動(dòng)態(tài)食管監(jiān)測(cè)在胃食管反流病診斷中的應(yīng)用與進(jìn)展

張 超,劉殿剛,高 翔,李 非,汪忠鎬

·綜 述·

動(dòng)態(tài)食管監(jiān)測(cè)在胃食管反流病診斷中的應(yīng)用與進(jìn)展

張 超,劉殿剛,高 翔,李 非,汪忠鎬

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一種常見的功能性胃腸疾病，既往診斷主要依靠臨床癥狀，而缺乏臨床客觀證據(jù)。GERD癥狀復(fù)雜多樣，特別是非典型癥狀(呼吸道癥狀)，因此臨床中監(jiān)測(cè)胃食管反流事件成為目前GERD診斷的關(guān)鍵。動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)因具有持續(xù)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)已成為診斷GERD的主要客觀診斷方式，包括經(jīng)鼻導(dǎo)管式24 h食管pH監(jiān)測(cè)、食管pH膠囊48 h監(jiān)測(cè)、24 h多通道阻抗聯(lián)合食管pH監(jiān)測(cè)、24 h咽喉反流監(jiān)測(cè)，臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者癥狀選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)方法和診斷程序，以達(dá)到經(jīng)濟(jì)有效和最短時(shí)間內(nèi)確診的目的。

胃食管反流；食管pH監(jiān)測(cè)；喉咽反流；綜述

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一種常見疾病，在西方國家中發(fā)病率為10%～20%，年發(fā)病率為0.38%～0.45%[1]，中國流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率為5.77%～10.00%[2-3]。目前，美國胃腸病協(xié)會(huì)、美國消化內(nèi)科協(xié)會(huì)和加拿大共識(shí)均認(rèn)為GERD為胃內(nèi)容物反流入食管，引起一系列不適癥狀和(或)并發(fā)癥的疾病，其主要病理生理機(jī)制為暫時(shí)性食管下端括約肌(lower esophageal sphincter, LES)壓力降低或松弛頻率增加，無效食管蠕動(dòng)和食管裂孔疝導(dǎo)致的胃內(nèi)容物反流入食管，引起典型(反酸、胃灼熱)和不典型(慢性咳嗽、哮喘、聲音嘶啞)癥狀[4]。臨床上用于診斷GERD的手段包括上消化道內(nèi)鏡、上消化道造影、食管測(cè)壓、質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI)試驗(yàn)等，然而上述檢查因持續(xù)時(shí)間受限，不能確保在檢查過程中記錄到客觀反流事件發(fā)生，也不能定性病理性反流及反流特點(diǎn)，故診斷價(jià)值非常局限。因此自20世紀(jì)60年代末，Spencer經(jīng)食管測(cè)酸檢測(cè)GERD；而后Johnson與DeMeester等在檢測(cè)出正常人群食管pH值，并研發(fā)出一套異常食管pH值統(tǒng)計(jì)方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行24 h經(jīng)鼻導(dǎo)管式食管pH監(jiān)測(cè)診斷GERD。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前已有4種動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)方法[5]，包括最為經(jīng)典的經(jīng)鼻導(dǎo)管式24 h食管pH監(jiān)測(cè)，食管pH膠囊48 h監(jiān)測(cè)，24 h多通道阻抗聯(lián)合食管pH(multichannel intraluminal impedance-pH, MII-pH)監(jiān)測(cè)及24 h咽喉反流監(jiān)測(cè)。為了解上述檢測(cè)方法的特點(diǎn)和研究進(jìn)展，筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)鼻導(dǎo)管式24 h食管pH監(jiān)測(cè)

1.1 工作原理 經(jīng)鼻導(dǎo)管式24 h食管pH監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的主要組件包括pH電極傳感器導(dǎo)管和數(shù)據(jù)記錄器。導(dǎo)管根據(jù)pH電極質(zhì)地不同分為玻璃電極與金屬銻電極，體外研究發(fā)現(xiàn)玻璃電極因能夠更快地感受pH值的變化而優(yōu)于單晶銻電極。根據(jù)pH電極傳感器位于導(dǎo)管外部或中心分為導(dǎo)管內(nèi)部傳感器與外部傳感器，外部傳感器因以接觸食管表面為參考，所以如果導(dǎo)管位于食管管腔中而未與管壁接觸，可能存在一定的檢測(cè)誤差。

