膿毒癥休克患者臨床免疫功能分析*

龍 盼，李 響，姜麗靜，夏祝葉，王 慧

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 201100)

膿毒癥休克患者臨床免疫功能分析*

龍 盼，李 響△，姜麗靜，夏祝葉，王 慧

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 201100)

目的 觀察不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者和膿毒癥休克患者免疫功能的變化，探討膿毒癥患者免疫功紊亂的發(fā)展過程。方法 選擇膿毒癥休克的患者共60例(觀察組)和膿毒癥患者64例(對(duì)照組)。通過觀察兩組患者之間免疫功能的不同，了解膿毒癥對(duì)患者免疫功能的影響。結(jié)果 和對(duì)照組相比，觀察組T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(P<0.05)，CD3+CD8+細(xì)胞下降(P<0.05)。兩組患者的CD4+/CD8+比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組增多(P<0.05)。兩組患者C4及免疫球蛋白M(IgM)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膿毒癥休克患者降鈣素原濃度與補(bǔ)體、抗體相關(guān)性分析，補(bǔ)體C3與降鈣素原呈相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 膿毒癥休克存在嚴(yán)重的免疫紊亂，不僅有免疫抑制，而且存在自身免疫傾向。同時(shí)，C3和膿毒癥休克嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，對(duì)判斷膿毒癥休克嚴(yán)重程度具有潛在價(jià)值。

膿毒癥休克;免疫功能;免疫抑制;自身免疫

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房常見疾病，病死率達(dá)到11.0%，當(dāng)進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，病死率達(dá)到28.0%～50.0%[1]。目前嚴(yán)重膿毒癥休克患者的治療以液體復(fù)蘇[2]、抗感染治療等措施為主。然而，膿毒癥休克患者的病死率仍偏高，約為67.7%[3]。感染和嚴(yán)重免疫功能障礙，共同推動(dòng)膿毒癥的進(jìn)程。免疫調(diào)理較早地應(yīng)用于膿毒癥休克患者。然而，研究表明，膿毒癥患者給予精氨酸等免疫增強(qiáng)治療后，病死率卻存在上升趨勢(shì)[4]。目前研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者存在復(fù)雜的免疫功能紊亂，至今原因仍不明[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4月至2016年2月在本院重癥監(jiān)護(hù)病房確診膿毒癥休克的患者60例和普通病房膿毒癥患者64例。重癥監(jiān)護(hù)病房確診膿毒癥休克的患者60例為觀察組，其中男43例，女17例，年齡(71.40±14.56)歲；腹腔感染27例，肺部感染25例，尿路感染8例。對(duì)照組包括64例社區(qū)獲得性感染患者，其中男41例，女23例，年齡(57.64±23.68)歲，其中肺部感染33例，腹腔感染27例，尿路感染4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為社區(qū)獲得性感染；(2)所有患者都符合全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)對(duì)照組患者存在明確的感染病灶，不存在血液動(dòng)力學(xué)異常及臟器功能衰竭；(4)觀察組患者是指給予適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，仍然存在膿毒癥引發(fā)的低血壓，患者符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)患者臨床資料全面，評(píng)估病情后，入院后次日進(jìn)行流式細(xì)胞儀檢查T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及CD3+CD4+、CD3+CD8+、NK細(xì)胞、免疫球蛋白、補(bǔ)體等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫缺陷及自身免疫病者；(2)服用免疫抑制劑者；(3)HIV感染者；(4)惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 患者入重癥監(jiān)護(hù)病房后，次日抽血進(jìn)行流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及CD3+CD4+、CD3+CD8+、NK細(xì)胞、免疫球蛋白、補(bǔ)體等。入住普通病房患者，入院次日抽血進(jìn)行流式細(xì)胞儀再次檢測(cè)上述細(xì)胞等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者入院后即刻進(jìn)行血常規(guī)、血?dú)夥治鰴z查。即刻記錄患者體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征。

1.2.3 胸片拍攝時(shí)間 觀察組患者入院后進(jìn)行胸部臥位X射線檢查。膿毒癥患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行肺部X射線檢查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡的比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組間急性生理及慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分資料比較

2.2 兩組患者細(xì)胞免疫功能比較 兩組患者T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD3+CD8+細(xì)胞及CD4+/CD8+比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者淋巴細(xì)胞百分比的比較

2.3 兩組患者體液免疫功能比較 兩組患者C4及免疫球蛋白M(IgM)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者體液免疫功能比較

IgG:免疫球蛋白G；IgA:免疫球蛋白A;IgE:免疫球蛋白E。

2.4 兩組患者炎癥反應(yīng)程度的比較 兩組患者白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者炎癥指標(biāo)的比較

2.5 膿毒癥休克患者炎癥反應(yīng)和體液免疫相關(guān)性分析 膿毒癥休克患者降鈣素原濃度與補(bǔ)體、抗體相關(guān)性分析，補(bǔ)體C3與降鈣素原呈正相關(guān)(P<0.05)，見表5。

