超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈高壓對(duì)急性肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值

王海峰

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超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈高壓對(duì)急性肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值

王海峰

目的 研究超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈高壓(PAH)對(duì)急性肺栓塞(APE)患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2012年1月-2015年4月我院收治的APE患者64例，均接受右心導(dǎo)管檢查和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，比較不同危險(xiǎn)分層APE患者肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)及PAH的發(fā)生率，兩種檢查方法的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性；將患者分為PAH組(>30 mmHg)、正常組(≤30 mmHg)，比較兩組患者的臨床癥狀及預(yù)后等。結(jié)果 隨著APE危險(xiǎn)程度的增加，PASP、PAH發(fā)生率依次升高(P<0.05)；Pearson相關(guān)分析顯示，超聲心動(dòng)圖所得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)mRAP、mPAP、PASP與右心導(dǎo)管呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；PAH組臨床癥狀(咯血、下肢浮腫)、D-D水平、心電圖異常的發(fā)生率顯著高于正常組(P<0.05)。結(jié)論 超聲心動(dòng)圖測(cè)量PAH可作為APE患者病情危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，尤其適用于疑似或待確診APE患者的確診、療效評(píng)估及隨訪。

肺動(dòng)脈高壓；超聲心動(dòng)圖；急性肺栓塞；危險(xiǎn)分層；預(yù)后

急性肺栓塞(APE)是肺循環(huán)功能障礙的一種病理生理綜合征，多由內(nèi)源性、外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及分支所致。APE缺乏特異性臨床癥狀，且呈進(jìn)行性加重，漏診率高，未及時(shí)治療的死亡率高達(dá)20%-30%[1]。右心導(dǎo)管檢查一直是肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)及肺動(dòng)脈壓檢測(cè)的首選方法，但其不足之處在于有創(chuàng)、有輻射，且血管因素影響置管成功率，故臨床應(yīng)用受限[2]。超聲心動(dòng)圖作為PAH診斷與療效評(píng)估的無創(chuàng)性方法，國內(nèi)外研究顯示，超聲心動(dòng)圖與右心導(dǎo)管檢測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)具有較好相關(guān)性[3-4]，但其準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議。本研究采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈壓，探討其在APH患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

本組病例為2012年1月-2015年4月我院收治入院的64例APE患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2001年《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT肺動(dòng)脈成像(CTPA)、肺通氣/灌注掃描確診；②入院24h內(nèi)，未使用抗凝藥物前接受右心導(dǎo)管檢查和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查；③排除左心室功能不全(LVEF≤50%)、心臟瓣膜疾病、APE病史、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者。其中男39例，女25例；年齡41-78歲，平均(54.3±7.8)歲。臨床癥狀：氣促、呼吸困難38例，口唇發(fā)紺32例，胸痛25例，咯血7例，下肢浮腫12例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核，均告知患者或家屬研究?jī)?nèi)容并獲知情同意。

二、檢查方法

1 右心導(dǎo)管檢查：經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入Swan-Ganz導(dǎo)管至右肺動(dòng)脈分支，并穿刺橈動(dòng)脈作為體循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)通路。使用PM9000型心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)右心房平均壓(mRAP)、肺動(dòng)脈平均壓(mPAP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)。

2 超聲心動(dòng)圖：于右心導(dǎo)管檢查后24 h 內(nèi)，使用GE公司Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率1.7-3.4 MHz。取左側(cè)臥位，采用心尖四腔、大動(dòng)脈短軸切面、下腔靜脈長(zhǎng)軸切面等切面，觀察右心房和右心室、主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈起始位置是否有栓子回聲，根據(jù)三尖瓣反流流速估測(cè)PASP。

3 其他相關(guān)指標(biāo)：治療前采集周靜脈血，采用免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體(D-D)水平，同時(shí)記錄患者治療前心電圖變化，以及隨訪1年不良心血管事件(MACE)，包括死亡、心源性休克、右心衰竭等發(fā)生情況。

三、分組

1 PAH分級(jí)：根據(jù)2016年ESC/ERS《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》[6]，以靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管檢查測(cè)得mPAP進(jìn)行分類，其中PAH組(≥25 mmHg)、正常組(<25 mmHg)。

2 APE危險(xiǎn)分層：根據(jù)2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出的APE診治指南[7]，對(duì)APE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。高危組：出現(xiàn)低血壓或休克；中危組：無休克或低血皮的表現(xiàn)但存在右心功能不全和心肌出現(xiàn)損傷且SPESI(簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù))>1分者；低危組：不伴休克表現(xiàn)及右心功能不全和心肌出現(xiàn)損傷，且SPESI=0。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、不同危險(xiǎn)分層APE患者PASP、PAH發(fā)生率比較

不同危險(xiǎn)分層APE患者PASP、PAH發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著危險(xiǎn)程度的增加，PASP評(píng)分、PAH發(fā)生率依次升高。(見表1)。

表1 不同危險(xiǎn)分層APE患者PASP、PAH發(fā)生率比較

注：與低危組比較，*P<0.05；與中危組比較，#P<0.05

二、不同檢查方法的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，超聲心動(dòng)圖所得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)mRAP、mPAP、PASP與右心導(dǎo)管呈顯著正相關(guān)，P<0.05。(見表2)。

表2 不同檢查方法的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)分析

三、兩組臨床癥狀及預(yù)后比較

PAH組臨床癥狀(咯血、下肢浮腫)、D-D水平、心電圖異常的發(fā)生率顯著高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組MACE的發(fā)生率無顯著性差異，P>0.05。(見表3)。