1.2 檢測(cè)要點(diǎn) 在檢測(cè)前，應(yīng)使用不同的pH值緩沖溶液進(jìn)行pH值校準(zhǔn)。電極放置食管位置為LES近緣以上5 cm處，此位置是全球共識(shí)認(rèn)定的最佳深度，以監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端食管酸暴露，同時(shí)可防止電極滑入胃部導(dǎo)致監(jiān)測(cè)失敗。因此，經(jīng)鼻將導(dǎo)管插入食管前需先前確定LES近緣。目前幾乎所有的實(shí)驗(yàn)室都在這個(gè)位置放置電極(圖1a)，也有其他中心傾向使用雙電極導(dǎo)管(距LES近緣以上5 cm和以下10 cm)，為了同時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)酸度(圖1b)。插入pH導(dǎo)管并面部固定后，讓患者盡可能多地記錄監(jiān)測(cè)期間日常生活情況，包括攝入膳食時(shí)間，立臥位事件和不同癥狀發(fā)生的時(shí)間，在監(jiān)測(cè)完成拔管后同時(shí)報(bào)告記錄情況。通常動(dòng)態(tài)的pH值數(shù)據(jù)記錄時(shí)間為24 h，但最近研究表明，16 h監(jiān)測(cè)即可提供準(zhǔn)確的信息，并可提高患者的耐受性[6]。

1.3 結(jié)果判讀及意義 在結(jié)果分析中，以pH<4為閾值，持續(xù)時(shí)間>5 s，認(rèn)定為酸性反流事件發(fā)生；而對(duì)于部分患者食管pH持續(xù)<4的情況，將pH下降1個(gè)單位并持續(xù)時(shí)間>4 s，也定義為胃食管反流事件發(fā)生。目前最為傳統(tǒng)的Johnson-DeMeester積分法同樣適用于MII-pH監(jiān)測(cè)，同樣以pH<4為閾值，檢測(cè)酸性胃食管反流事件，獲得6個(gè)參數(shù)明確是否存在GERD，即酸暴露時(shí)間百分比(acid exposure time percent, AET)、立/臥位酸暴露時(shí)間百分比、酸反流總次數(shù)、持續(xù)超過5 min酸反流次數(shù)、最長酸暴露時(shí)間，而后綜合統(tǒng)計(jì)，計(jì)算DeMeester積分，積分超過14.72分則診斷為酸性GERD[7-8]。然而由于DeMeester積分法診斷敏感度低[9-10]，近年來臨床研究多應(yīng)用AET作為獨(dú)立評(píng)價(jià)指標(biāo)，以AET>4.2%作為診斷酸性GERD的標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷的敏感度，但并未降低診斷的特異度[9,11-12]。

圖1 經(jīng)鼻導(dǎo)管式24 h食管pH監(jiān)測(cè)電極導(dǎo)管放置及監(jiān)測(cè)位置模式圖

1a.單電極導(dǎo)管，1b.雙電極導(dǎo)管；LES為食管下端括約肌

1.4 優(yōu)點(diǎn)與不足 經(jīng)鼻導(dǎo)管式24 h食管pH監(jiān)測(cè)由于技術(shù)成熟，易于被臨床檢查醫(yī)生掌握，置入技術(shù)類似于放置胃腸管操作，且成本較低，故在臨床廣泛應(yīng)用。但24 h食管pH監(jiān)測(cè)期間，由于患者活動(dòng)、飲食等限制，有線導(dǎo)管的定位和固定欠佳，吞咽、運(yùn)動(dòng)和睡眠會(huì)改變導(dǎo)管的位置和水平，從而使測(cè)出的pH值不夠準(zhǔn)確或遺漏重要的反流事件。此外，導(dǎo)管引流可降低其監(jiān)測(cè)結(jié)果的敏感性，同時(shí)插管及監(jiān)測(cè)過程會(huì)造成患者咽喉部不適、惡心、嘔吐，影響正常生活及飲食習(xí)慣，嚴(yán)重者不能耐受甚至自行拔管。更為重要的是導(dǎo)管僅能檢測(cè)單純酸性反流，對(duì)弱酸、非酸及氣體反流無檢測(cè)能力，客觀上成為該檢測(cè)手段的限制因素，從而不能對(duì)膽汁性反流相關(guān)疾病如全胃切除、胃腸改道術(shù)后患者進(jìn)行有效診斷。

