腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床療效和對(duì)患者外周血免疫功能水平的影響

曾國(guó)祥 黃修仿 彭甫圣

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床療效和對(duì)患者外周血免疫功能水平的影響

曾國(guó)祥 黃修仿 彭甫圣

目的 探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療胃癌的臨床療效以及其對(duì)患者外周血細(xì)胞因子的影響。方法 對(duì)86例進(jìn)展期胃癌患者臨床相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其治療方法分為對(duì)照組(開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，共48例)和腹腔鏡組(腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，共38例)。對(duì)2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)和術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d外周血細(xì)胞免疫功能數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)腹組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于開(kāi)腹組(P<0.05)。與手術(shù)前比較，2組患者術(shù)后第1天和第7天外周血CD3、CD4+以及CD8+均顯著下降(P<0.05)；而CD4+/CD8+術(shù)后第1天與術(shù)前比較顯著下降，術(shù)后第7天與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后第7天腹腔鏡組各外周血免疫功能指標(biāo)均高于開(kāi)腹組(P<0.05)。2組患者術(shù)后第1天免疫球蛋白水平均顯著下降(P<0.05)，CRP顯著上升(P<0.05)；在術(shù)后第7天，腹腔鏡組CRP與術(shù)前比較顯著上升(P<0.05)，且顯著低于開(kāi)腹組(P<0.05)。開(kāi)腹組患者IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平與術(shù)前比較顯著下降(P<0.05)，且顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能顯著提高患者的近期臨床治療效果，提高圍手術(shù)期患者的外周血免疫功能水平。

腹腔鏡；胃癌根治術(shù)；免疫功能水平；外周血；免疫球蛋白

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:044～047)

胃癌是臨床上消化道惡性腫瘤中非常常見(jiàn)的1種，其病發(fā)率和病死率都在逐年升高[1]。開(kāi)腹胃癌根治手術(shù)由于其創(chuàng)傷大、切口大、術(shù)后恢復(fù)速度緩慢而逐漸被腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)所取代[2]。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，對(duì)其造成的與患者預(yù)后相關(guān)的免疫功能的影響的關(guān)注越來(lái)越多[3]。本次研究旨在分析2種術(shù)式給患者機(jī)體免疫造成的影響，為腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在胃癌的臨床治療中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2012年3月至2014年8月我院收治的86例進(jìn)展期胃癌患者臨床相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其治療方法分為對(duì)照組(開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，共48例)和腹腔鏡組(腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，共38例)。對(duì)照組患者男性30例，女性18例，年齡為46～78歲，平均年齡為(61.3±10.2)歲；全胃切除患者12例，遠(yuǎn)端胃大部切除患者36例；TNM分期為ⅠB期 5例，Ⅱ期12例，ⅢA+B期31例；腺癌28例，黏液腺癌13例和印戒細(xì)胞癌7例。腹腔鏡組患者男性26例，女性12例，年齡為48～76歲，平均年齡為(60.8±9.8)歲；全胃切除患者11例，遠(yuǎn)端胃大部切除27例；TNM分期為ⅠB期3例，Ⅱ期17例，ⅢA+B期18例；腺癌22例，黏液腺癌11例和印戒細(xì)胞癌5例。2組患者一般臨床資料比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

病例選入標(biāo)準(zhǔn)：①患者和(或)家屬在手術(shù)前簽署知情同意書(shū)；②經(jīng)過(guò)病理學(xué)和電鏡診斷結(jié)果判定為胃惡性腫瘤；③沒(méi)有上腹部的手術(shù)史；④在手術(shù)前沒(méi)有服用免疫抑制藥物或者放、化療；⑤手術(shù)前胸片、腹部CT和B超等檢查沒(méi)有肝肺部等轉(zhuǎn)移征象。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法實(shí)施D2根治手術(shù)的病例；②腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的病例；③在手術(shù)過(guò)程中有發(fā)現(xiàn)患者有胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④為T4期腫瘤病例。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組：在上腹部正中間15～20 cm處左繞臍切口，進(jìn)行開(kāi)腹胃癌根治手術(shù)。全部患者按照第13版胃癌處理規(guī)約[4]行D2根治術(shù)，對(duì)胃進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和切除。腹腔鏡組：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在患者全麻狀態(tài)下進(jìn)行，在患者上腹部正中劍突下進(jìn)行5～6 cm長(zhǎng)切口，采用5孔法，維持患者的氣腹壓力在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的范圍。

1.4 臨床指標(biāo)觀察

觀察2組患者的臨床情況，對(duì)患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃情況、手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食流食和開(kāi)始下床活動(dòng)的時(shí)間進(jìn)行整理和分析。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)及方法

