血清PCT及CPIS評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷及預(yù)后評(píng)估

張玉景 李鵬 張君利 徐忠勛 魏義 王為磊

?

血清PCT及CPIS評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷及預(yù)后評(píng)估

張玉景 李鵬 張君利 徐忠勛 魏義 王為磊

目的 探討血清降鈣素原(PCT)及臨床肺部感染評(píng)分(CPIS評(píng)分)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷及治療價(jià)值。方法 選取2014年2月-2016年4月我院收治的慢性阻塞性肺疾病患者83例，根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷結(jié)果分為確診組和未確診組，根據(jù)臨床結(jié)果分為死亡組和存活組，比較患者的PCT水平和CPIS評(píng)分，并進(jìn)行受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析。 結(jié)果 確診組、死亡組患者的PCT、CPIS評(píng)分均明顯高于未確診組、存活組(P<0.05)。PCT、CPIS評(píng)分、PCT+CPIS評(píng)分的診斷AUC分別為0.817、0.856、0.932，預(yù)測(cè)AUC分別為0.789、0.723、0.805。結(jié)論 血清PCT及CPIS評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷和治療結(jié)局的預(yù)測(cè)具有重要意義，兩者結(jié)合可作為臨床評(píng)估的輔助手段。

PCT；CPIS評(píng)分；慢性阻塞性肺疾?。缓粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎；診斷

慢性阻塞性肺疾病是一種以咳痰、慢性咳嗽等為主要臨床表現(xiàn)的肺部疾病，多數(shù)患者需要接受機(jī)械通氣治療[1-2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指機(jī)械通氣后48h出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥，是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)20%。由于慢性阻塞性肺疾病患者存在氣流阻塞和異常炎癥反應(yīng)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎極易造成脫機(jī)困難，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全[3-4]。近年來，降鈣素原(PCT)和臨床肺部感染評(píng)分(CPIS評(píng)分)得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，被認(rèn)為與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生和發(fā)展具有一定相關(guān)性。本研究對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的血清PCT進(jìn)行了全面分析，并通過CPIS評(píng)分評(píng)估患者肺感染程度，旨在明確上述兩種指標(biāo)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷和治療價(jià)值，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年2月-2016年4月我院收治的慢性阻塞性肺疾病患者83例，其中男57例，女26例，年齡34-83歲，平均(66.8±5.2)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18歲且≤85歲；③使用呼吸機(jī)輔助通氣≥48h；④所有患者均簽署知情同意書；⑤經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙患者；③治療依從性差；④臨床資料不完整者；⑤原發(fā)感染患者。

二、方法

1 分組方法：根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷結(jié)果分為確診組(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者)和未確診組(非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者)，根據(jù)臨床結(jié)果分為死亡組(入組后28d內(nèi)死亡)和存活組(入組后28d內(nèi)存活)。

2 檢測(cè)方法：入組時(shí)使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定患者PCT水平，采用臨床肺部感染評(píng)分量表(CPIS評(píng)分)[6]評(píng)估患者肺部感染程度。

3 研究方法：比較確診組和未確診組、死亡組和存活組患者的PCT水平和CPIS評(píng)分，并對(duì)上述兩種指標(biāo)進(jìn)行受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量結(jié)果比較用t檢驗(yàn)，對(duì)PCT、CPIS評(píng)分分別繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算最佳截?cái)嘀?、曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、確診組與未確診組患者的PCT、CPIS評(píng)分比較 確診組患者的PCT、CPIS評(píng)分均明顯高于未確診組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見表1)。

表1 確診組與未確診組患者的PCT、CPIS評(píng)分比較

二、PCT和CPIS評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷價(jià)值

PCT診斷慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的截?cái)嘀禐?.74ng/mL，AUC為0.817，敏感度為80.33%，特異度為82.65%；CPIS評(píng)分診斷慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的截?cái)嘀禐?分，AUC為0.856，敏感度為86.91%，特異度為66.74%；PCT+CPIS評(píng)分診斷慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的AUC為0.932，敏感度為73.95%，特異度為94.10%。(見表2)。

表2 PCT和CPIS評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷價(jià)值

三、死亡組與存活組患者的PCT、CPIS評(píng)分比較

死亡組患者的PCT、CPIS評(píng)分均明顯高于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見表3)。