2 食管pH膠囊監(jiān)測(cè)

2.1 工作原理 近年來國外出現(xiàn)的無線食管pH膠囊(Bravo膠囊)[13]，是在經(jīng)導(dǎo)管檢測(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用接收器接收信號(hào)代替有線信號(hào)傳輸。該裝置方式為：患者取左側(cè)臥位，在胃鏡直視下將pH膠囊經(jīng)輸送裝置送達(dá)食管括約肌上方5 cm處，或先前經(jīng)食管測(cè)壓確定胃食管交界處，通過輸送裝置將pH膠囊放置于胃食管交界上方6 cm處，并固定于食管黏膜上，利用藍(lán)牙接收器接收信號(hào)，膠囊通過遙控監(jiān)測(cè)將記錄數(shù)據(jù)發(fā)送到外部接收器。目前我國也已經(jīng)研發(fā)出國產(chǎn)pH膠囊，可用于臨床的有JSPH-1無線pH膠囊監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。

2.2 檢測(cè)要點(diǎn)及結(jié)果判定 無線pH膠囊監(jiān)測(cè)的時(shí)間通常為48～72 h，能更好擬合患者在監(jiān)測(cè)期內(nèi)每天相同時(shí)間的pH值變異率。新近研究表明，延長監(jiān)測(cè)時(shí)間可增加12.5%的反流事件檢出率，同時(shí)提高5.2%的癥狀相關(guān)性，從而提高診斷準(zhǔn)確性[14]。通常pH膠囊約在3 d后會(huì)自動(dòng)與食管黏膜分離，監(jiān)測(cè)結(jié)束后2周內(nèi)常規(guī)行上腹部X線檢查觀察pH膠囊是否脫落。監(jiān)測(cè)結(jié)束后，收回?cái)?shù)據(jù)記錄儀，將獲得的pH數(shù)據(jù)下載到數(shù)據(jù)分析工作站進(jìn)行手動(dòng)結(jié)合自動(dòng)分析，得出診斷結(jié)論。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)經(jīng)鼻導(dǎo)管式24 h食管pH監(jiān)測(cè)相同，是以pH<4認(rèn)定為酸性反流事件發(fā)生，同樣統(tǒng)計(jì)DeMeester積分作為診斷GERD的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 優(yōu)點(diǎn)與不足 無線食管pH膠囊在檢測(cè)技術(shù)上并無難度，同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生類似于經(jīng)鼻導(dǎo)管式24 h食管pH監(jiān)測(cè)造成的持續(xù)咽喉部不適，影響患者正常飲食和生活習(xí)慣，甚至出現(xiàn)難以耐受檢查的情況等，可減少患者監(jiān)測(cè)時(shí)的痛苦，提高患者依從性。無線膠囊的記錄時(shí)間通常為48～72 h，可檢測(cè)pH變化以指導(dǎo)PPI治療。pH膠囊在GERD的診斷上有其優(yōu)勢(shì)，但也有局限性。pH膠囊安置于食管下段對(duì)更近端的酸反流診斷無效，對(duì)氣體反流及混合反流診斷無效。食管pH膠囊電極的材質(zhì)決定其對(duì)堿反流敏感性較低，且檢查價(jià)格高、監(jiān)測(cè)時(shí)間長，目前并未在國內(nèi)大量應(yīng)用。

