超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

劉 煒，李紅彬，張海靜

(1.北京市燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院 麻醉科，北京102401；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室，北京100038)

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

劉 煒1，李紅彬1，張海靜2*

(1.北京市燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院 麻醉科，北京102401；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室，北京100038)

目的 探討超聲引導(dǎo)腹橫肌平面(TAP)阻滯對(duì)腹腔鏡胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 擇期全麻下行腹腔鏡胃癌手術(shù)的患者40例，隨機(jī)均分為2組：腹橫肌平面阻滯組(T組)和對(duì)照組(C組)。T組術(shù)畢行超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAP阻滯，注射0.2%羅哌卡因20 ml，C組不阻滯；兩組均行PCIA，術(shù)后2、6、12、24和48 h時(shí)行疼痛VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及BCS舒適度評(píng)分。記錄術(shù)后48h內(nèi)PCIA的按壓次數(shù)及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 結(jié)果 與C組比較，T組術(shù)后2、6和12 h的VAS評(píng)分均明顯降低，BCS舒適度評(píng)分明顯升高(P<0.05)；術(shù)后48 h內(nèi)T組PCIA按壓次數(shù)少于C組(P<0.05)。結(jié)論 TAP阻滯聯(lián)合PCIA用于腹腔鏡胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的。

超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛

(ChinJLabDiagn,2017,21:0047)

腹腔鏡手術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，但患者術(shù)后仍存在疼痛，影響其恢復(fù)。本研究對(duì)TAP阻滯聯(lián)合靜脈自鎮(zhèn)痛(PCIA)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察，并與單純使用PCIA進(jìn)行比較，旨在為腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，并簽署知情同意書。選擇2012年10月至2015年10月在我院擇期全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者40例，ASA Ⅱ-Ⅲ級(jí)，年齡45-70歲。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將其分為兩組，一組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)和心肺系統(tǒng)疾患，術(shù)前肝、腎、凝血功能異常，過(guò)敏史、既往有腹部手術(shù)史、酗酒、吸毒、濫用藥物、長(zhǎng)期服止痛藥物者。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開放靜脈，采用飛利浦多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽。全麻誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg快速插管。機(jī)控參數(shù)：潮氣量8-10 ml/kg，呼吸頻率10-20 bpm，吸呼比1：2，新鮮氣體流量2 L/min(空氣/氧氣比1∶1)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓，使其維持在正常范圍內(nèi)。應(yīng)用瑞芬太尼和七氟烷，間斷給予羅庫(kù)溴銨維持麻醉，術(shù)畢拔管入麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit PACU)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束前10-15 min接電子鎮(zhèn)(型號(hào)：Graseby9300)行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patients-controlled intravenous analgesia，PCIA)，靜脈滴注1次昂丹司瓊4 mg和舒芬太尼0.1 μg/kg，患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定：背景劑量2 ml /h，按壓劑量2 ml /次，負(fù)荷量2 ml，鎖定時(shí)間15 min，藥液量100 ml。舒芬太尼100 μg(宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054147)。

TAP阻滯方法:術(shù)畢選擇腋中線放置探頭，距離探頭1-2cm在超聲束面內(nèi)進(jìn)針。左手持無(wú)菌線性超聲掃描探頭放置于側(cè)腹壁腋中線的位置上，腹壁3層肌肉及腹橫肌平面清楚成像后，在腹壁前內(nèi)側(cè)朝向后側(cè)進(jìn)針直至腹橫肌平面。在TAP給予試驗(yàn)劑量，回抽無(wú)血無(wú)氣后，注入0.2%羅哌卡因20 ml，超聲圖像上顯示藥液擴(kuò)散、滲透后，采用同一方法行對(duì)側(cè)TAP阻滯。所有的神經(jīng)阻滯操作及超聲影像分析均由同一資深的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后2、6、12、24和48h疼痛強(qiáng)度(VAS)評(píng)分：VAS<3 分為鎮(zhèn)痛良好，3-4 分為基本滿意，≥5 分為鎮(zhèn)痛差，≥7 分為鎮(zhèn)痛無(wú)效。②術(shù)后2、6、12、24和48h鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分：1分為煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)可被喚醒；5分為可被喚醒但反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。1分鎮(zhèn)靜不良，2-4分鎮(zhèn)靜滿意，5-6分鎮(zhèn)靜過(guò)度)③術(shù)后2、6、12、24和48h舒適度評(píng)分BCS(0級(jí)：持續(xù)疼痛；1級(jí)：安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)加重；2級(jí)：平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3級(jí)：深呼吸也無(wú)痛；4級(jí)：咳嗽也無(wú)痛)④術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。⑤術(shù)后48 h出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (表1) 。

