肛周壞死性筋膜炎輔助檢查特點(diǎn)及不同手術(shù)治療效果對(duì)比分析*

高丕堯，廖 存，甘嘉亮，高 楓，張 森，韋建寶△

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門外科，南寧 530011；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，南寧 530021)

肛周壞死性筋膜炎輔助檢查特點(diǎn)及不同手術(shù)治療效果對(duì)比分析*

高丕堯1，廖 存2，甘嘉亮2，高 楓2，張 森2，韋建寶1△

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門外科，南寧 530011；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，南寧 530021)

目的 分析32例肛周壞死性筋膜炎的輔助檢查特點(diǎn)及兩種手術(shù)治療效果。方法 回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院2005～2014年共32例肛周壞死性筋膜炎患者的臨床資料，其中清創(chuàng)術(shù)+負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)引流術(shù)組6例，單純清創(chuàng)術(shù)組18例?？偨Y(jié)兩組輔助檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白、電解質(zhì)、凝血功能)的靈敏度與及其壞死感染面積的相關(guān)性，同時(shí)對(duì)比兩組住院時(shí)間、手術(shù)出血量、住院費(fèi)用。結(jié)果 32例患者的輔助檢查中與壞死感染面積相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)有血鈣、血氯、血鈉、活化部分凝血酶時(shí)間、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白，靈敏度大于60%的指標(biāo)有血鈣、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白。清創(chuàng)術(shù)+VSD引流術(shù)組與單純清創(chuàng)術(shù)組的患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，免疫疾病患者構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。排除免疫疾病患者后，兩組的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 血鈣、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白對(duì)于肛周壞死性筋膜炎有一定檢測(cè)及評(píng)估價(jià)值，同時(shí)清創(chuàng)術(shù)+VSD引流術(shù)較單純清創(chuàng)術(shù)可減少患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

筋膜炎，壞死性；肛管；VSD；輔助檢查

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種涉及皮膚、皮下組織和軟組織，由致命細(xì)菌感染所導(dǎo)致的底層皮膚、深層皮下組織和筋膜的快速壞死，但不累及感染部位的肌肉組織的疾病。其多見于男性(男女比例為10∶1)，且每年10萬(wàn)男性中就有1.6人患此病，平均年齡為50.9歲[1-2]。同時(shí)，NF壞疽蔓延面積速度可達(dá)2～3 cm/h，病情惡化快，病死率可達(dá)7.5%～40.0%[3-4]，且可能引起敗血癥而導(dǎo)致的器官系統(tǒng)衰竭，因此其被認(rèn)為是一種需要藥物及手術(shù)緊急處理的疾病。但因?yàn)樵缙诘木植堪Y狀與全身癥狀不相稱的特點(diǎn)，且缺少特別的臨床表現(xiàn)，NF在臨床上常常被評(píng)估不足[5]。本研究回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科及廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門外科2005～2014年共治療的32例肛周NF患者的輔助檢查特點(diǎn)及其中24例患者的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例肛周NF患者，其中男24例，女8例；年齡26～68歲，平均(46±11)歲。治愈且僅行單純清創(chuàng)術(shù)的患者18例，其中合并糖尿病、肝炎等其中一項(xiàng)或多項(xiàng)免疫疾病6例；治愈且行清創(chuàng)術(shù)+負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)引流術(shù)的患者6例，其中合并糖尿病、肝炎等其中一項(xiàng)或多項(xiàng)免疫疾病3例。排除的8例患者中4例辦理簽字自動(dòng)出院，3例患者要求保守治療，1例患者因第1次行清創(chuàng)術(shù)+VSD引流術(shù)后引流堵塞，第2次僅同意行單純清創(chuàng)術(shù)。上述患者的診斷均基于詳細(xì)病史、癥狀、體征、輔助檢查及手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)。