3 MII-pH監(jiān)測(cè)

3.1 工作原理 阻抗技術(shù)是通過檢測(cè)兩個(gè)電極間的電流變化，計(jì)算其電阻值推測(cè)胃腸腔內(nèi)存在的液體和(或)氣體內(nèi)容物。在消化道內(nèi)，氣體、消化道管壁、飲用水、唾液、膽汁、胃內(nèi)容物的阻抗值依次降低。在食管阻抗監(jiān)測(cè)中，以靜息狀態(tài)作為基線，當(dāng)一個(gè)液體食團(tuán)同時(shí)接觸到兩個(gè)相鄰的電極環(huán)時(shí)，測(cè)得的阻抗值因食團(tuán)電離化程度增加而迅速下降，利用不同食團(tuán)的阻抗特性可以區(qū)分液體、氣體及氣液混合反流，并分析各種反流相關(guān)參數(shù)和癥狀的相關(guān)性。以單個(gè)阻抗通道而言，食管壁與阻抗通道的接觸構(gòu)成靜息狀態(tài)下的基線阻抗，食團(tuán)通過阻抗電極位置時(shí)，則出現(xiàn)前述相應(yīng)的阻抗變化(圖2)。阻抗監(jiān)測(cè)通過與基線阻抗值比較進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出相應(yīng)的胃食管反流事件。

圖2 單一通道阻抗記錄食團(tuán)通過食管過程模式圖

3.2 檢測(cè)要點(diǎn) MII-pH監(jiān)測(cè)在臨床中需連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h，而根據(jù)阻抗監(jiān)測(cè)范圍不同可分為單純食管監(jiān)測(cè)(6MII-1pH)、胃食管監(jiān)測(cè)(6MII-2pH)和高位食管及咽部監(jiān)測(cè)(4MII-1pH/2MII-1pH)[15]。以最經(jīng)典的6MII-1pH為例，所需便攜式數(shù)據(jù)記錄儀及具有8個(gè)阻抗電極和1個(gè)pH電極的阻抗pH導(dǎo)管，阻抗電極分別位于距導(dǎo)管頂端2、4、6、8、10、14、16和18 cm處，pH電極位于距LES上緣5 cm處。操作方法為經(jīng)食管測(cè)壓確定LES上緣，經(jīng)鼻插入電極，并連續(xù)記錄24 h位于LES上緣3、5、7、9、15和17 cm處的阻抗變化以及LES上緣5 cm處的pH值變化(圖3)。過程中要求患者準(zhǔn)確記錄生活和相關(guān)癥狀事件的發(fā)生時(shí)間。連續(xù)多個(gè)阻抗電極依次由遠(yuǎn)及近分布在食管全程，則能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)過程和趨勢(shì)，通過阻抗先后變化順序可鑒別吞咽與反流過程(圖4)。

3.3 結(jié)果判讀及意義 根據(jù)pH電極檢測(cè)結(jié)果定義酸性(<4)、弱酸性(4～7)、弱堿性(>7)反流，其酸性反流計(jì)算方法同前，堿性反流尚無統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)果僅為定性分析。根據(jù)不同阻抗值分為氣體反流、液體反流、氣液混合反流，目前對(duì)液體反流標(biāo)準(zhǔn)定義較為統(tǒng)一，即在食管遠(yuǎn)心端連續(xù)至少兩個(gè)阻抗通道逆行，出現(xiàn)阻抗值下降超過50%[16-19]；氣體反流標(biāo)準(zhǔn)主要以兩個(gè)相鄰的阻抗通道中同時(shí)迅速(>3 kΩ/s)出現(xiàn)阻抗值>3～5 kΩ，或迅速出現(xiàn)單一通道阻抗值>7 kΩ[19-21]；氣液混合反流為在液體反流過程中發(fā)生氣體反流或氣體反流在液體反流前瞬間發(fā)生。食團(tuán)暴露時(shí)間百分比超過1.4%，對(duì)食管動(dòng)力異常也存在一定診斷價(jià)值，需進(jìn)行食管測(cè)壓檢查。目前依據(jù)阻抗結(jié)果診斷GERD的條件為：①近端阻抗電極檢測(cè)總胃食管反流事件超過73次；②監(jiān)測(cè)期間臨床癥狀與胃食管反流事件直接相關(guān)，即癥狀指數(shù)(symptom index， SI)或癥狀相關(guān)概率(symptom association probability， SAP)大于參考值。二者任一符合即可診斷[9,12,18]。

