重癥慢阻肺穩(wěn)定期患者上肢無(wú)支撐運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)生活質(zhì)量的影響

閆明華 郭永忠

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重癥慢阻肺穩(wěn)定期患者上肢無(wú)支撐運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)生活質(zhì)量的影響

閆明華 郭永忠

目的 觀察無(wú)支撐上肢鍛練(UAEx)對(duì)重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病(慢阻肺)患者炎癥指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量變化的影響。方法 選擇穩(wěn)定期重度慢阻肺患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組25例，訓(xùn)練組25例。對(duì)照組常規(guī)接受噻托溴銨粉霧劑(18ug)治療，維持日常活動(dòng)量；訓(xùn)練組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，接受為期8周，每周3次的UAEx。結(jié)果 經(jīng)過(guò)8周的UAEx，訓(xùn)練組CRP、Fbg分別下降(3.2±1.5)mg/L、(0.94±0.21)g/L，改良英國(guó)mMRC呼吸困難指數(shù)下降(0.68±0.48)，CAT評(píng)分下降(6.16±2.12)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組上述指標(biāo)在8周前后均無(wú)明顯變化。結(jié)論 UAEx能夠降低慢阻肺患者系統(tǒng)性炎癥，改善其運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺?。环慰祻?fù)；無(wú)支撐上肢鍛煉；系統(tǒng)性炎癥

慢阻肺是危害人類健康的疾病之一，具有高發(fā)病率、致殘率、死亡率的特點(diǎn)，成為影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢阻肺發(fā)病機(jī)制未完全明確，有學(xué)者將慢阻肺視為全身系統(tǒng)性炎癥的一部分[1]，這一觀念的提出為慢阻肺及其合并癥診斷、嚴(yán)重度評(píng)估、管理提供一條更全局化的途徑[2-3]。目前慢阻肺的藥物治療主要是針對(duì)氣道阻塞及局部炎癥，沒(méi)有理想的針對(duì)慢阻肺系統(tǒng)性炎癥的藥物[2]。隨著近幾年對(duì)運(yùn)動(dòng)所具有的抗炎作用認(rèn)識(shí)的增加，越來(lái)越多的研究開始關(guān)注肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢阻肺系統(tǒng)性炎癥的影響。無(wú)支撐上肢鍛練(Unsupported arm exercise，UAEx)作為肺康復(fù)的一個(gè)重要組成部分，尤其適用于運(yùn)動(dòng)能力明顯受限、難以獨(dú)立行走的慢阻肺患者。國(guó)內(nèi)外關(guān)于UAEx在慢阻肺肺康復(fù)中的應(yīng)用研究及病例數(shù)較少[4-5]，對(duì)慢阻肺系統(tǒng)性炎癥的影響也存在爭(zhēng)議。本研究旨在觀察UAEx對(duì)重度慢阻肺患者炎癥指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量的影響，評(píng)價(jià)其在穩(wěn)定期慢阻肺患者中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、對(duì)象

2014年1月至2015年8月我院呼吸科隨診的重度穩(wěn)定期慢阻肺患者50例，男40例，女10例，年齡58-74歲，平均年齡(67.4±5.6)歲。

1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能明確診斷慢阻肺(依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組2007年頒布的《慢阻肺診治指南(修訂版)》為標(biāo)準(zhǔn))，近1月無(wú)急性加重；②既往未參加過(guò)任何形式肺康復(fù)；③戒煙1年以上；④獨(dú)立步行距離小于5M者。所有對(duì)象均簽署知情同意書。

2 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、冠心病、心肌梗塞、糖尿病、肺癌等合并癥；②預(yù)計(jì)生命周期<6個(gè)月者(如腫瘤晚期或其他疾病晚期)；③外周動(dòng)脈??；④骨關(guān)節(jié)??；⑤精神異常、認(rèn)知障礙者；⑥安靜狀態(tài)下SaO2<90%或PaCO2>55 mmHg。

二、方法

1 分組：所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、訓(xùn)練組。對(duì)照組接受噻托溴銨粉霧劑(天晴速樂(lè)，連云港正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)治療，維持日?；顒?dòng)量；訓(xùn)練組額外接受為期8周，每周3次的UAEx，2周家訪1次。

2 訓(xùn)練方法：患者取坐位，背靠椅背，雙膝垂直著地，雙手平行握木棒至膝蓋高度，雙臂伸直反復(fù)將木棒舉至頭水平后放下，如此反復(fù)[6]。以患者自訴疲勞或不能完成動(dòng)作，心率達(dá)到80%最大心率(220-實(shí)際年齡)，SPO2下降4%，停止訓(xùn)練。

3 系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)測(cè)定：CRP、Fbg在我院檢驗(yàn)科采用速率散射比濁法進(jìn)行，CRP使用西門子公司BNⅡ-system測(cè)定，F(xiàn)bg使用sysmex公司的cs5100測(cè)定。

4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用慢阻肺評(píng)估測(cè)試(CAT)，問(wèn)卷滿分為40分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越差。

