手術(shù)和介入治療后交通動(dòng)脈瘤圍術(shù)期并發(fā)癥的比較分析

居克舉，倪貴華，李明超，楊 梅，李正明

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，南京 223300)

手術(shù)和介入治療后交通動(dòng)脈瘤圍術(shù)期并發(fā)癥的比較分析

居克舉，倪貴華，李明超，楊 梅△，李正明

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，南京 223300)

目的 比較手術(shù)或介入治療后交通動(dòng)脈瘤的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，探討兩種治療方法的優(yōu)劣。方法 選擇在本院住院并進(jìn)行外科手術(shù)(手術(shù)治療組)及介入治療(介入治療組)的后交通動(dòng)脈瘤患者，收集其年齡，性別，合并疾病，Hunt-Hess分級(jí)，圍術(shù)期的并發(fā)癥，相應(yīng)有創(chuàng)治療的采用，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)分)，改良Rankin評(píng)分；比較兩組之間圍術(shù)期并發(fā)癥及有創(chuàng)治療采用及預(yù)后的差異，分析不同治療方法的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果 介入治療組的急性腦積水、消化道出血、肺部感染、敗血癥的發(fā)生率均高于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在有創(chuàng)治療的采用上，介入治療組較多采用了腦脊液置換和腰池引流的方法來(lái)促進(jìn)出血的吸收，減低顱內(nèi)壓，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 介入治療的后交通動(dòng)脈患者具有較高的腦積水、肺部感染、消化道出血及敗血癥的發(fā)生率，可根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方法。

動(dòng)脈瘤；圍術(shù)期護(hù)理；神經(jīng)系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔出血；后交通；血管內(nèi)治療；手術(shù)夾閉

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一種有著高度致死率和致殘率的疾病，對(duì)于動(dòng)脈瘤的及時(shí)處理是防止再次出血，挽救生命的有效措施，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，顯微神經(jīng)外科及血管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展，極大地提高了該病的治愈率，挽救了大部分患者的生命。對(duì)于血管內(nèi)介入彈簧圈填塞治療和外科手術(shù)夾閉的優(yōu)劣，國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)(ISAT)研究認(rèn)為二者都是可以選擇的有效手段[1]。但對(duì)圍術(shù)期的并發(fā)癥研究不多，本研究選擇臨床上最常見(jiàn)的后交通動(dòng)脈瘤作為研究對(duì)象，比較介入和手術(shù)治療動(dòng)脈瘤圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及治療結(jié)果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2015年5月間入住本院確診為后交通動(dòng)脈瘤并進(jìn)行顯微鏡下手術(shù)夾閉或血管內(nèi)介入填塞治療的患者共202例。其中，介入治療組98例，男27例，女71例，平均年齡(57.27±9.73)歲；手術(shù)治療組104例，男27例，女77例，平均年齡(56.25±8.31)歲?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究采用病例資料回顧性分析方法，從本院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取相應(yīng)病歷，提取患者的年齡，性別，合并疾病，Hunt-Hess分級(jí)，住院費(fèi)用，住院期間發(fā)生的急性腦積水、缺血性梗死、術(shù)后再出血、肺部感染、消化道出血、敗血癥等并發(fā)癥，以及為預(yù)防和治療這些并發(fā)癥進(jìn)行的腦室外引流、內(nèi)引流、腰池引流、腦脊液置換、氣管切開(kāi)等相關(guān)有創(chuàng)性治療，比較兩組間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及相關(guān)操作采用率的差異?；颊咧委熃Y(jié)果采用改良Rankin(modified rankin scale，MRS)評(píng)分進(jìn)行日常生活能力評(píng)價(jià)，根據(jù)得分結(jié)果將預(yù)后分成4級(jí)：0～<2分為痊愈，2～<4分為部分功能障礙，4～5分為嚴(yán)重功能障礙及死亡。同時(shí)對(duì)生存患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，比較兩組預(yù)后的差異。

1.2.2 治療方法 外科手術(shù)采用顯微鏡下翼點(diǎn)入路，切開(kāi)硬腦膜后，逐次開(kāi)放外側(cè)裂池及頸動(dòng)脈池釋放腦脊液，開(kāi)放蛛網(wǎng)膜下腔，顯露載瘤動(dòng)脈，細(xì)心分離動(dòng)脈瘤頸后夾閉，確認(rèn)夾閉完全無(wú)誤夾，清除腦池內(nèi)積血，以稀釋的罌粟堿溶液沖洗術(shù)野，預(yù)防血管痙攣。術(shù)前有明顯腦積水者，予終板造瘺；瘤頸過(guò)寬時(shí)，用雙極電凝鑷縮窄瘤頸，便于夾閉；術(shù)中如遇動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，頸內(nèi)動(dòng)脈近心端阻斷困難，瘤頸強(qiáng)行夾閉可能導(dǎo)致夾閉不全，甚至難以控制的破裂出血，則行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。介入治療選擇股動(dòng)脈穿刺，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置入相應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈，微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將預(yù)先塑形的微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤，然后經(jīng)微導(dǎo)管填入彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤，部分寬頸動(dòng)脈瘤無(wú)法直接填塞而采用球囊或支架輔助技術(shù)，術(shù)中待導(dǎo)管到位后進(jìn)行全身肝素化預(yù)防血栓形成，出血較多的患者術(shù)后采用腦脊液置換或腰池引流加快出血吸收，防止腦積水形成。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般資料對(duì)比 兩組病例性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，介入治療組患者平均年齡較手術(shù)治療組高，高血壓患者比例偏高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者患有糖尿病、腦血管病、心血管等疾病的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 介入治療組和手術(shù)治療組術(shù)前資料比較

