Cockett綜合征介入腔內(nèi)治療后并發(fā)腹膜后巨大血腫1例

趙艷平,陳楚文,董清華，孫 潔

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外三科，南昌 330006； 2.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部2012 級，南昌 330006)

Cockett綜合征介入腔內(nèi)治療后并發(fā)腹膜后巨大血腫1例

趙艷平1,陳楚文2,董清華2，孫 潔2

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外三科，南昌 330006； 2.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部2012 級，南昌 330006)

近年來，下腔靜脈濾器植入對于致命性肺栓塞的預(yù)防得到認(rèn)可，被血管外科同仁所接受。合理植入腔靜脈濾器(inferior vena cava filter,IVCF)對于防止致死性肺栓塞及二次肺栓塞起到重要作用，但由于IVCF長期植入而導(dǎo)致下腔靜脈阻塞并發(fā)癥[1-2]。隨著可回收IVFC廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥也隨之增加。本文提到的在下腔靜脈濾器取出過程中，濾器將下腔靜脈穿破，此類并發(fā)癥鮮有報道，本文就出血原因及血栓形成進(jìn)行討論，同時總結(jié)治療過程中的經(jīng)驗。

1 臨床資料

患者，女，51歲。因左下肢腫痛3d入院，患者于1個月前在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征、下肢靜脈曲張、高血壓，患者拒絕行左側(cè)髂靜脈支架植入術(shù)，后行雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎及靜脈剝脫術(shù)。既往有高血壓病史，高脂血癥。體檢：體溫36.5 ℃，脈搏65次/分鐘，呼吸17次/分鐘，血壓102/72 mm Hg。?？茩z查：左下肢腫脹，呈指壓性凹陷，組織肌張力高，無淺靜脈曲張，無色素沉著，無潰瘍發(fā)生，皮膚溫度增高，足背動脈搏動可捫及，左下肢活動受限，深靜脈暢通實(shí)驗陽性，Homans征陽性，右下肢未見明顯異常。彩超示：左下肢深靜脈血栓形成(急性期)；髂靜脈壓迫綜合征(左)。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：紅細(xì)胞3.92×1012/L，血紅蛋白120 g/L，紅細(xì)胞比積0.369；血生化檢查：總膽固醇5.99 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.14 mmol/L，載脂蛋白B 1.34 g/L，脂蛋白a 828 mg/L；電解質(zhì)正常。后給予伊諾肝素鈉抗凝、尿激酶溶栓治療，華法林口服，入院第4天在局部麻醉下行下腔靜脈濾器植入術(shù)(濾器型號：先健科技Aegisy腔靜脈濾器)。術(shù)前凝血功能檢查：凝血酶原時間11.4 s，凝血酶原時間比率0.98，凝血酶原時間活動度107.6%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率0.98，活化部分凝血活酶時間52.7 s，纖維蛋白原3.42 g/L,凝血酶時間15.5 s，D-二聚體(定量實(shí)驗)5.490 mg/L FEU，術(shù)中患者訴左腰部短暫鈍痛，未處理后予以插管溶栓。術(shù)后4 d在局部麻醉下行左髂靜脈閉塞段球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)及下腔靜脈濾器取出術(shù)，術(shù)中先行髂靜脈造影，可見左側(cè)髂靜脈回流受阻，側(cè)支循環(huán)顯影，支架植入后可見髂靜脈顯影良好，回流通暢，側(cè)支循環(huán)顯影明顯減少，見圖1。

圖1 支架植入的前后對比

后濾器回收過程中濾器傾斜，回收鉤貼壁，經(jīng)左側(cè)套取失敗，后經(jīng)對側(cè)股靜脈入路將濾器拖入右側(cè)髂靜脈后抓捕回收鉤協(xié)助取出，如圖2。

圖2 濾器回收過程

術(shù)中患者述腰部疼痛，大汗，心慌，懷疑低血糖，口服葡萄糖，未監(jiān)測血壓脈搏。濾器取出術(shù)后18 h，患者心慌、大汗、四肢濕冷。血壓87/61 mm Hg，體溫38.2 ℃，脈搏134次/分鐘，呼吸24次/分鐘，腹部膨隆，右側(cè)腹有壓痛，軀干四肢濕冷，淺靜脈塌陷。床旁超聲示：右側(cè)腹膜后約6.8 cm×8.2 cm低至無回聲區(qū)，考慮血腫可能。診斷為失血性休克,行股靜脈穿刺輸液，并大量輸血，補(bǔ)充維生素K1糾正貧血，改善凝血功能。患者訴呼吸困難，氣促，胸悶，懷疑腹膜后巨大血腫抑制呼吸，轉(zhuǎn)入ICU治療。入ICU后，繼續(xù)給予輸血、補(bǔ)液、護(hù)肝等治療。濾器取出術(shù)后第9天，患者生命體征平穩(wěn)，凝血功能檢查：凝血酶原時間11.5 s，凝血酶原時間比率1.02，凝血酶原時間活動度105.8%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.02，活化部分凝血活酶時間29.8 s，纖維蛋白原3.2 g/L,凝血酶時間18.2 s，D-二聚體(定量實(shí)驗)1.117 mg/L FEU。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞10.27×109/L，紅細(xì)胞3.64×1012/L，血紅蛋白107 g/L，平均血紅蛋白濃度314 g/L，嗜中性粒細(xì)胞8.16×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比79.6%。床旁超聲示：右側(cè)腹膜后可見范圍約17.6×9.3無回聲區(qū)域，內(nèi)可見細(xì)網(wǎng)格樣分隔，未見明顯血流信號，腹腔內(nèi)未見明顯無回聲區(qū)?；乇究评^續(xù)治療好轉(zhuǎn)出院，隨訪60 d未見異常。