在手術(shù)前1 d以及術(shù)后1 d和7 d分別抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血10 ml，加入適量肝素抗凝。外周血CD3+、CD4+及CD8+以來(lái)源于美國(guó)BD公司的FACSAriaⅢ流式細(xì)胞儀配合購(gòu)于美國(guó)ebioscience公司的檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。外周血IgG、IgA、IgM水平和C反應(yīng)蛋白水平(CRP)以購(gòu)于美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司的BECKMANCOULTERAU2700全自動(dòng)生化分析儀配合上海執(zhí)誠(chéng)生物科技股份有限公司IgG、IgA及IgM免疫試劑盒，以及北京九強(qiáng)生物科技股份有限公司CRP檢測(cè)試劑盒進(jìn)行免疫比濁法檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床相關(guān)情況比較

2組患者在手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的臨床情況比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)腹組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于開(kāi)腹組(P均<0.05)；而2組患者的首次進(jìn)流食時(shí)間及清掃淋巴結(jié)數(shù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床相關(guān)情況比較±s)

2.2 2組患者手術(shù)前后外周血T細(xì)胞免疫水平比較

在手術(shù)前，2組患者外周血免疫功能指標(biāo)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與手術(shù)前比較，2組患者術(shù)后第1天和第7天外周血CD3+、CD4+以及CD8+均顯著下降(P<0.05)；而CD4+/CD8+術(shù)后第1天與術(shù)前比較顯著下降，第7天與術(shù)前比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后第7天腹腔鏡組各外周血免疫功能指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者術(shù)后第1天各免疫功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后外周血T細(xì)胞免疫水平比較±s)

*為與術(shù)前1 d相比，P<0.05。

2.3 2組患者手術(shù)前后免疫球蛋白和CRP檢測(cè)結(jié)果比較

2組患者IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平和CRP在術(shù)前無(wú)顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后1 d免疫球蛋白水平均顯著下降(P<0.05)，CRP顯著上升(P<0.05)，2組患者間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在術(shù)后7 d，腹腔鏡組CRP與術(shù)前比較顯著上升(P<0.05)，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組患者IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平與術(shù)前比較顯著上下降(P<0.05)，且顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

近年，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床治療的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，從最初早期胃癌的治療到現(xiàn)今進(jìn)展期胃癌，其療效和預(yù)后方面的表現(xiàn)都完全能夠達(dá)到甚至超過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。高巖等[5]研究結(jié)果顯示相比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少，胃腸道功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。在本次研究中，2組患者在手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)結(jié)束的臨床情況比較，在術(shù)中出血量指標(biāo)方面，腹腔鏡組顯著少于開(kāi)腹組(P<0.05)；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P<0.05)；在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間方面指標(biāo)均顯著短于開(kāi)腹組(P均<0.05)。說(shuō)明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)有很好的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其對(duì)于患者的機(jī)體的功能恢復(fù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有很大的好處。且本次研究結(jié)果與高巖等[5]研究結(jié)果一致。

表3 2組患者手術(shù)前后免疫球蛋白及CRP檢測(cè)結(jié)果比較

*為與術(shù)前1 d相比，P<0.05。

雖然腹腔鏡手術(shù)相比開(kāi)腹手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但其作為手術(shù)還是會(huì)引起患者機(jī)體的眾多并發(fā)癥，如腸梗阻、十二指腸殘端瘺、肺部感染等[6]。手術(shù)對(duì)于機(jī)體免疫產(chǎn)生抑制，而免疫功能對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)起到非常關(guān)鍵的作用，在一定程度上影響患者術(shù)后的病情復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散[6-7]。T細(xì)胞參與細(xì)胞免疫，機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫作用主要通過(guò)其完成。在T細(xì)胞中，機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)主要由CD4+和CD8+反映，比如CD4+/CD8+的大小與機(jī)體免疫功能的強(qiáng)弱成正比；而CD3+則代表了外周成熟T細(xì)胞，直接參與細(xì)胞免疫[8]。在本次研究中，與手術(shù)前比較，2組患者術(shù)后第1天和第7天外周血CD3+、CD4+以及CD8+均顯著下降(P<0.05)，而CD4+/CD8+術(shù)后第1天與術(shù)前比較顯著下降，術(shù)后第7天與術(shù)前比較無(wú)顯著性差異(P<0.05)。術(shù)后第7天腹腔鏡組各外周血免疫功能指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者術(shù)后1 d各免疫功能指標(biāo)無(wú)顯著性差異(P>0.05)?？傮w來(lái)看，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)患者的免疫功能的影響較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)小，與王衛(wèi)軍和許威等[6,9]腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者免疫功能影響小的研究結(jié)論一致。同時(shí)，許威等[6]研究結(jié)果表明，在術(shù)后2周，腹腔鏡患者的外周血CD3+、CD4+以及CD8+恢復(fù)至與術(shù)前水平接近，與本次研究一致。

