效果

李 婕，盧 山，韓 威，高 明

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

丙泊酚靶控輸注復(fù)合地氟烷吸入麻醉用于老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者的效果

李 婕，盧 山，韓 威，高 明*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

目的 觀察丙泊酚靶控輸注(TCI)復(fù)合地氟烷吸入麻醉維持用于老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者的效果。方法 將90例擇期行老年婦科腹腔鏡手術(shù)的患者隨機(jī)分為P組：丙泊酚TCI，PD組：丙泊酚TCI復(fù)合地氟烷吸入和D組：地氟烷吸入，每組30例。麻醉誘導(dǎo)后插管行機(jī)械通氣。麻醉維持：P組丙泊酚血漿靶濃度3-4 μg/ml，PD組在P組的基礎(chǔ)上復(fù)合吸入地氟烷2%-3%，D組吸入地氟烷5%-8%。記錄各組在入室時(shí)(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、二氧化碳?xì)飧菇⒓纯?T3)、氣腹建立后5 min(T4)、氣腹建立后15 min(T5)、氣腹建立后25 min(T6)、氣管拔管即刻(T7)、氣管拔管后5 min(T8)各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、聽(tīng)指令睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒室(PACU)停留時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)例數(shù)和躁動(dòng)例數(shù)。結(jié)果 PD組在T3、T4、T5時(shí)的MAP和在T3時(shí)的HR比P組更低(P<0.05)；PD組在聽(tīng)指令睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間短于P組(P<0.05)；P組和PD組早期(PACU內(nèi))惡心嘔吐發(fā)生率(3.33%)明顯低于D組(26.67%)(P<0.05)，但三組在病房PONV發(fā)生率和躁動(dòng)方面無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 三種麻醉均可安全用于老年婦科腹腔鏡手術(shù)，丙泊酚TCI復(fù)合地氟烷吸入的麻醉維持方法，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后早期恢復(fù)更快且惡心嘔吐發(fā)生率低。

丙泊酚 地氟烷 老年 婦科腹腔鏡手術(shù)

(ChinJLabDiagn,2017,21:0076)

微創(chuàng)在婦科領(lǐng)域已得到廣泛開(kāi)展。但老年患者器官功能衰退，對(duì)藥物清除半衰期延長(zhǎng)且敏感性增加。術(shù)中特殊體位和CO2氣腹壓會(huì)引起機(jī)體劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，PONV又是常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此選擇一種圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定、減少藥物蓄積、提高恢復(fù)質(zhì)量的麻醉方案勢(shì)在必行。本研究將三種麻醉應(yīng)用于老年婦科腹腔鏡手術(shù)，以探究最佳的麻醉維持方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入2015年1月—2016年2月住院行擇期手術(shù)的老年婦科良性疾病患者90例，年齡60-70歲，ASA分級(jí)：Ⅱ-Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為P組：丙泊酚TCI，PD組：丙泊酚TCI復(fù)合地氟烷吸入，D組：地氟烷吸入，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病或臟器功能不全者②有嚴(yán)重精神疾患者③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或病態(tài)肥胖者④拒絕納入研究者。

1.2 麻醉方法

入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)，腦電雙頻指數(shù)(BIS)，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、依托咪酯1.0 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg；快速誘導(dǎo)插管后行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6-8 ml/kg，呼吸頻率10-16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，維持PETCO235-45 mmHg。麻醉維持：P組丙泊酚血漿靶濃度3-4 μg/ml，PD組在P組的基礎(chǔ)上復(fù)合吸入地氟烷2%-3%，D組吸入地氟烷5%-8%。三組術(shù)中均持續(xù)輸注舒芬太尼0.20 μg/(kg﹒h)，按需給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.1 mg/kg，調(diào)節(jié)丙泊酚和地氟烷維持BIS值在 40-60之間，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)畢前40 min舒芬太尼停藥，術(shù)畢縫皮時(shí)停止丙泊酚TCI和地氟烷吸入，開(kāi)大氧流量(6 L/min)，拔管后送PACU繼續(xù)觀察。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①記錄三組患者入室時(shí)(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、二氧化碳?xì)飧菇⒓纯?T3)、氣腹建立后5 min(T4)、氣腹建立后15 min(T5)、氣腹建立后25 min(T6)、氣管拔管即刻(T7)、氣管拔管后5 min(T8)各時(shí)間點(diǎn)的HR和MAP。②記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、聽(tīng)指令睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒室停留時(shí)間。出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)為改良Aldrete評(píng)分≥9分。③記錄術(shù)后24 h發(fā)生PONV和躁動(dòng)的例數(shù)及其它不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料及手術(shù)情況 三組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變 在氣管插管即刻、氣腹即刻以及拔管時(shí)，各組的MAP、HR與基礎(chǔ)值相比均有所增加，PD組在T3、T4、T5時(shí)的MAP和在T3時(shí)的HR比P組更低(P<0.05)，與D組比較無(wú)差異(P>0.05)，但總體上三組均未發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變，見(jiàn)表2。

表1 三組患者的一般資料與手術(shù)情況比較

表2 三組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

*P<0.05 vs丙泊酚組(P組)