與C組比較，T組術(shù)后2、6和12的VAS評(píng)分均明顯降低，BCS舒適度評(píng)分明顯升高(P<0.05)，兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分組間組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。術(shù)后48 h內(nèi)T組PCIA按壓次數(shù)少于C組(表3)。

兩組均未見惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組VAS、BCS、Ramsay評(píng)分比較

注：與C組比較，aP<0.05

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較

注：與C組比較，aP<0.05

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，它具有微創(chuàng)、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛輕、患者胃腸功能恢復(fù)快等特點(diǎn)。但由于二氧化碳吸收，氣腹壓力對(duì)循環(huán)及呼吸功能的影響、腹腔內(nèi)環(huán)境的變化等因素，導(dǎo)致了術(shù)后腹壁切口痛及腹腔內(nèi)腹膜刺激疼痛，其應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)患者機(jī)體的自主神經(jīng)和免疫系統(tǒng)功能造成較大影響，因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要[1]。

PCIA給藥模式，患者可在較小背景劑量藥物下按需給藥，有操作簡(jiǎn)便、起效迅速、效果可靠等特點(diǎn)[2]。舒芬太尼是一種新合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，藥效比芬太尼強(qiáng)7-10倍，持續(xù)時(shí)間是其2倍，在阿片類家族中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)[3]，被廣泛的用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而大劑量阿片類藥物鎮(zhèn)痛可致呼吸抑制，皮膚瘙癢，尿儲(chǔ)留，鎮(zhèn)靜過(guò)度、惡心嘔吐等副作用，所以為追求鎮(zhèn)痛效果而單純?cè)黾邮娣姨釀┝?，則副反應(yīng)較大[4]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，低濃度局麻藥時(shí)用于鎮(zhèn)痛時(shí)，具有鎮(zhèn)痛時(shí)效長(zhǎng)、藥物毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)。酰胺類局麻藥通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)痛覺神經(jīng)纖維的電沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。在臨床實(shí)踐中已被證實(shí)其安全性和有效性[5]?；赥6 -L1神經(jīng)根支配前腹壁，分支進(jìn)入前腹壁之前穿過(guò)腹橫肌平面[6]。本研究采用TAP阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛，阻滯可以阻斷切口疼痛，同時(shí)PCIA 可以抑制內(nèi)臟痛，兩者聯(lián)合提高鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯使用的濃度是0.2%-0.5%或1.5 mg/kg，最大劑量不要超過(guò)210 mg[7]。故本研究采用的是0.2%低濃度的羅哌卡因，進(jìn)一步減少局麻藥中毒等風(fēng)險(xiǎn)，這與其他報(bào)道相符。

