醫(yī)療改革考驗國家治理體系和治理能力

瑪雅，2002年加盟鳳凰衛(wèi)視集團，任《鳳凰周刊》副主編、執(zhí)行主編，現(xiàn)為鳳凰衛(wèi)視出版中心主筆。

李玲，北京大學國家發(fā)展研究院教授、北京大學中國健康發(fā)展研究中心主任。

仇和落馬

與私有化醫(yī)改的不歸路

瑪雅：2015年7月31日，仇和因嚴重違紀違法被開除黨籍和公職。仇和曾經(jīng)是地方改革的風云人物，2000年擔任宿遷市委書記時，賣掉了當?shù)厮械墓⑨t(yī)院。然而2011年，當他在昆明市委書記任上，以“企業(yè)+醫(yī)院”模式推行公立醫(yī)院改制時，以私有化著稱的宿遷模式卻改轍易途，由政府財政全額出資，建造一所大型公立醫(yī)院。從醫(yī)療改革的角度看，應該怎樣認識宿遷現(xiàn)象，其中最大的教訓是什么？

李玲：最大的教訓是，醫(yī)療是一個市場幾乎完全失靈的領(lǐng)域，甚至可以說所有的市場手段在醫(yī)療領(lǐng)域都是起的反作用。如果將醫(yī)院當商場，將醫(yī)生當商人，過度醫(yī)療就無法控制。結(jié)果就是醫(yī)療費用一路上漲，老百姓看病越來越貴、越來越難。所以在醫(yī)療領(lǐng)域，政府應該承擔責任，尤其在一個社會主義國家。不能放任逐利的機制興風作浪，否則老百姓遭殃，政府也遭殃，社會主義的優(yōu)越性名存實亡。

作為全國唯一一個完全取消公立醫(yī)院的地級市，所謂的“宿遷模式”是失敗的。這些年醫(yī)改，國家投了大量的錢，各個地方醫(yī)療服務(wù)的水平都在改善?？伤捱w的醫(yī)院私有化以后，發(fā)展是節(jié)節(jié)后退的，人才留不住，醫(yī)療水平也沒提高。宿遷老百姓不滿意，跑到外地去看病。宿遷政府也不滿意，早就想重建公立醫(yī)院，把賣掉的醫(yī)院買回來，可是對方不同意。當時仇和賣醫(yī)院，最大的宿遷人民醫(yī)院以7000萬元賣給了金陵藥業(yè)，后來宿遷政府出價10億元、20億元，金陵藥業(yè)都不賣?，F(xiàn)在金陵藥業(yè)近30%的利潤來自宿遷人民醫(yī)院，那就是它生蛋的雞。人民醫(yī)院是個品牌，光這個牌子值多少錢？何況還在市中心。宿遷政府沒辦法，只好在市區(qū)以外重新建一個2000張床位的醫(yī)院，已經(jīng)投入近20億元，全部建成肯定不止這個數(shù)。

瑪雅：宿遷私有化醫(yī)改失敗，當?shù)貐s有官員粉飾遮掩說：“宿遷是很靈活的，能發(fā)揮市場作用的時候，就發(fā)揮市場作用，市場不行了，政府就要補一補。”

李玲：7000萬元賣掉，再花20億元重建，這一賣一建，對一個城市是多大的損失，而且寒了多少人的心啊。有老百姓說，放任醫(yī)療領(lǐng)域的市場，說白了，不就是不管我們了嗎？在市場上就是你該活活，該死死，沒人管了。

宿遷一個500多萬人的城市，政府對醫(yī)療資源沒有任何掌控力，那老百姓看病怎么辦，靠什么來保障醫(yī)療？沒有哪個國家的政府手上沒有公立醫(yī)院；沒有公立醫(yī)院，要是再來SARS，靠誰來抗病？靠市場，能靠得住嗎？

最近有個例子特別說明問題。非洲埃博拉肆虐時，美國出2000美元一天都雇不到人去援助。中國先后派出多批醫(yī)療隊，由公立醫(yī)院和解放軍的醫(yī)生組成，到利比里亞、塞拉利昂等國幫助抗擊埃博拉。2015年9月利比里亞疫情結(jié)束，中國醫(yī)療隊功不可沒，受到世衛(wèi)組織和利比里亞政府高度贊揚。