表3 死亡組與存活組患者的PCT、CPIS評(píng)分比較

四、PCT和CPIS評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療價(jià)值

PCT預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎死亡的截?cái)嘀禐?.08ng/mL，AUC為0. 789，敏感度為80.65%，特異度為68.45%；CPIS評(píng)分預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎死亡的截?cái)嘀禐?分，AUC為0.723，敏感度為81.43%，特異度為65.17%；PCT+CPIS評(píng)分預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎死亡的AUC為0.805，敏感度為74.69%，特異度為79.38%，(見表4)。

討 論

慢性阻塞性肺疾病多由慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸道疾病發(fā)展而來，氣溫突變、環(huán)境污染、吸煙、過敏等均是該病的誘發(fā)因素[7-8]。由于慢性阻塞性肺疾病患者存在明顯的氣流受限，治療過程中往往需要接受呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一種常見的院內(nèi)獲得性肺炎，呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域性和流行性，國外報(bào)道該病的病死率為20%-71%，國內(nèi)病死率約為51.6%，可見該病危害度極高[9-10]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高發(fā)病率和高致死率引起了醫(yī)學(xué)界的重視，但其臨床診斷難度遠(yuǎn)超于其他院內(nèi)感染類型，大大增加了治療難度。目前，臨床上常用的診斷方案主要包括肺組織病理學(xué)檢查和微生物檢測(cè)，但上述兩種檢查手段的創(chuàng)傷性較大，不易被患者接受，因此無法作為常規(guī)手段進(jìn)行推廣。近年來，臨床上開始嘗試將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的特異性標(biāo)志物作為研究重點(diǎn)，旨在通過監(jiān)測(cè)相關(guān)標(biāo)志物對(duì)疾病的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估。

表4 PCT和CPIS評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療價(jià)值

本研究數(shù)據(jù)顯示，確診組患者的PCT、CPIS評(píng)分均明顯高于未確診組，提示PCT、CPIS評(píng)分與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。PCT是一種無激素活性的蛋白質(zhì)，主要由肝、腎、肺等重要器官合成，是衡量全身炎癥反應(yīng)活躍程度的重要指標(biāo)。通常情況下，PCT并不會(huì)被釋放到血液中，因此正常人血清中的PCT含量極低，一般不超過0.1ng/mL。但是，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌、真菌等病原菌感染或出現(xiàn)嚴(yán)重休克、器官衰竭時(shí)，血清PCT濃度可在短時(shí)間內(nèi)大幅升高，發(fā)病后12-48h即可達(dá)到峰值，并隨著病情嚴(yán)重程度的改變而改變，因此血清PCT濃度持續(xù)升高或長時(shí)間維持在高濃度時(shí)往往預(yù)示著機(jī)體存在炎癥反應(yīng)[11-12]。結(jié)果顯示，將PCT≥0.74ng/mL作為截?cái)嘀禃r(shí)，其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷敏感度達(dá)到80.33%，特異度為82.65%，提示臨床上可將PCT水平作為診斷和篩查呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的輔助指標(biāo)之一。值得提醒的是，PCT對(duì)細(xì)菌感染和膿毒癥的反應(yīng)較為靈敏，但單純的病毒感染卻難以引起PCT濃度的明顯變化，可能與α干擾素的合成阻礙了PCT合成有關(guān)，這種特異性反應(yīng)機(jī)制大大提高了PCT對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷準(zhǔn)確率。CPIS評(píng)分對(duì)肺部感染的評(píng)估包含了體溫、胸片、支氣管分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣體交換指數(shù)5項(xiàng)，評(píng)分≥6分視為病死風(fēng)險(xiǎn)高。本研究將CPIS評(píng)分≥5分作為截?cái)嘀担l(fā)現(xiàn)與PCT相比，CPIS評(píng)分的敏感度有所升高，但特異度顯著降低，因此我們不提倡將CPIS單獨(dú)作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷指標(biāo)。本研究嘗試采用PCT聯(lián)合CPIS評(píng)分的方式進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合的特異度高達(dá)94.10%，臨床上可結(jié)合上述兩種指標(biāo)進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷。在進(jìn)一步的研究中，我們發(fā)現(xiàn)不同臨床結(jié)局患者的PCT水平和CPIS評(píng)分亦呈現(xiàn)出較大差異，與存活組患者相比，死亡組患者的PCT濃度和CPIS評(píng)分均明顯升高，表明二者可能還與患者的治療結(jié)果有關(guān)。ROC分析結(jié)果顯示，PCT水平和CPIS評(píng)分對(duì)患者治療結(jié)局的預(yù)測(cè)特異度不高，但敏感度較強(qiáng)，兩者聯(lián)合使用后特異度明顯提高，對(duì)評(píng)估呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的治療效果具有一定價(jià)值。但是，PCT聯(lián)合CPIS評(píng)分預(yù)測(cè)治療結(jié)局的敏感度有所降低，我們建議臨床上將PCT、CPIS評(píng)分單獨(dú)作為初期評(píng)估指標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行聯(lián)合判斷，以提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

