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      肺出血-腎炎綜合征誤診為肺結(jié)核1例

      2017-02-11 01:07:09常芬楊進(jìn)
      臨床肺科雜志 2017年3期
      關(guān)鍵詞:基底膜片狀腎炎

      常芬 楊進(jìn)

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      ·誤診分析·

      肺出血-腎炎綜合征誤診為肺結(jié)核1例

      常芬 楊進(jìn)

      病例資料

      患者劉某某,女,69歲,因“咳嗽、發(fā)熱3天,咯血1天,頭昏、乏力1小時”入院。患者2016年2月29日可能因受涼后出現(xiàn)咳嗽,咳少許黃痰,干咳為主,伴發(fā)熱,具體體溫不詳。后出現(xiàn)咯血,為鮮血約100mL,2016年03月2上午覺頭昏、乏力,暈倒在地,未摔傷,當(dāng)時神志尚清,無胸痛、惡心、嘔吐;無尿頻、尿急、尿痛;無腹痛、腹瀉;急呼“120”送入我院。門診檢查頭顱CT未見出血,肺部CT提示重癥肺炎,為進(jìn)一步診治,門診以“重癥肺炎”收入院。 既往史: 2014年5月當(dāng)時出現(xiàn)咳嗽、咯血,考慮為肺結(jié)核,自述正規(guī)治療1年,追述既往肺CT及病例資料,期間曾因結(jié)核藥物過敏使用激素治療,后患者病灶吸收好轉(zhuǎn)。有高血壓、腦梗塞病史。入院時體格檢查: T:37℃,P:100次/分,R:20次/分,BP:115/75mmHg,神志清楚,平車推入病房,皮膚鞏膜無黃染,口唇無紺,咽充血(+),頸軟,頸靜脈無充盈,氣管居中,呼吸稍促,雙肺呼吸音粗,雙中下肺可聞及較多濕啰音,未聞及干啰音,心率100次/分,律齊,無病理性雜音,腹部平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫,四肢肌力、肌張力正常,病理征(-)。輔助檢查:全血細(xì)胞計數(shù)+五分類:WBC 8.09×109/L,NEUT 85.40 % ,HGB 66 g/L, RBC 2.38×1012/L,血?dú)夥治觯簆H 7.368,PaCO233.1mmHg,PaO255.1mmHg,腎功能 TCO219.1 mmol/L,Bun 16.14 mmol/L,CREA 284.1 μmol/L,UA 542.5 μmol/L,尿常規(guī)提示BLD 3+,PRO3+,肺CT提示雙肺多發(fā)斑片狀影,入院初步診斷:① 重癥肺炎 I型呼吸衰竭;② 陳舊性肺結(jié)核;③ 腎功能不全;④ 中度貧血。后期完善檢查:抗核抗體二項(ANA/dsDNA):陰性, ANA抗體譜(12項):陰性,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(cANCA/pANCA):pANCA 陽性(+),抗腎小球基膜抗體抗(GBM)陽性,紅細(xì)胞沉降率:ESR 70 mm/h,降鈣素原:PCT 0.358 ng/mL,結(jié)合檢查考慮診斷肺出血-腎炎綜合征,后給予甲潑尼龍針 80mg 靜滴3天,后改為40mg 靜滴5天,改為口服30mg/日 口服出院,逐漸減量。

      圖1-2 2016年3月2日肺CT;雙肺多發(fā)斑片狀影 圖3-4 2016年3月17日復(fù)查肺CT:兩肺散在多發(fā)片狀密度增高模糊影,較前片(3月2日)明顯吸收

      討 論

      1919年Emst Goodpasture 首先報告了1例因流感引起的肺出血、貧血、急進(jìn)性腎小球腎炎,經(jīng)過6周而死亡的18歲男性患者。1958年Stanton 收集了又同樣癥狀和病情經(jīng)過的21例患者,并將該病命名為Goodpasture綜合征,也稱為肺出血-腎炎綜合征[1]。本病例隨近年來診療水平的提高,確診病例較前有所增多,但發(fā)病機(jī)制尚未明了,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與呼吸道感染,特別是流感病毒的感染有關(guān),此外,也可能與接觸烴化物,吸入各種碳氧化合物有關(guān)。各種因素造成肺泡基底膜抗原性的改變或暴露了某些抗原基因,刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗基底膜抗體。腎小球基底膜和肺泡基底膜具有交叉抗原性,造成肺、腎組織的同時損害。臨床表現(xiàn)為肺出血(咯血)、貧血、腎出血(血尿)。血清學(xué)檢查:抗腎小球基底膜抗體(+),30%患者P-ANCA(+),胸部X線或CT檢查表現(xiàn)為廣泛結(jié)節(jié)狀或斑片狀、大片狀陰影[2]。本病需與肺結(jié)核、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別。治療的關(guān)鍵是在于早期確診和及時有效的治療,給予腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換療法、腎替代治療等處置,多數(shù)患者病情進(jìn)展迅速,預(yù)后兇險,多因大咯血、腎功能衰竭、呼吸衰竭而死亡,少數(shù)可呈慢性過程[1]。

      [1] 蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和吸病學(xué)[M]. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.

      [2] 劉紅光,宋冰,陳濟(jì)明.肺出血-腎炎綜合征31例臨床分析[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,27(6):1036-1037.

      10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.055

      430081 湖北 武漢,武漢市普仁醫(yī)院

      2016-08-02]

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