瑪雅：2015年尼泊爾大地震，中國政府醫(yī)療隊也是以最快速度趕往災區(qū)救援。當?shù)乩习傩湛吹街袊t(yī)療隊的標志，都說“中國人真好，我們永遠記住了這面紅旗”。

李玲：公立醫(yī)院就是國家的第二支部隊。軍隊是保衛(wèi)國土安全，醫(yī)院這支部隊是保衛(wèi)人民健康安全，同樣很重要。不僅是救死扶傷，醫(yī)院也是用來防范風險的。平時可能感覺不到，關(guān)鍵時刻就看出這支部隊不可或缺——任何大災大難的危急時刻，都是軍人和醫(yī)生沖在前面。這就是為什么宿遷必須回頭辦公立醫(yī)院的原因。

醫(yī)療改革考驗國家治理

體系和治理能力

瑪雅：新醫(yī)改從2009年開始，目前覆蓋面已超過96%。從國家政策來看，不能說決心不大、力度不大?？蔀槭裁凑度氪蟠笤黾?，老百姓看病的負擔仍然過重，沒有充分享受到醫(yī)改帶來的紅利？

李玲：新醫(yī)改到現(xiàn)在六年了，實事求是說，取得了很大成績?；踞t(yī)療保險已覆蓋近13億城鄉(xiāng)居民，這是非常大的進步。但另一方面，全國醫(yī)療費用翻了好幾倍。2008年1.2萬億元，2013年已經(jīng)3.2萬億元，2014年的數(shù)據(jù)還沒出來，估計不會低于3.6萬億元?？删拖衲阏f的，這么大的投入進去，看病卻越來越難。原來沒醫(yī)保時，看個感冒100元，現(xiàn)在北京一個普通門診已到了500元。即使報銷一半，個人花錢也比原來多很多。水漲船高，費用在不停地漲。

瑪雅：為什么會出現(xiàn)這種情況？

李玲：我認為是國家宏觀治理有問題。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度一個非常重要的組成部分，醫(yī)改走到今天，實際上考驗的是國家的治理體系和治理能力。換句話說，醫(yī)改是個窗口，能看出我們國家的宏觀治理存在問題。

瑪雅：是什么樣的問題，方向性的還是政策性的？

李玲：方向不明、政策不當。醫(yī)改這么多年了，國家層面要建一個什么制度，到現(xiàn)在還不知道。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方面完全不協(xié)調(diào)，各吹各號，各唱各調(diào)。人類社會探索到今天，要么是全民醫(yī)療制度，就是國家辦醫(yī)院；要么是全民醫(yī)保制度。我們現(xiàn)在公立醫(yī)院國家基本不給錢，然后用大量的財政資金辦醫(yī)保，把錢“分給”千家萬戶，再讓醫(yī)院從醫(yī)保里收費。我說這叫“反彈琵琶”。

本來國家直接把錢投給醫(yī)院，同時積極加以監(jiān)管，老百姓看病的問題就能解決。現(xiàn)在國家把錢投給個人，然后讓醫(yī)院去掙這個錢。2015年，新農(nóng)合和城居保，國家投給每個人380元，醫(yī)院一轉(zhuǎn)手就給掙走了，給多少也掙走了。讓自己的醫(yī)院掙自己用稅收辦的所謂保險，這個體制機制不但不順，而且花錢多效益差。

醫(yī)藥領(lǐng)域就更亂了。幾千家藥企過度競爭，造成中國的藥品生產(chǎn)嚴重過剩。這個過剩不是像牛奶一樣倒掉，是靠賄賂醫(yī)生、賄賂醫(yī)院，讓老百姓狂吃藥來增加GDP。

瑪雅：換個角度說，中國人看病難跟需求大有多大關(guān)系？2014年中國就診人數(shù)超過70億人次，住院2億人次，太驚人了。

李玲：我們的一些需求是被造出來的，過度醫(yī)療是普遍現(xiàn)象。由于醫(yī)改至今沒有解決醫(yī)院創(chuàng)收帶來的問題，政府投入越多，醫(yī)療趨利機制就越膨脹。醫(yī)生被“逼”得一天到晚狂看病，必然水漲船高?，F(xiàn)在不要說普通人，連一些有資源的人都看不起病，要是在英國絕不會有這種事。英國是高水平的全民免費醫(yī)療，國家通過有效的制度安排免去所有國民患病后的擔憂。我們現(xiàn)在誰生病了，沒有人對他負責。他只能到處求人，找醫(yī)院找醫(yī)生，浪費時間精力不說，整個體制都搞亂了。到最后，一些有權(quán)有勢的人能得到好的服務(wù)，廣大普通老百姓能得到嗎？