綜上所述，血清PCT及CPIS評(píng)分對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷和治療結(jié)局的預(yù)測(cè)具有重要意義，兩者結(jié)合可作為臨床評(píng)估的輔助手段。我們認(rèn)為，PCT檢查和CPIS評(píng)分評(píng)定均屬于實(shí)踐性強(qiáng)、操作便捷的手段，對(duì)于快速、早期評(píng)估呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有較強(qiáng)的可操作性，值得臨床推廣。

[1] 陳公平,吳李花,劉凱雄,等.桉檸蒎治療老年人穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(1):33-37.

[2] Szalai, Z,Molnár, TF,Lorinczy, D.Differential scanning calorimetry (DSC) of blood serum in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): A new diagnostic tool ahead?[J]. J Therm Anal Calorim,2013,113(1):259-264.

[3] 孫彩霞.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(5):1007-1009.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.

[5] 熊金夢(mèng),毛科稀,葉旭軍.慢性阻塞性肺疾病患者外周血輔助性T細(xì)胞9及白細(xì)胞介素-9的變化及意義[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2016,33(3):797-799.

[6] 王娟,劉勵(lì)軍,肖芃,等.降鈣素原和肺部感染評(píng)分在肺結(jié)核并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的臨床作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(8):867-871.

[7] 林其昌,劉凱雄,劉少濱,等.莫西沙星治療慢性阻塞性肺疾病急性加重療效和安全性的多中心研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(5):366-369.

[8] Szalai Z, Molnár T F, L?rinczy D. Differential scanning calorimetry (DSC) of blood serum in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)[J]. J Therm Anal Calorim,2013,113(1):259-264.

[9] 王輝,韓芳,李茜.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(1):110-111,121.

[10] 馬紹磊,劉松橋,黃麗麗,等.加強(qiáng)手衛(wèi)生對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率影響的薈萃分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(5):304-308.

[11] 徐向勇,李正峰.降鈣素原與C反應(yīng)蛋白在新生兒感染性肺炎中的診斷價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(10):2515-2517.

[12] 蔡志明,林其昌,林曉,等.血漿降鈣素原對(duì)老年人社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32(3):322-325.

Diagnostic value and prognosis evaluation of serum PCT and CPIS score for COPD patients with ventilator associated pneumonia

ZHANGYu-jing,LIPeng,ZHANGJun-li,XUZhong-xun,WEIYi,WANGWei-lei

DepartmentofICU,No.97HospitalofPLA,Xuzhou,Jiangsu221004,China

Objective To investigate the diagnostic value and prognosis evaluation of serum PCT and CPIS score for COPD patients with ventilator associated pneumonia. Methods 83 COPD patients were selected from February 2014 to April 2016 in our hospital, and then they were divided into the confirmed-diagnosis group and unconfirmed diagnosis group according to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia, and the death group and the survival group according to the clinical results. Their PCT level and CPIS score were compared and analyzed by receiver operating characteristic curve (ROC curve). Results Their PCT level and CPIS score were significantly higher in the confirmed diagnosis group and the death group than in the unconfirmed diagnosis group and the survival group (P<0.05). The area under ROC curve of PCT, CPIS, and PCT+CPIS was 0.817, 0.856 and 0.932, respectively, and the prediction of AUC was 0.789, 0.723, and 0.805. Conclusion Serum PCT level and CPIS score have important significance in the diagnosis and prognosis evaluation of COPD patients with ventilator associated pneumonia.

PCT; CPIS score; chronic obstructive pulmonary disease; ventilator-associated pneumonia; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.023

221004 江蘇 徐州，解放軍第九七醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2016-07-25]