圖3 多通道阻抗聯(lián)合食管pH監(jiān)測(cè)導(dǎo)管電極位置模式圖LES為食管下端括約肌

圖4 多通道阻抗監(jiān)測(cè)吞咽和反流過程 紅色箭頭代表食團(tuán)運(yùn)動(dòng)方向

美國胃腸協(xié)會(huì)于2008年通過蒙特利爾定義，將GERD界定為任何胃內(nèi)容物反流引起不適的癥狀或并發(fā)癥[22-23]，故臨床癥狀與胃食管反流事件相關(guān)也可作為診斷GERD的間接指標(biāo)。為確切、可靠地評(píng)價(jià)二者的相關(guān)性，則要求患者在MII-pH監(jiān)測(cè)的時(shí)限內(nèi)準(zhǔn)確記錄相關(guān)癥狀，結(jié)合阻抗或pH監(jiān)測(cè)到的胃食管反流事件，計(jì)算SI與SAP。SI計(jì)算方法為胃食管反流事件發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的癥狀總次數(shù)占該癥狀出現(xiàn)總次數(shù)的百分比；SAP是將24 h的MII-pH監(jiān)測(cè)以2 min時(shí)間窗為一組，以每組是否存在胃食管反流事件、臨床癥狀作為統(tǒng)計(jì)依據(jù)，以統(tǒng)計(jì)得出的頻數(shù)制成2×2表，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)計(jì)算胃食管反流事件的出現(xiàn)對(duì)臨床癥狀產(chǎn)生的影響有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SAP=1-P即為胃食管反流事件與臨床癥狀相關(guān)概率[24-25]。臨床上以SI>50%或SAP>95%作為診斷癥狀相關(guān)性GERD的可靠指標(biāo)[12,20,26]，依據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)AET在正常范圍時(shí)，SI和SAP陽性可作為非糜爛性胃食管反流病(non-erosive reflux disease, NERD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[27]。此外，癥狀敏感指數(shù)(symptom sensitivity index， SSI)為有癥狀的胃食管反流事件占所有胃食管反流事件的百分率，SSI>20%可作為癥狀相關(guān)性GERD的另一診斷指標(biāo)[28]，但臨床研究中不及SI、SAP常用。GERD癥狀相關(guān)性指標(biāo)計(jì)算方法及參考值見表1。癥狀相關(guān)性指標(biāo)可獨(dú)立應(yīng)用于單純測(cè)酸及MII-pH監(jiān)測(cè)，因MII-pH監(jiān)測(cè)也可檢測(cè)食管pH值與阻抗值，故出具相關(guān)性指標(biāo)報(bào)告時(shí)應(yīng)注明結(jié)果是經(jīng)pH或阻抗分析得出。

表1 胃食管反流病癥狀相關(guān)性指標(biāo)計(jì)算方法及參考值

3.4 優(yōu)點(diǎn)與不足 既往強(qiáng)調(diào)酸反流在GERD發(fā)病中的意義，將反酸作為其最重要的癥狀。24 h食管pH監(jiān)測(cè)由于能反映食管內(nèi)pH值的變化，而公認(rèn)為診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但隨研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分GERD患者并無反酸癥狀，更為重要的是，足夠的抑酸治療并不能改善其癥狀。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，酸反流并不是導(dǎo)致GERD患者癥狀的唯一原因，弱酸及非酸反流甚至氣體反流等在GERD發(fā)病中也起到非常重要的作用。因此，單純24 h食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)非酸反流的診斷價(jià)值非常有限。