瑪雅：有沒有這個因素，我們醫(yī)院少，醫(yī)患比例不對稱，所以造成一號難求、一床難求的局面？

李玲：跟英國比，中國人均的醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)并不少，我們的問題是無序。英國除了急診可以隨時推門就進，一般情況下是先看家庭醫(yī)生，大部分問題都解決了，需要轉(zhuǎn)診才轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院就醫(yī)。這樣有急有緩，十分有序。

而我們的醫(yī)院，所有的病人都堆在那里，不管大病小病。即使有預約，上午20個號，大家不到9時都來等著，一等兩三個小時。為什么不能把時間錯開，9時來幾個病人，10時來幾個，11時再來幾個，不就可以緩解一些嗎？造成一天的人流都擁在那里，能不人滿為患嗎？原因就是我說的，國家治理出了問題，誰對老百姓負責？因為做了沒好處，不做也沒壞處，而且照樣升官。

瑪雅：既然中國人均的醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)并不少，為什么七個城市放開，允許外資獨資辦醫(yī)院？

李玲：這可以說是對國際規(guī)則基本不懂，對維護中國人的權(quán)益不負責任。外資獨資辦醫(yī)院是殖民地時期的產(chǎn)物，有主權(quán)的國家是不可以這樣做的。你在美國居住過，你看到一家外國人的超市嗎？看到過法國的家樂福、德國的麥德龍嗎？同樣，你去法國、英國也看不到美國的超市。因為流通實際上控制著產(chǎn)業(yè)，我買不買你東西決定你生產(chǎn)不生產(chǎn)；我不買，你立馬倒閉關(guān)門。國外連超市都不允許外資，更何況醫(yī)院。

外資辦醫(yī)院背景很復雜，很可能是來拿你血液樣本的。各種與遺傳信息相關(guān)聯(lián)的，都是國家安全問題。中國是獨立主權(quán)的國家，怎么能讓外資獨資辦醫(yī)院呢？

退一萬步講，即使你需要，也要跟他談，這是你的籌碼呀。比如說，我對你開放，你對我開放不開放？如果這個你不對我開放，那你開放別的。我們現(xiàn)在什么都沒有，單方面就開放了。連世衛(wèi)組織總干事陳馮富珍都看不過去了，說你們的步子也太大了吧？

瑪雅：外資醫(yī)院進來，那不把中國醫(yī)院的好醫(yī)生都給挖走了？

李玲：就是呀。所以我說，我們國家宏觀治理出了問題。中國現(xiàn)在不缺錢，完全可以給老百姓提供不錯的醫(yī)療，可是我們錢沒花好。就算我們的醫(yī)院不夠，開辦外資醫(yī)院擴大供給，有幾個外國醫(yī)生能來？來個仨瓜倆棗的，還是得靠本土的醫(yī)生，我們現(xiàn)在最缺的就是好醫(yī)生啊。

一旦外資醫(yī)院進來，地方政府又把它作為一個經(jīng)濟的亮點。坦率說，這不是我們改革的重點。我們老是在為少數(shù)人服務(wù)，普通老百姓有幾個能看得起外資醫(yī)院？而且說實話，外國醫(yī)生并不比中國醫(yī)生好。醫(yī)學是一個實踐的科學，中國是人口大國，患病的人數(shù)這么多，好好培養(yǎng)自己的醫(yī)生，他們都能成為名醫(yī)。

瑪雅：也就是說，醫(yī)改六年，我們的醫(yī)療至今還在市場化的漩渦里打轉(zhuǎn)。

李玲：現(xiàn)在泛泛說社會政策要托底。底在哪里，怎么托底，你的治理體系能不能托住這個底？中國醫(yī)療保險征收的費用是世界之最，北京占工資的14%。沒有哪個國家這么高，你在美國交過稅，有這么高嗎？我們的養(yǎng)老保險也是世界之最。老實說，很多民營企業(yè)要是真按國家標準交稅，不要說五險一金，就是三險一金——養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)和住房公積金，它也撐不住，肯定垮掉。因為成本太高了，三險一金差不多就是工資的50%。但是這么多錢收上去達到什么效果了？看病還是貴，越來越貴。毛澤東時代的醫(yī)療水平和條件雖遠不如現(xiàn)在，農(nóng)村也存在缺醫(yī)少藥的問題，但花很少一點錢就看得起病?，F(xiàn)在花那么多錢為什么保護不了健康？這說明我們的治理體系有問題，錢浪費了。