本次研究中，2組患者外周血IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平和CRP在術(shù)前無(wú)顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后1 d免疫球蛋白水平均顯著下降(P<0.05)，CRP顯著上升(P<0.05)，2組患者間不存在顯著性差異(P>0.05)；在術(shù)后7 d，腹腔鏡組CRP與術(shù)前比較顯著上升(P<0.05)，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組患者IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白水平與術(shù)前比較顯著上下降(P<0.05)，且顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。體液免疫在機(jī)體生理恢復(fù)過(guò)程中也起到了很大的作用，其中免疫球蛋白水平的水平與機(jī)體創(chuàng)傷等密切相關(guān)[10]。CRP是衡量組織損傷程度、對(duì)機(jī)體早期應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行觀察的敏感性指標(biāo)。本次研究結(jié)果說(shuō)明在體液免疫方面，2種手術(shù)方式都有損傷，但是腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的體液免疫恢復(fù)狀況比開(kāi)腹組好，與Veenhof等[11]研究結(jié)果一致。CRP結(jié)果說(shuō)明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷和引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)都較小。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能顯著提高患者的近期臨床治療效果，提高圍手術(shù)期患者的外周血免疫功能水平，在臨床上值得進(jìn)一步推廣。

[1] Chen W，Zheng R，Zhang S，et al.Annual report on status of cancer in China，2010〔J〕.Chin J Cancer Res，2014，26(1)：48-58.

[2] 吳云林，王曉瑜，朱燕華，等.2010年上海市六家醫(yī)院早期胃癌患者手術(shù)治療情況總結(jié)及分析〔J〕.中華消化病與影像雜志(電子版)，2014，4(1)：36-37.

[3] 黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃效果的臨床對(duì)照研究〔J〕.中華外科雜志，2011，49(3)：200-203.

[4] 日本胃癌學(xué)會(huì).胃癌治療指南修訂第3版〔M〕.東京：金源出版株式會(huì)社，2010：7-20.

[5] 高 巖，韓光宇，曾 海.胃癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)效果觀察〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，201l，14(4)：327-328.

[6] 許 威，劉宏斌，韓曉鵬，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)高齡患者免疫功能及近期療效的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16(9)：744-746.

[7] 尹作文，喻 軍，王 永，等.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌的療效觀察與安全性評(píng)估〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2014,29(4)：400-402.

[8] 劉江文，孫 琳，仝德峰，等.進(jìn)展期胃癌腹腔鏡輔助與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)對(duì)患者圍手術(shù)期免疫功能影響的對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21(10):1232-1236.

[9] 王衛(wèi)軍，方 錢，王國(guó)平，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30(1)：150-152.

[10] Wang G，Jiang Z，Zhao K，et al.Immunologic response after laparoscopic colon cancer operation with in an enhance drecovery program〔J〕.J Gastrointest Surg，2012，16(7)：1379-1388.

[11] Veenhof AA，Sietses C，von Blomberg BM，et al.The surgical stress response and post operative immune function after laparoscopic or conventional total mesorectal excision in rectal cancer：arandomized trial〔J〕.Int J Colorectal Dis，2011，26(1)：53-59.

(編輯：甘 艷)

Clinical Efficacy of Laparoscopic-assisted D2 Gastrectomy and Its Effect on Peripheral Blood Immune Function Level in Patients with Gastric Cancer

ZENGGuoxiang，HUANGXiufang，PENGFusheng.

HanchuanPeople'sHospital，Hanchuan，431600

Objective To discuss the clinical efficacy of laparoscopic-assisted D2 gastrectomy and its effect on peripheral blood immune function level in patients with gastric cancer.Methods Clinical data of 86 patients with advanced gastric cancer were retrospectively analyzed，they were divided into the control group(open D2 Gastrectomy，48 cases)and laparoscopic group(laparoscopic-assisted D2 Gastrectomy，38 cases).Perioperative related indicators and 1 d preoperative，1 d and 7 d after surgery peripheral blood cell immune function data of the 2 groups were collected and analyzed.Results The bleeding amount during surgery of the laparoscopic group was significantly less than the laparotomy group(P<0.05);operation time of the laparoscopic group was significantly longer than the laparotomy group(P<0.05);anus exhaust time，postoperative bed activity time and postoperative hospital stay of the laparoscopic group were significantly shorter than the laparotomy group(P<0.05).Compared with before the operation，1 d and 7 d postoperative peripheral blood CD3+，CD4+ and CD8+ of the 2 groups significantly decreased(P<0.05)，and CD4+/CD8+ 1 d preoperative compared with before the operation declined significantly，7 d preoperative had no significant difference(P<0.05).7 d after operation，peripheral immune function index of the laparoscopic group were higher than the laparotomy group(P<0.05).Postoperative 1 d immunoglobulin levels of the 2 groups significantly decreased(P<0.05)，the CRP significantly increased(P<0.05);7 d after surgery，CRP in the laparoscopic group compared with before the operation significantly increased(P<0.05)，and was significantly lower than the laparotomy group(P<0.05)，IgA，IgG，IgM immune globulin level of the laparotomy group compared with before the operation significantly decreased(P<0.05)，and were significantly lower than the laparoscopic group(P<0.05).Conclusion Laparoscopic assisted D2 gastrectomy can significantly improve recent clinical curative effect，and improve the immune function of peripheral blood.

Laparoscope;D2 gastrectomy;Immune function;Peripheral blood;Immunoglobulin

431600 湖北省漢川市人民醫(yī)院

彭甫圣

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.014

R735.2

A

1001-5930(2017)01-0044-04

2016-02-17

2016-06-28)