1.2 方法 所納入的32例肛周NF均于入院完善白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白、電解質(zhì)、凝血功能檢查。研究對(duì)比分析各組檢查指標(biāo)的靈敏度及與NF感染面積的相關(guān)性，NF感染面積按燒傷面積計(jì)算[6]。同時(shí)將其中僅行單純清創(chuàng)術(shù)且治愈的患者納入單純清創(chuàng)術(shù)組；將僅行清創(chuàng)術(shù)+VSD引流術(shù)且治愈的患者納入清創(chuàng)術(shù)+VSD組，對(duì)比分析兩組間患者的性別、年齡、感染面積、并發(fā)免疫疾病構(gòu)成比、住院時(shí)間、手術(shù)出血量及住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單樣本數(shù)小于30例皆行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，組間非正態(tài)分布單樣本相關(guān)性分析通過(guò)Spearman法分析，組間正態(tài)分布單樣本相關(guān)性分析通過(guò)Pearson法分析。組間非正態(tài)分布單樣本的平均值差異程度對(duì)比通過(guò)秩和檢測(cè)，組間正態(tài)分布單樣本的平均值差異程度對(duì)比t檢驗(yàn)。兩組間構(gòu)成比對(duì)比通過(guò)χ2檢驗(yàn)，假如總樣本數(shù)N≥40且交叉表中每一個(gè)cells中頻數(shù)均大于5，χ2檢驗(yàn)的結(jié)果取pearson-chi-square結(jié)果，如樣本總量N<40，或者cells中有一個(gè)頻數(shù)小于5，結(jié)果取Fisher′s Exact Test結(jié)果，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輔助檢查與壞死感染面積的相關(guān)性 32例患者的輔助檢查中與壞死感染面積相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)有血鈣、血氯、血鈉、活化部分凝血酶時(shí)間、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白；靈敏度大于60%的指標(biāo)有血鈣、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白，見表1。

2.2 兩組療效對(duì)比 清創(chuàng)術(shù)+VSD組與單純清創(chuàng)術(shù)組在為未排除免疫疾病患者的前提條件下，兩組間的患者的平均住院時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)出血量、平均住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但免疫疾病患者構(gòu)成比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。清創(chuàng)術(shù)+VSD組與單純清創(chuàng)術(shù)組在排除免疫疾病患者后，兩組的住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 32例患者的輔助檢查與壞死感染面積的相關(guān)性

表2 未排除免疫疾病患者的兩組療效對(duì)比

a：P<0.05,與單純清創(chuàng)術(shù)組比較。

表3 排除免疫疾病患者的兩組療效對(duì)比

a：P<0.05,與單純清創(chuàng)術(shù)組比較。

3 討 論

NF可發(fā)生于任何部位，肛周的NF同樣以男性發(fā)病居多，最常見的致病來(lái)源是尿道,直腸和皮膚感染后由致命微生物入侵皮下組織，釋放化學(xué)介質(zhì)而使致熱內(nèi)外毒素的釋放，并連同隨后釋放的細(xì)胞因子共同導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷而引起阻塞動(dòng)脈內(nèi)膜炎、血管血栓形成和隨后的底層皮膚、深層皮下組織、筋膜的快速壞死、多器官功能衰竭，但不累及感染部位的肌肉組織[7]。目前對(duì)于NF的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、“觸指實(shí)驗(yàn)”類的有創(chuàng)檢查，以及弗爾涅壞疽嚴(yán)重性指數(shù)(FGSI)、實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)(LRINEC)等評(píng)估量表[8]。其中使用較多的FGSI量表的敏感性可達(dá)65%～88%、特異性70%～100%[9]。但在本研究中卻發(fā)現(xiàn)其表中納入的如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鉀等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與NF的感染壞死面積無(wú)明顯相關(guān)性，且血鉀的靈敏度僅為37.50%。而通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)既與NF的感染壞死面積有相關(guān)性，又有較高靈敏度的有血鈣、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白指標(biāo)，其對(duì)于NF的檢測(cè)及評(píng)估是有一定的指導(dǎo)意義的。