目前依據(jù)胃鏡下是否存在食管黏膜損傷，將GERD分為糜爛性胃食管反流病(erosive reflux disease, ERD)和NERD。與ERD患者相比，NERD患者具有正常的LES壓力，高pH值、低酸反流事件、高非酸反流事件，同時(shí)食管裂孔疝發(fā)病率較低[29]。傳統(tǒng)pH監(jiān)測(cè)很難對(duì)其進(jìn)行診斷，而MII-pH監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以檢測(cè)酸性、弱酸性和弱堿性反流，同時(shí)可區(qū)分液體、氣體和混合反流。更重要的是，MII-pH監(jiān)測(cè)能夠特異性檢測(cè)非酸反流事件，尤其有助于NERD的診斷，并可能成為檢測(cè)GERD的必要醫(yī)技檢查項(xiàng)目和“金標(biāo)準(zhǔn)”。

近期Bredenoord等[30]在《Lancet》發(fā)表的文章中推薦，對(duì)于已經(jīng)開始PPI經(jīng)驗(yàn)性治療或者無法停用PPI藥物者，MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)合PPI診斷性治療可對(duì)GERD疑似患者提供更有價(jià)值的診斷參考。有研究對(duì)412例無消化道癥狀的難治性哮喘患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、前瞻性的藥物試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPI對(duì)難治性哮喘并無明顯作用，盡管這些患者并無反流相關(guān)消化道癥狀，但其中40%的患者經(jīng)MII-pH監(jiān)測(cè)診斷GERD[31]。因此，可能存在除酸反流因素外的其他因素參與GERD呼吸道癥狀過程，高位反流(距LES上方15 cm以上)極有可能作為GERD呼吸道癥狀的重要危險(xiǎn)因素，目前文獻(xiàn)報(bào)道以高位反流次數(shù)超過31次視為胃食管反流事件異常[9,32]。

4 咽喉反流監(jiān)測(cè)

4.1 監(jiān)測(cè)背景與工作原理 對(duì)于除外反酸、胃灼熱的GERD其他非典型癥狀，尤其是上呼吸道癥狀，如聲音嘶啞、哮喘、咽痛、咽異物感、慢性咳嗽、喉痙攣等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽與胃食管反流事件相關(guān)[33-34]，尤其是嬰幼兒慢性咳嗽診斷GERD陽性率更高[35-36]。同時(shí)近年來研究發(fā)現(xiàn)32%～84%的哮喘患者存在異常反酸，而約50%的哮喘患者具有反流癥狀[37-39]。由于咽部是呼吸道、上消化道的共同通路，呼吸道與上消化道的解剖位置相鄰，據(jù)此其病理生理機(jī)制可能為胃食管反流事件導(dǎo)致胃內(nèi)容物吸入氣管、支氣管，甚至更深部的肺泡；同時(shí)通過酸對(duì)食管或上氣管刺激，導(dǎo)致咽喉及呼吸道癥狀。故上述癥狀也可以歸為咽喉反流(laryngo-pharyngeal reflux disease, LPRD)，即高位反流，導(dǎo)致反流物刺激食管氣管交接的咽喉部產(chǎn)生一系列咽喉和上呼吸道癥狀。

既往由于難以監(jiān)測(cè)高位反流事件發(fā)生，同時(shí)在癥狀出現(xiàn)時(shí)難以與LPRD建立明確的關(guān)系，對(duì)于LPRD病例的診斷和治療尤其困難。美國Restech公司于近年推出了24 h咽喉pH監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將其設(shè)計(jì)的電極探針放置于咽部，可以直接檢測(cè)咽喉部的酸暴露情況，因此被視為LPRD的診斷最佳證據(jù)[40]。見圖5。該系統(tǒng)電極探針不同于其他傳統(tǒng)pH檢測(cè)，能夠直接檢測(cè)出咽喉部酸性的霧化物，而無需電極連續(xù)接觸體液或組織，且電極為淚滴狀，以避免因失去與黏膜接觸導(dǎo)致失水干燥使傳感器出現(xiàn)異常，或黏液和食物在傳感器上蓄積。