結(jié)果顯示與C組比較，T組術(shù)后2、6和12的VAS評(píng)分均明顯降低，BCS舒適度評(píng)分明顯升高(P<0.05)，而術(shù)后48 h內(nèi)T組PCIA按壓次數(shù)少于C組。說(shuō)明TAP阻滯用于腹腔鏡胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，在使用傳統(tǒng)PCIA基礎(chǔ)上有很好的輔助增益作用。其原因可能是： TAP阻滯使用了羅哌卡因，它阻斷了傷害性刺激的傳導(dǎo)，避免了神經(jīng)敏化的形成，有效的預(yù)防痛覺過(guò)敏及感覺異常的形成[8]。而且羅哌卡因半衰期長(zhǎng)，可以有效降低其它鎮(zhèn)痛藥物的需求。在Abdallah[9]的研究中表明，患者術(shù)后使用了TAP阻滯，如果術(shù)后6-12 h組鎮(zhèn)痛完善，則患者阿片類藥物的消耗量會(huì)大大降低了，但在其后的后其的24 h，鎮(zhèn)痛效果逐漸會(huì)完全消退。兩組未見惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生，可能與術(shù)畢常規(guī)使用了止嘔藥物相關(guān)；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分組間組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且均沒有呼吸抑制發(fā)生，說(shuō)明鎮(zhèn)痛方式是合理安全的。

綜上所述，TAP阻滯有可能成為行前腹壁手術(shù)患者的一種簡(jiǎn)便有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，如果其聯(lián)合PCIA用于腹腔鏡手術(shù)上，就會(huì)在減少了舒芬太尼用量的同時(shí)，也增加了鎮(zhèn)痛效果，可作為聯(lián)合鎮(zhèn)痛的重要組成部分。

[1]賀顯建,孟祥忠,曾 甜,等.不同鎮(zhèn)痛方法用于老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)后效果觀察[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(6):578.

[2]Na HS,An SB,Park HP,et al.Intravenous patient -controlled analgesia to manage the postoperative pain in patients undergoing craniotomy[J].Korean J Anesthesiol,2011,60(1):30.

[3]盛卓人，王俊科．實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M]．第4版．北京：科學(xué)出版社，2009：156.

[4]Geller E，Chrubasik J，Graf R，et al． A randomized double-blind comparison of epidural sufentanil versus intravenous sufentanil or epidural fentanyl analgesia after major abdominal surgery [J]．Anesth Analg，1993，76(6)：1243.

[5]周英杰,王 芬.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和復(fù)的影響[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,1(37):61.

[6]Rozen WM,Tran TM,Ashton MW,et al.Refining the course of the thoracolumbar nerves:a new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall [J].Clin Anat,2008,21 (4):325.

[7]Griffiths JD,Barron FA,Grant S,et al．Plasma ropivacaine concen-trations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J]．Br J Anaesth,2010,105(6):853.

[8]王 琳,徐銘軍.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(11):1057.

[9]Abdallah FW,Laffey JG,Halpern SH,et al.Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions:a meta-analysis[J].Br J Anaesth,2013,111(5):721.

Effect of Ultrasound-guided transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic gastrectomy

LIUWei，LIHong-bin，ZHANGHai-jing.

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingYanjingMedicalCollegeAffiliatedHospitalofLiangxiangCity，Beijing102401,China)

Objective To investigate the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic gastrectomy.Methods 40 patients scheduled for laparoscopic gastrectomy under general anesthesia were randomly divided into 2 groups:TAP group (group T) and control group (group C).After surgery,bilateral ultrasound guided TAP block was implemented with 0.2% ropivacaine 20 ml in each side in group T,and TAP was not done in group C.Both groups underwent patient controlled intravenous analgesia (PCIA).It was recorded that VAS scores,Ramsay scores and BCS comfort scores at 2,6,12,24,48hafter surgery.It was recorded that patient pressing times and the adverse effects after surgery within 48 h after surgery.Results Compared with group C,T group after 2,6 and 12 h VAS scores were significantly lower,BCS comfort score was significantly increased.( P <0.05) The numbers of pressing times in group T were less than those in group C.(P<0.05)Conclusion TAP block combined with PCIA analgesia for laparoscopic gastric surgery is safe and effective.

Ultrasound guided;Transversus abdominis plane block;Postoperative analgesia

1007-4287(2017)01-0047-03

R735.2

A

2015-12-19)

*通訊作者