2.3 三組患者的早期恢復(fù)情況 P組在聽(tīng)指令睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間上長(zhǎng)于PD組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。 2.4 術(shù)后惡心嘔吐與躁動(dòng) 早期(PACU期間)，D組有8(26.67%)人、P組和PD組各有1(3.33%)人發(fā)生惡心嘔吐，D組的PONV發(fā)生率高(P<0.05)，但三組在病房的PONV和躁動(dòng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 三組患者早期恢復(fù)情況比較M(P25，P75)

*P<0.05 vs丙泊酚組(P組)

表4 三組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐與躁動(dòng)情況比較

*P<0.05 vs丙泊酚組(P組)，▲P<0.05 vs地氟烷組(D組)

3 討論

老年婦科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中不僅要維持循環(huán)穩(wěn)定，減少術(shù)中出血，還要保證術(shù)后蘇醒迅速，提高患者滿意度。丙泊酚誘導(dǎo)迅速、可控強(qiáng)、PONV發(fā)生率低。而老年患者藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)發(fā)生改變，藥物在體內(nèi)重新再分布、清除半衰期延長(zhǎng)、藥物蓄積毒性增加[1]。地氟烷的血/氣分配系數(shù)(0.42)最低，麻醉蘇醒迅速、安全、具有可預(yù)測(cè)性[2]。本研究證實(shí)，丙泊酚TCI復(fù)合吸入地氟烷麻醉，優(yōu)缺點(diǎn)互為補(bǔ)充，是一種理想的麻醉維持方法。

地氟烷的低血/氣分配系數(shù)和低血液組織溶解度，可快速調(diào)節(jié)麻醉深度，減少應(yīng)激引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[2]。這可解釋本研究中PD組和D組的MAP和HR比P組要低(P<0.05)。另外,有研究提倡使用地氟烷對(duì)肝腎功能減低的老年患者進(jìn)行術(shù)中麻醉維持[1]，而一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出了地氟烷在拔管時(shí)間和聽(tīng)指令睜眼時(shí)間上短于丙泊酚麻醉的結(jié)論[3]。這與本研究的結(jié)果相似，P組的睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間晚于D組和PD組(P<0.05)。

婦科腹腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生率高達(dá)59%，影響術(shù)后惡心嘔吐的因素有很多，如年齡、手術(shù)類型、麻醉藥的選擇等。有研究表明，丙泊酚全憑靜脈麻醉PONV發(fā)生率和需要止吐治療的人數(shù)要比地氟烷麻醉少很多[4]。另外一篇研究也證實(shí)了與地氟烷麻醉相比，丙泊酚TCI在術(shù)后早期(0-6 h)顯著地減少了惡心嘔吐的發(fā)生[5]。丙泊酚具有抗嘔吐作用，但確切機(jī)制尚不清楚，有報(bào)道稱是通過(guò)阻滯5-羥色胺能系統(tǒng)的5-羥色胺3受體(5-HT3)發(fā)揮作用[6]。在本研究中，P組和PD組早期(PACU內(nèi))惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于D組(P<0.05)，因此丙泊酚TCI復(fù)合地氟烷吸入同樣可以降低PONV的發(fā)生。

綜上所述，三種麻醉均可安全用于老年婦科腹腔鏡手術(shù)，而丙泊酚TCI復(fù)合地氟烷吸入的麻醉維持方法，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后早期恢復(fù)更快且惡心嘔吐發(fā)生率低。

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Effects of propofol target-controlled infusion and inhalation desflurane during gynecological laparoscopic operation in the elderly

LIJie,LUShan,HANWei,etal.

(China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

ObjectiveTo observe the effects of anesthesia maintenance combined propofol target-controlled infusion (TCI) with inhalation desflurane during gynecological laparoscopic operation in the elderly.Methods 90 patients scheduled for gynecological laparoscopic surgery were randomly allocated into three groups of 30 each.In the propofol maintenance group (Group P),the target plasma propofol concentration was set at 3-4 μg/ml.In the propofol combined with desflurane maintenance group(Group PD),patients received desflurane at end-tidal concentration of 2%-3% on the basis of Group P.In the desflurane maintenance group(Group D),the end-tidal concentration of desflurane was set at 5%-8%.Following indexes were recorded:haemodynamics at each time point of pre-intubation(T0),spontaneous intubation(T1),5 min intubation(T2),spontaneous CO2insufflation(T3),5-25 min post-CO2insufflation(T4-T6),removing endotracheal tube(T7),5 min post-extubation(T8);the time of returning to spontaneous ventilation,eye opening,tracheal extubation,staying in PACU;peri-operative bleeding,operation time,postoperative nausea and vomiting(PONV),emergence agitation(EA).Results The MAP at T3，T4，T5and the HR at T3in Group PD were lower than those in Group P(P<0.05).The time of eye opening and tracheal extubation in Group PD was also less than Group P(P<0.05).The early incidence of PONV in Group D(26.67%) was significant higher than those in Group PD and Group P(3.33%)(P<0.05).While there were no differences about the incidences of PONV in ward and emergence agitation among three groups(P>0.05).Conclusion It can be safely in gynecological laparoscopic operation in the elderly with three anesthetic methods,and the anesthesia maintenance of combining propofol TCI with inhalation desflurane was beneficial for stable haemodynamics,early postoperative recovery and the low incidence of PONV.

Propofol;Desflurane;The elderly;Gynecological laparoscopic surgery

1007-4287(2017)01-0076-03

基本項(xiàng)目：吉林省科技廳科技發(fā)展自然科學(xué)基金(20160101120JC)

R614.2

A

2016-04-21)

*通訊作者