5 呼吸困難程度評(píng)價(jià)：mMRC評(píng)分評(píng)估慢阻肺患者呼吸困難程度，0-4分共5級(jí)由患者自行評(píng)價(jià)，級(jí)別越高表明呼吸困難越重。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

入組并完成研究患者50例，男性40例，無(wú)失訪病例，二組對(duì)象基線水平差異無(wú)顯著性，P>0.05，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 研究對(duì)象基礎(chǔ)情況(±s)

二、兩組血清Fbg、CRP水平比較

與基礎(chǔ)值相比，8周后對(duì)照組Fbg、CRP水平無(wú)明顯變化，訓(xùn)練組Fbg、CRP水平明顯下降；與對(duì)照組相比，8周后訓(xùn)練組Fbg、CRP水平明顯下降，(見(jiàn)表2)。

表2 對(duì)照組與訓(xùn)練組血清Fbg、CRP變化(±s)

三、運(yùn)動(dòng)能力：最大步行距離

對(duì)照組最大步行距離基礎(chǔ)值4.04±0.33M，8周后為4.03±0.27M，無(wú)明顯變化(P=0.920)，而8周后訓(xùn)練組的最大步行距離明顯增加，從4.02±0.32M增加至4.62±0.19M(P=0.000)。

四、兩組生活質(zhì)量：CAT、mMRC評(píng)分比較

與基礎(chǔ)值相比，8周后對(duì)照組CAT、mMRC無(wú)明顯變化，訓(xùn)練組明顯下降；與對(duì)照組相比，8周后訓(xùn)練組CAT、mMRC評(píng)分明顯改善(見(jiàn)表3)。

表3 對(duì)照組與訓(xùn)練組CAT、mMRC評(píng)分變化(±s)

討 論

越來(lái)越多的研究表明慢阻肺的炎癥不僅局限于肺部，而且存在于全身。系統(tǒng)性炎癥除與慢阻肺本身有關(guān)外，還能解釋其肺外表現(xiàn)及常見(jiàn)合并癥，肺外合并癥影響患者生活質(zhì)量。急性加重期IL-6、CRP、Fbg、TNF-α等炎癥因子濃度升高，穩(wěn)定期同樣存在系統(tǒng)性炎癥，只是炎癥因子濃度相對(duì)較低[7-8]。CRP、Fbg和白細(xì)胞水平升高的慢阻肺合并癥發(fā)生率2-4倍增加[7]。慢阻肺患者IL-6水平持續(xù)增高，導(dǎo)致體能下降[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，重度穩(wěn)定期慢阻肺患者CRP、Fbg水平較正常值明顯增高。

目前慢阻肺的治療主要針對(duì)氣道阻塞及局部炎癥，沒(méi)有理想的針對(duì)慢阻肺系統(tǒng)性炎癥的藥物[2]。肺康復(fù)作為慢阻肺非藥物治療越來(lái)越受到重視，適合于輕到重度穩(wěn)定期患者，能減輕呼吸困難程度、提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量[10]。崔石磊等發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者UAEx鍛煉前后靜息肺功能無(wú)明顯差異，鍛煉組運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難評(píng)分較鍛煉前改善[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，UAEx后mMRC值下降，最大步行距離增加，CAT評(píng)分改善，但是目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于UAEx對(duì)慢阻肺系統(tǒng)性炎癥影響的報(bào)道。

國(guó)外對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)慢阻肺系統(tǒng)性炎癥的影響目前存在爭(zhēng)議。Davidson在對(duì)20例未應(yīng)用激素的慢阻肺進(jìn)行遞增運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后誘導(dǎo)痰中致炎細(xì)胞因子減低，運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生抗炎的效果在肺部，支持運(yùn)動(dòng)的抗炎效應(yīng)[12]。Garrod等認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可以產(chǎn)生抗炎效果，且抗炎效果在一定程度上解釋慢阻肺肺康復(fù)后的一些生理機(jī)能變化[13]。Moy ML等研究發(fā)現(xiàn)每天行走步數(shù)最多的患者血清CRP及IL-6水平最低[14]。相反，Canavan等發(fā)現(xiàn)，鍛煉后最大步行距離增加而IL-6、TNF-a及CRP水平卻沒(méi)有明顯變化，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)鍛煉不會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥變化[15]。Van Helvoort等則發(fā)現(xiàn)肌萎縮慢阻肺患者在極限與亞極限功率自行車運(yùn)動(dòng)后CRP、白細(xì)胞以及細(xì)胞因子增加，提示急性運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)系統(tǒng)性炎癥增加[16]。產(chǎn)生爭(zhēng)議的原因與運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式不同有關(guān)，中等強(qiáng)度和短時(shí)間運(yùn)動(dòng)鍛煉刺激產(chǎn)生IL-6、IL - 10和IL-1ra，抑制TNF-α；高強(qiáng)度和長(zhǎng)時(shí)間則產(chǎn)生IL-1β和TNF-α[14,17]。

UAEx適用于運(yùn)動(dòng)能力明顯受限、難以獨(dú)立行走的慢阻肺患者，與器械支持的鍛煉方式相比較，簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)、安全，對(duì)于重度穩(wěn)定期慢阻肺患者依從性好，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)8周UAEx后，鍛煉組Fbg、CRP水平明顯下降，提示UAEx能夠降低慢阻肺患者全身系統(tǒng)性炎癥。