表5 補(bǔ)體、抗體和膿毒癥休克患者降鈣素原濃度相關(guān)性分析

3 討 論

伴隨對(duì)膿毒癥認(rèn)識(shí)的深入，治療手段的改進(jìn)，膿毒癥的病死率較前下降7%～16%[6]。但是膿毒癥休克仍然具有較高的病死率，是醫(yī)學(xué)面臨的重大挑戰(zhàn)之一。尋找新的治療靶點(diǎn)，進(jìn)一步降低病死率，具有較大的現(xiàn)實(shí)意義,免疫治療是目前研究的熱點(diǎn)[7]。在機(jī)體免疫應(yīng)答時(shí)，存在著特異性免疫和非特異性免疫，細(xì)胞免疫和體液免疫共同作用，不可分割[8]。淋巴細(xì)胞在患者免疫過程中發(fā)揮重要作用，它主要包括T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞。既往使用精氨酸作為免疫調(diào)理制劑治療膿毒癥休克患者，膿毒癥患者病死率升高?？赡芎途彼峒又亓嗣庖吖δ芪蓙y，導(dǎo)致患者死亡，但具體機(jī)制不甚明了?；颊呙庖吖δ茉谀摱景Y發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用，免疫調(diào)理治療為膿毒癥的治療帶來新的希望[9]。

之前的研究提示膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞總數(shù)較正常人低，提示膿毒癥患者存在免疫功能低下[10]。本觀察中，和膿毒癥患者相比，膿毒癥休克患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，證明膿毒癥休克患者比膿毒癥患者存在更嚴(yán)重的免疫抑制。T淋巴細(xì)胞表面表達(dá)CD3分子，所以又稱為CD3+淋巴細(xì)胞。T淋巴細(xì)胞可分為輔助T細(xì)胞和殺傷T細(xì)胞，其表面分別表達(dá)CD4分子和CD8分子。故輔助T細(xì)胞又稱為CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞，殺傷T細(xì)胞又稱為CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞。輔助T細(xì)胞可分為Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞，Th1細(xì)胞可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞活性。Th2細(xì)胞輔助B細(xì)胞活化，抑制Th1增殖，促進(jìn)CD3+CD8+活化。有研究表明，在膿毒癥患者存在Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞比值異常，這一結(jié)果可能和膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān)，但是改善Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞比值，并不能使膿毒癥患者預(yù)后得到改善[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞較膿毒癥患者下降。CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞的下降具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞和CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞的比值升高，提示自身免疫[12]；若下降，提示免疫功能低下。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膿毒癥休克患者CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞比值增大，表明膿毒癥休克患者可能存在自身免疫。這提示膿毒癥休克患者存在免疫抑制的同時(shí)，又存在自身免疫的過度激活。

膿毒癥休克患者B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較膿毒癥患者增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B淋巴細(xì)胞分泌抗體，主導(dǎo)特異性體液免疫[13]。通過分析兩組患者體液免疫發(fā)現(xiàn)，雖然膿毒癥休克具有較高的B淋巴細(xì)胞，但是膿毒癥休克患者免疫球蛋白數(shù)量仍然較膿毒癥患者少。膿毒癥休克患者免疫球蛋白消耗較多或者分泌抗體能力下降，導(dǎo)致免疫球蛋白數(shù)量減少。膿毒癥休克患者的C4低于膿毒癥患者，表明膿毒癥休克患者存在更多的補(bǔ)體消耗[14]。NK細(xì)胞百分比在兩組患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示NK細(xì)胞主導(dǎo)的免疫不存在明顯差異。

本研究表明兩組患者降鈣素原、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白存在差異，這些指標(biāo)存在明顯的相關(guān)性，而降鈣素原是判斷細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥的嚴(yán)重程度的指標(biāo)[15]。在討論了細(xì)胞免疫對(duì)膿毒癥休克的影響后，通過降鈣素原和體液免疫指標(biāo)的相關(guān)性分析，進(jìn)一步研究了膿毒癥休克患者的體液免疫。本研究發(fā)現(xiàn)，C3的濃度和膿毒癥嚴(yán)重程度正相關(guān)。在非膿毒癥休克的膿毒癥患者中C3較低，隨著膿毒癥嚴(yán)重程度的加重，C3也進(jìn)一步升高?？傊摱景Y休克存在嚴(yán)重的免疫紊亂，不僅有免疫抑制，而且存在自身免疫傾向。

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Analysis on clinical immune function in patients with septic shock*

LongPan,LiXiang△,JiangLijing,XiaZhuye,WangHui

(DepartmentofICU,MinhangDistrictCentralHospital/AffiliatedMinhangHospital,FudanUniversity,Shanghai201100,China)

Objective To observe the changes of immune function in the patients with different severity degrees of sepsis and septic shock.Methods Sixty patients with septic shock(observation group) and 64 patients with sepsis(control group) were selected.The influence of sepsis on immune function was understood by observing the differences of the immune function between the two groups.Results Compared with the control group,T lymphocytes count in the observation group was decreased(P<0.05).CD3+CD8+T lymphocytes in the observation group were decreased compared with the control group(P<0.05).The difference of CD4+/CD8+ratio had statistical difference between the two groups(P<0.05).The B lymphocytes count in the observation group was increased compared with the control group (P<0.05).C4 and IgM had statistical difference between the two groups(P<0.05).The WBC count,C reactive protein had statistical difference between the two groups(P<0.05).The correlation analysis of procalcitonin concentration,complements and antibodies showed that complement 3 had a correlation with procalcitonin(P<0.05).Conclusion The severe immune function disorder exists in septic shock,including immune inhibition and autoimmunity trend.Meanwhile complement 3 is correlated with the severity degree of septic shock,which has a potential value to judge the severity degree of septic shock.

septic shock;immune function;immune inhibition;autoimmunity.

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.016

上海市閔行區(qū)自然科學(xué)研究課題(2016MHZ21)。

龍盼(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事重癥及急診醫(yī)學(xué)方面研究。△

E-mail:18918169826@163.com。

R

A

1671-8348(2017)02-0198-03

2016-07-22

2016-09-08)