討 論

機(jī)械梗阻是APE患者血流動(dòng)力學(xué)改變首要的始動(dòng)因素，而栓塞所致急性PAH并繼發(fā)右心功能障礙、甚至是循環(huán)衰竭是致殘、致死的主要原因。APE的預(yù)后差異很大，診斷明確并經(jīng)過及時(shí)有效治療者的死亡率明顯下降，可降至2%-8%[8]。盡管近年來對(duì)APE的越發(fā)重視，但因其病情進(jìn)展較快且臨床癥狀不典型，診斷難度大，仍易出現(xiàn)漏診和誤診而死亡。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PAH壓力升高程度對(duì)PAH患者病情評(píng)估及藥物及治療方案的選擇具有關(guān)鍵意義，同時(shí)無創(chuàng)性檢查的準(zhǔn)確性也成為研究的熱點(diǎn)。

表3 兩組臨床癥狀及預(yù)后比較

超聲心動(dòng)圖在APE的診斷主要基于兩方面，一方面直接顯示右心和主肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，另一方面間接評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)改變及右心結(jié)構(gòu)功能。此外，有研究顯示，超聲心動(dòng)圖對(duì)下肢深靜脈血栓均有較好的靈敏度和特異性，可作為APE疑似患者的常規(guī)檢查手段，為其早期診斷提供信息。本研究結(jié)果顯示，隨著APE危險(xiǎn)程度的增加，患者PASP評(píng)分、PAH發(fā)生率逐步升高，且超聲心動(dòng)圖與同步進(jìn)行的右心導(dǎo)管檢查出的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)具有良好的相關(guān)性，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高，說明超聲心動(dòng)圖測(cè)量PAH是APE患者良好的危險(xiǎn)分層工具，可對(duì)死亡高?；颊哌M(jìn)行準(zhǔn)確甄別，從而有助于臨床早期干預(yù)，減緩或逆轉(zhuǎn)病情惡化、提高救治成功率。但也有研究認(rèn)為，超聲心動(dòng)圖檢查不適用于肺動(dòng)脈壓力接近臨界或輕度升高的患者，對(duì)于此類患者仍應(yīng)盡早采用右心導(dǎo)管檢查進(jìn)行篩查、隨訪[9]。

D-D是血栓形成的重要指標(biāo)之一，其水平升高預(yù)示凝血與纖溶系統(tǒng)激活，現(xiàn)研究普遍認(rèn)為D-D水平與APE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)存在一定聯(lián)系，可作為APE嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究中，PAH組D-D水平明顯高于正常組，表明PAH明顯增加了APE患者的病情風(fēng)險(xiǎn)。T波倒置、右束支傳導(dǎo)阻滯是APE患者常見的心電圖異常表現(xiàn)，PAH組患者的發(fā)生率明顯升高，說明伴有PAH的APE患者預(yù)后明顯不如肺動(dòng)脈壓力正常者。Bursi等[10]對(duì)右心衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)，死亡率與PASP分級(jí)明顯相關(guān)，PASP級(jí)別越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，PASP較其它傳統(tǒng)預(yù)測(cè)因素，能更好預(yù)測(cè)右心衰竭患者的死亡率。另有研究發(fā)現(xiàn)，中重度PAH患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于輕度PAH患者，且治療方案也因病情不同而又明顯差異[11]。但本文未發(fā)現(xiàn)死亡病例，且兩組右心衰竭的發(fā)生率的顯著性差異，考慮與樣本量小及隨訪時(shí)間少有關(guān)。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖測(cè)量PAH可作為APE患者病情危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，且操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷，尤其適用于疑似或確診APE患者的確診、療效評(píng)估及隨訪。

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Application value of pulmonary hypertension measured by echocardiography on risk stratification and prognosis of acute pulmonary embolism

WANGHai-feng

DepartmentofRespiratoryMedicine,BaoshanBranchofShanghaiFirstPeople'sHospital,Shanghai200940,China

Objective To explore the application value of pulmonary hypertension (PAH) measured by echocardiography on risk stratification and prognosis of acute pulmonary embolism (APE). Methods 64 APE patients were admitted from January 2012 to April 2015, and all of them were given right heart catheterization and color doppler echocardiography. Their pulmonary artery systolic pressure (PASP) and the incidence of PAH in APE patients of different risk stratification were compared, and the correlation of hemodynamic parameters between the two different methods was analyzed. The patients were divided into the PAH group (>30 mmHg) and the normal group (≤30 mmHg), and their clinical symptoms and prognosis were compared between the two groups. Results With the increase of APE risk stratification, the level of PASP and the incidence of PAH increased significantly (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that hemodynamic parameters including mRAP, mPAP, PASP detected by echocardiography had significant positive correlation with right cardiac catheterization (P<0.05). The clinical symptoms (haemoptysis, lower extremity edema), the level of D-D, and the incidence of abnormal cardiogram in the PAH group were significantly higher than those in the normal group (P<0.05). Conclusion PAH measured by echocardiography can be served as an important indicator in the evaluation of risk stratification and prognosis in APE patients, especially suitable for the diagnosis, curative effect evaluation and follow-up of suspected or confirmed APE.

pulmonary hypertension; echocardiography; acute pulmonary embolism; risk stratification; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.025

200940 上海，上海市第一人民醫(yī)院寶山分院呼吸內(nèi)科

2016-07-15]