終上所述，UAEx可以降低重度穩(wěn)定期慢阻肺系統(tǒng)性炎癥，改善生活質(zhì)量，利于患者重塑生活信心，支持慢阻肺治療策略從以改善氣道阻塞及局部炎癥反應(yīng)為主到以系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)為主治療的轉(zhuǎn)變。由于慢阻肺患者肺康復(fù)鍛煉的治療安全范圍較窄，因此需要更多的研究來(lái)制定合理的運(yùn)動(dòng)處方。

[1] Nussbaumer-Ochsner Y,Rabe KF.Systemic manifestations of COPD[J]. Chest,2011,139(1):165-173.

[2] Loukides S,Bartziokas K,Vestbo J,et al.Novel Anti-Inflammatory Agents in COPD:Targeting Lung and Systemic Inflammation[J].Curr Drug Targets,2013,14(2):235-245.

[3] Mcdonald VM,Higgins I,Wood LG,et al.Multidimensional assessment and tailored interventions for COPD:respiratory utopia or common sense?[J]. Thorax,2013,68(7):691-694.

[4] Kathiresan G,Jeyaraman SK,Jaganathan J.Effect of upper extremity exercise in people with COPD[J].J Thorac Dis,2010,2(4):223-236.

[5] Pan L,Guo YZ,Yan JH,et al.Does upper extremity exercise improve dyspnea in patients with COPD? A meta-analysis[J].Respir Med,2012,106(11):1517-1525.

[6] Martinez FJ,Vogel PD,Dupont DN,et al.Supported arm exercisevsunsupported arm exercise in the rehabilitation of patients with severe chronic airflow obstruction[J].Chest,1993,103(5):1397-1402.

[7] Thomsen M,Dahl M,Lange P,et al.Inflammatory biomarkers and comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2012,186(10):982-988.

[8] Thomsen M,Ingebrigtsen TS,Marott JL,et al.Inflammatory biomarkers and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease[J].JAMA,2013,309(22):2353-2361.

[9] Ferrari R,Tanni SE,Caram LM,et al.Three-year follow-up of Interleukin 6 and C-reactive protein in chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Res,2013,14(1):24.

[10] 刀惠,張晶.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人的康復(fù)治療[J].臨床肺科雜志,2010,15(2):245-246.

[11] 崔石磊,蔣偉平,朱惠莉,等.上肢聯(lián)合下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)心肺功能的影響[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10(2):107-111.

[12] Davidson WJ,Verity WS,Traves SL,et al.Effect of incremental exercise on airway and systemic inflammation in patients with COPD[J].J Appl Physiol,2012,112(12):2049-2056.

[13] Garrod R,Ansley P,Canavan J,et al.Exercise and the inflammatory response in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)—Does training confer anti-inflammatory properties in COPD?[J].Med Hypotheses,2007,68(2):291-298.

[14] Moy ML,Teylan M,Weston NA,et al.Daily step count is associated with plasma C-reactive protein and IL-6 in a US cohort with COPD[J].Chest,2014,145(3):542-550.

[15] Canavan J,Garrod R,Marshall J,et al.Measurement of the acute inflammatory response to walking exercise in COPD:effects of pulmonary rehabilitation[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2007,2(3):347-353.

[16] Van Helvoort HA, Heijdra YF, Thijs HM, et al. Exercise-induced systemic effects in muscle-wasted patients with COPD[J].Med Sci Sports Exerc,2006,38(9):1543-1552.

[17] Petersen AM,Pedersen BK.The anti-inflammatory effect of exercise[J].J Appl Physiol,2005,98(4):1154-1162.

Unsupported arm exercise on the quality of life in patients with severe stable COPD

YANMing-hua,GUOYong-zhong

DepartmentofRespiratoryMedicine,CenterHospitalofXuzhou,AffiliatedtoXuzhouHospitalofMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Xuzhou,Jiangsu221009,China

Objective To observe the effect of unsupported arm exercise(UAEx)on systemic inflammation, exercise capacity and quality of life in patients with severe stable COPD. Methods 50 stable COPD patients were randomly assigned to the control group (n=25) supplemented with Tiotropium Bromide powder and daily activity, and the UAEx group (n=25) supplemented with Tiotropium Bromide Powder and UAEx, thrice weekly for 8 weeks. Results Compared with baseline, significant decrease was found in C-reactive protein (3.2±1.5) mg/L, fibrinogen (0.94±0.21)g/L, modified Medical Research Council score (0.68±0.48) and COPD assessment test score (6.16±2.12) in the UAEx group (P<0.05), but there was no significant difference in the control group. Conclusion UAEx can reduce systemic inflammation, improve exercise capacity and quality of life in patients with COPD.

COPD; pulmonary rehabilitation; unsupported arm exercise; systemic inflammation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.016

徐州市科技指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(No XZZD1345)

221009 徐州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院

郭永忠,E-mail:879470165@qq.com

2016-07-12]