NF的病情發(fā)展極其迅速，早期清創(chuàng)手術(shù)是外科治療中作為首要的治療手段，因?yàn)榻钅釉谄つw的下方，沒(méi)有充足的血管供應(yīng)，進(jìn)一步的血流量減少導(dǎo)致了抗感染炎癥過(guò)程的抑制和抗生素向感染區(qū)域的傳遞阻礙?？焖偈中g(shù)切除受影響的組織，可減少細(xì)菌接種和阻止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散[10]。但大范圍地切除壞死組織可導(dǎo)致更大的組織損失從而延長(zhǎng)傷口愈合和患者的恢復(fù)期，所以負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)可為其術(shù)后傷口治療提供更好的選擇[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在排除免疫疾病并發(fā)癥患者這一干擾項(xiàng)后，清創(chuàng)術(shù)+VSD組較單純清創(chuàng)術(shù)組的平均住院費(fèi)用明顯降低，而平均住院時(shí)間也縮短了2 d，與曲延生等[12]研究趨勢(shì)一致。對(duì)于免疫并發(fā)癥排除前后的住院時(shí)間的變化，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NF感染的發(fā)展是由宿主的免疫能力下降，尤其是糖尿病與其發(fā)展密切的相關(guān)性，在一定程度上延緩了傷口的愈合，從而延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用[13-14]。另外，單純清創(chuàng)術(shù)組中新型敷料(藻酸鹽敷料)的使用，在一定程度上加快了傷口愈合時(shí)間、縮短了患者住院時(shí)間[15-16]，但同時(shí)也因藻酸鹽類敷料引起了換藥成本的上升而提高了住院費(fèi)用。因而，兩組住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，血鈣、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白對(duì)于NF有一定檢測(cè)及評(píng)估價(jià)值，可在后續(xù)評(píng)估量表中替換加以驗(yàn)證，以進(jìn)一步提高NF評(píng)估量表的敏感率及特異性。同時(shí)，清創(chuàng)術(shù)+VSD引流術(shù)較單純清創(chuàng)術(shù)可在一定程度上縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用。

[1]Sroczyński M,Sebastian M,Rudnicki J,et al.A complex approach to the treatment of Fournier′s gangrene[J].Adv Clin Exp Med,2013,22(1):131-135.

[2]Koukouras D,Kallidonis P,Panagopoulos C,et al.Fournier′s gangrene,a urologic and surgical emergency:presentation of a multi-institutional experience with 45 cases[J].Urol Int,2011,86(2):167-172.

[3]Shyam DC,Rapsang AG.Fournier′s gangrene[J].Surgeon,2013,11(4):222-232.

[4]Wang LW,Han XM,Liu M,et al.Experience in management of Fournier′s gangrene:a report of 24 cases[J].J Huazhong Univer Sci Technol Med Sci,2012,32(5):719-723.

[5]Paz Maya S,Dualde Beltrán D,Lemercier P,et al.Necrotizing fasciitis:an urgent diagnosis[J].Skeletal Radiol,2014,43(5):577-589.

[6]Tarchouli M,Bounaim A,Essarghini M,et al.Analysis of prognostic factors affecting mortality in Fournier′s gangrene:a study of 72 cases[J].Can Urol Assoc J,2015,9(11/12):E800-804.

[7]Roje Z,Roje Z,Matic D,et al.Necrotizing fasciitis:literature review of contemporary strategies for diagnosing and management with three case reports:torso,abdominal wall,upper and lower limbs[J].World J Emer Surg,2011,6(1):46.

[8]Sun X,Xie T.Management of necrotizing fasciitis and its surgical aspects[J].Int J Low Extrem Wounds,2015,14(4):328-334.

[9]Lin TY,Ou CH,Tzai TS,et al.Validation and simplification of Fournier′s gangrene severity index[J].Int J Urol,2014,21(7):696-701.

[10]Ahmad A,Brumble L,Maniaci M.Vibrio parahaemolyticus induced necrotizing fasciitis:an atypical organism causing an unusual presentation[J].Case Rep Infect Dis,2013:216854.

[11]Ozkan OF,Koksal N,Altinli E,et al.Fournier′s gangrene current approaches[J].Int Wound J,2014:12357.

[12]曲延生，崔哲銘，曲瑤．負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療壞死性筋膜炎患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30(6)：936．

[13]Gothner M,Dudda M,Kruppa C,et al.Fulminant necrotizing fasciitis of the thigh,following an infection of the sacro-iliac joint in an immunosuppressed,young woman[J].Orthop Rev(Pavia),2015,7(3):5825.

[14]Cheng NC,Tai HC,Chang SC,et al.Necrotizing fasciitis in patients with diabetes mellitus:clinical characteristics and risk factors for mortality[J].BMC Infect Dis,2015(15):417.

[15]田彭，周業(yè)平．藻酸鹽敷料對(duì)瘢痕皮膚供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的臨床效果研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014,17(24)：2871-2873．

[16]彭慧,鄭偉琴,萬(wàn)星陽(yáng),等.藻酸鹽敷料在肛腸科術(shù)后換藥的meta分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2014(6):414-419.

?驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.024

廣西自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(2013GXNSFAA019153)。

高丕堯(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸肛門腫瘤的基礎(chǔ)與臨床方面研究?！?/p>

R657.1

B

1671-8348(2017)02-0225-03

2016-07-08

2016-09-19)