2．2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較 介入治療組的急性腦積水、消化道出血、肺部感染、敗血癥的發(fā)生率均高于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后再發(fā)出血的比例高于手術(shù)治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)治療組有3例發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)的麻痹，介入治療組無(wú)發(fā)生，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在有創(chuàng)治療的采用上，介入治療組較多采用了腦脊液置換和腰池引流的方法來(lái)促進(jìn)出血的吸收，減低顱內(nèi)壓，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而在腦室外引流、內(nèi)引流、去骨瓣減壓及氣管切開(kāi)的采用上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥及相關(guān)有創(chuàng)治療比較[n(%)]

2．3 兩組預(yù)后的比較 手術(shù)治療組及介入治療組的總體治愈率及病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，生存患者的NIHSS評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后對(duì)比

3 討 論

后交通動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈入顱以后，由翼點(diǎn)入路可以方便的暴露瘤體，因此是顯微外科經(jīng)常選擇的部位，同時(shí)由于血管相對(duì)較粗，導(dǎo)管到位方便，也是介入治療經(jīng)常選擇的動(dòng)脈瘤。ISAT[1]研究顯示介入治療一年的死亡或生存依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)比手術(shù)治療降低，18年后的隨訪依然具有優(yōu)勢(shì)[2]，McDonald等[3]研究同樣發(fā)現(xiàn)手術(shù)組需要長(zhǎng)期照料的病例增多，因而近年選擇手術(shù)治療的比例逐步下降，但后交通動(dòng)脈瘤由于其位置特殊，依然是手術(shù)最常選擇的動(dòng)脈瘤。

對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，手術(shù)和介入治療均能有效的閉塞動(dòng)脈瘤，降低再出血的發(fā)生率，本研究顯示介入治療組術(shù)后早期再出血的發(fā)生率稍高于手術(shù)治療組，這可能與介入治療組更高的動(dòng)脈瘤次全閉塞率有關(guān)，但最終死亡或生存依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)卻并未因此升高。

動(dòng)脈瘤破裂出血后，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其崩解產(chǎn)物是發(fā)生腦血管痙攣的重要始動(dòng)因素。它們可能導(dǎo)致血管舒縮因子內(nèi)皮素(ET-1)與一氧化氮之間平衡關(guān)系破壞導(dǎo)致血管痙攣[4-5]。因此，早期清除這些物質(zhì)是減輕腦血管痙攣，防止繼發(fā)缺血性梗死的有效措施。外科術(shù)中可以對(duì)顱底血腫進(jìn)行清理，甚至可以局部使用抗血管痙攣藥物，從而對(duì)血管痙攣起到明顯的緩解作用[6]，也可以通過(guò)術(shù)中終板造瘺來(lái)預(yù)防或減輕積水[7]。另外由于術(shù)后常規(guī)置管引流，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血，緩解顱內(nèi)壓，進(jìn)一步防止腦積水的發(fā)生。而介入治療由于在血管內(nèi)操作，雖然可以通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)注入抗血管痙攣藥物，改善痙攣，但作用有限，而腦脊液置換或腰池引流作為替代手段可以減少腦脊液中化學(xué)物質(zhì)促進(jìn)腦脊液吸收，減輕蛛網(wǎng)膜粘連及腦血管痙攣[8-10]。本研究介入治療組患者廣泛采用這兩種方法，因此術(shù)后因血管痙攣而導(dǎo)致的缺血性梗死的發(fā)生率較手術(shù)治療組并無(wú)差異，腦積水的發(fā)生率雖然高于手術(shù)治療組，但最終因此而需要進(jìn)行側(cè)腦室穿刺或內(nèi)引流的患者兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后由于血塊的壓迫及細(xì)胞因子等對(duì)下丘腦的影響可以導(dǎo)致下丘腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生內(nèi)分泌紊亂，體溫調(diào)節(jié)障礙，內(nèi)臟功能障礙，內(nèi)環(huán)境紊亂，這些都是繼發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，介入治療組術(shù)后肺部感染及消化道出血的發(fā)生率高于手術(shù)治療組，考慮與手術(shù)治療組顱底血腫早期清除有關(guān)。另外，由于介入治療的特殊性，需要在血管內(nèi)操作，容易導(dǎo)致敗血癥，而由于后交通動(dòng)脈瘤臨近動(dòng)眼神經(jīng)，手術(shù)治療組術(shù)后有3例新發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)損害，這兩種并發(fā)癥都和相應(yīng)治療特點(diǎn)相關(guān)，相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及嚴(yán)格的無(wú)菌操作能夠得到控制。

綜上所述，介入治療的后交通動(dòng)脈瘤患者具有較高的腦積水、肺部感染、消化道出血及敗血癥的發(fā)生率，但經(jīng)過(guò)積極治療后，兩組在總體預(yù)后及神經(jīng)功能缺損方面無(wú)顯著差異，可以根據(jù)具體情況選擇合適的治療方法。

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居克舉(1973-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管病方面研究?！?/p>

?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.028

R651.1

B

1671-8348(2017)02-0234-03

2016-05-12

2016-10-09)