民生領(lǐng)域“與國際接軌”是自毀長城

瑪雅：中國現(xiàn)在不光看病難，普通老百姓家孩子上學難，住房、養(yǎng)老都難。

李玲：這幾個方面過去恰恰都是我們社會主義制度的優(yōu)勢，是我們自己給丟掉了。過去國有企業(yè)有醫(yī)務(wù)室，有托兒所和學校，有家屬區(qū)，民生問題基本解決了。后來說企業(yè)不能辦社會，把這些都“一刀切”了。現(xiàn)在回頭看，我們過去的機制設(shè)置其實是非常好的。你在這個企業(yè)工作，你的一切和這個企業(yè)是連在一起的，你自然而然就以企業(yè)為家了。我上中學時曾經(jīng)下工廠勞動一年，那些老工人覺悟非常高。我們中學生不懂事，干完活用潤滑油洗手，工人看到馬上制止，說你們這是浪費國家財產(chǎn)。那時候的工人真的是把工廠當成自己的家。

瑪雅：現(xiàn)在不一樣了。國有企業(yè)的工人一般都是合同制，很多是農(nóng)民工，流動性非常大。工人不會說，企業(yè)是我的家，已經(jīng)沒有這樣的政治意識。

李玲：反過來，國外現(xiàn)在卻是采用我們當年的模式，企業(yè)和社會結(jié)合。比如韓國，浦項鋼廠是世界最大的鋼廠之一，那個城市就是一個以鋼廠為龍頭的社會。不光有醫(yī)院、學校，連大學都有，培養(yǎng)出來的人就為鋼廠服務(wù)。那里的棒球隊非常強，甚至還有電影業(yè)。非常齊全的一個社會，人們在那兒安居樂業(yè)。

瑪雅：人家往社會化方向走，我們往市場化方向走。

李玲：我們太追求利潤了。對國有企業(yè)的考核指標就是利潤增長多少，逼著企業(yè)走向唯利是圖，忽略它的社會性。企業(yè)怎么能只顧利潤？你雇了這些人，不管他的生老病死嗎？我剛回國時去首鋼調(diào)研，首鋼醫(yī)院當年花很少的錢，保證了全體工人和家屬的免費醫(yī)療。后來改為社會保險，交的錢是當時辦醫(yī)院的好幾倍，卻只保工人，不保家屬。首鋼醫(yī)院也被推向社會，自己掙錢去了。最近貴州畢節(jié)市四名兒童服食農(nóng)藥身亡事件，暴露的問題就是，企業(yè)支付的工資僅能維持工人個人的生活，而家庭和社會承擔了巨大的成本。

瑪雅：出了這樣的事，真的要從根子上檢討過失，否則慘劇還會發(fā)生。

李玲：中國走到今天，在民生保障方面曾經(jīng)走出一條適應國情、適應我們制度安排的路，但是后來由于種種原因放棄了。所謂的“與國際接軌”造成的最大惡果就是今天的“四座大山”——看病難、上學難、養(yǎng)老難、住房難。這一切都是因為我們太相信市場了，所謂“不找市長找市場”，以為市場真能搞定一切。我們現(xiàn)在還沒有從這個偏向走回來，這是下一步發(fā)展最需要警醒的。

瑪雅：已經(jīng)走到了這一步，還回得來嗎？

李玲：必須得回呀！習總書記講前后兩個三十年不可分割，這話意義非常深遠。人類歷史是在不斷探索中前進的，我們不能因為有過一些失誤，就把前面所有的事情都否定了，把嬰兒和洗澡水一塊潑出去?，F(xiàn)在國際上很多做得好的都是學的我們中國，而我們自己卻成了這個局面。

我覺得，習總書記看到了問題的本質(zhì)。政治局集體學習，2013年是歷史唯物主義，2015年是辯證唯物主義，非常好。這才是共產(chǎn)黨人的思想武器，不堅持這個堅持什么？