2 討 論

Cockett 綜合征介入治療效果已經(jīng)得到肯定[3-5]，其優(yōu)點(diǎn)為安全、有效、操作相對簡易。隨著濾器植入的大量應(yīng)用，其并發(fā)癥也相應(yīng)增多。本例中濾器刺破下腔靜脈臨床罕見報道，回顧治療過程體會如下：(1)下腔靜脈濾器植入致腔靜脈穿破，形成后腹膜血腫，癥狀表現(xiàn)一般較遲，說明下腔靜脈破口小、出血速度慢，但因后腹膜空間大，待臨床癥狀出現(xiàn)時，患者已失血較多,故對此類情況，應(yīng)做到早診斷、早處理，應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后的生命體征的監(jiān)測，提前做好準(zhǔn)備，由于出血口一般較小，只需進(jìn)行保守治療即可得到較好療效。實(shí)例中患者植放濾網(wǎng)時出現(xiàn)腰痛及回收濾網(wǎng)時出現(xiàn)腰痛、大汗、心慌癥狀，但未引起注意，術(shù)后應(yīng)急查血常規(guī)評估有無出血，同時應(yīng)予以密切生命體征監(jiān)測。(2)對于本病例出現(xiàn)腹膜后出血原因，有以下討論:①可能由于下腔靜脈濾器植入過程濾器倒鉤刺破下腔靜脈，同時伴有抗凝劑的使用，導(dǎo)致出血；②本例中下腔靜脈濾器回收過程時，濾器發(fā)生傾斜貼壁，造成濾器取出困難，在隨后的回收過程中可能由于操作不當(dāng)造成下腔靜脈損傷,同時抗凝劑的使用，可能出血；③可能由于濾器本身設(shè)計不合理，先前有報道此濾器出現(xiàn)此情況[6]，可能與濾器釋放時張力過大，濾器倒鉤設(shè)計不合理，造成血管內(nèi)壁損傷出血，但對于先健濾器的穿破率未見報道，有待研究。 (3)血栓形成討論。①本病例有髂靜脈壓迫綜合征合并手術(shù)史，高脂血癥，使靜脈回流緩慢，血液凝固性增高可繼發(fā)髂股靜脈血栓形成。②髂靜脈壓迫綜合征造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓可繼發(fā)髂股靜脈血栓，也是靜脈血栓好發(fā)于左下肢的潛在主要因素，壓迫程度越重，發(fā)生左下肢血栓的可能性越大，癥狀越重[7]。臨床有效解除髂靜脈壓迫可緩解下肢靜脈瓣膜功能不全的發(fā)展[8]。本例中應(yīng)先處理髂靜脈壓迫綜合征后處理靜脈曲張，可有效減少髂股靜脈血栓形成。

[1]Berczi V,Bottomley JR,Thomas SM,et al.Long-term retrievability of IVC filters:should we abandon permanent devices[J].CardioVascul Inter Radiol,2007,30(5):820-827.

[2]王劍鋒,鄭娟,錢曉軍,等.下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的長期隨訪結(jié)果[J].中華放射學(xué)雜志,2008,42(8):826-829.

[3]O′Sullivan GJ,Semba CP,Bittner CA,et al.Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome.[J].J Vascu Interve Radiol,2000,11(7):823-836.

[4]Patel NH,Stookey KR,Ketcham DB,et al.Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner Syndrome[J].J Vasc Interv Radiol,2000,11(10):1297-1302.

[5]Oguzkurt L,Tercan F,Pourbagher MA,et al.Computed tomography findings in 10 cases of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome[J].Eur J Radiol,2005,55(3):421-425.

[6]何崇武,趙艷平,徐志濤,等.下腔靜脈濾器植入術(shù)后并發(fā)腹膜后巨大血腫2例[J].中國普通外科雜志,2014,23(6):865-866.

[7]De BY,Dahin L.May-Thurner syndrome will be completed[J].Thromb Res,2008,123(3):498-502.

[8]翟國鈞,董國祥,欒景源.下肢靜脈曲張與Cockett綜合征關(guān)系的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2004,19(5):269-271.

趙艷平(1981-)，碩士，主要從事血管外科方面研究。

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.050

R654.3

C

1671-8348(2017)02-0286-02

2016-07-18

2016-10-15)