4.2 結(jié)果判定 咽喉反流監(jiān)測(cè)，以pH<4.0為閾值，在GERD診斷方面得到廣泛認(rèn)可，但由于咽部黏膜缺乏食管黏膜的保護(hù)，更易受到酸性反流物質(zhì)的損傷。有學(xué)者對(duì)正常人群進(jìn)行咽喉反流監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其pH為5.0～5.5，進(jìn)一步根據(jù)體位不同，分別設(shè)定直立位閾值為pH<5.5，平臥位閾值為pH<5.0[40]。Mesallam等[41]行咽喉pH檢測(cè)，通過分析達(dá)到閾值的時(shí)間百分比、反流次數(shù)、最長反流發(fā)作的持續(xù)時(shí)間等癥狀相關(guān)指標(biāo)，最后綜合統(tǒng)計(jì)得出瑞安評(píng)分，以直立位超過9.41分、平臥位超過6.81分作為咽喉反流的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖5 咽喉反流監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和電極放置位置

4.3 優(yōu)點(diǎn)與不足 pH監(jiān)測(cè)是咽喉反流疾病的一種客觀、有效的診斷方法，但由于一些非酸性反流物質(zhì)的存在，部分pH監(jiān)測(cè)陰性患者也不能除外咽喉反流。由于24 h咽喉pH監(jiān)測(cè)系統(tǒng)探針位于咽喉部，較MII-pH監(jiān)測(cè)最高位阻抗電極位置更高，因此具有更高的檢測(cè)敏感度，然而有研究對(duì)二者進(jìn)行同時(shí)檢測(cè)，對(duì)比發(fā)現(xiàn)咽喉反流檢測(cè)結(jié)果與MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果并不完全一致[42]，故pH監(jiān)測(cè)能否作為咽喉反流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)尚值得商榷。咽喉反流監(jiān)測(cè)和MII-pH監(jiān)測(cè)均能夠直接檢測(cè)高位反流，對(duì)此類非典型癥狀GERD的臨床診斷和研究具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但是咽喉反流監(jiān)測(cè)仍需要24 h放置檢測(cè)導(dǎo)管，其可改變患者咽部生理結(jié)構(gòu)，對(duì)癥狀的發(fā)生產(chǎn)生一定影響。我中心進(jìn)行MII-pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者24 h監(jiān)測(cè)時(shí)較非監(jiān)測(cè)時(shí)部分癥狀(咳嗽、反酸等)發(fā)生次數(shù)明顯降低，而部分癥狀(咽部異物、胸悶等)持續(xù)出現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)果存在部分偏倚，同時(shí)導(dǎo)管放置時(shí)間最長不應(yīng)超過24 h。

5 監(jiān)測(cè)方法的合理應(yīng)用

經(jīng)典的經(jīng)鼻導(dǎo)管式24 h食管pH監(jiān)測(cè)是目前使用最廣泛，并作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的GERD檢測(cè)手段，為大多數(shù)消化內(nèi)科、胃腸功能檢查室等相關(guān)科室所應(yīng)用，其可反映食管及胃內(nèi)酸性反流物的活動(dòng)參數(shù)，為診斷GERD提供確切的診斷數(shù)據(jù)。食管pH膠囊監(jiān)測(cè)因不改變咽喉至食管的正常解剖，患者更易接受，其檢測(cè)結(jié)構(gòu)等同于經(jīng)典24 h食管pH檢測(cè)；該設(shè)備主要缺點(diǎn)為不能有效檢測(cè)出非酸反流，并需檢測(cè)48～72 h，且為較新研發(fā)的監(jiān)測(cè)設(shè)備，在我國仍未廣泛使用。MII-pH監(jiān)測(cè)則可進(jìn)一步測(cè)出酸性和非酸性反流物的性質(zhì)(液體或氣態(tài))及反流水平，汪忠鎬教授研究團(tuán)隊(duì)[43]研究發(fā)現(xiàn)，MII-pH監(jiān)測(cè)與疾病嚴(yán)重程度及呼吸道癥狀有明確的相關(guān)性，并建議以此作為GERD的診斷方法，并可指導(dǎo)手術(shù)和射頻治療，目前國際上該檢測(cè)手段有取代經(jīng)典24 h食管pH監(jiān)測(cè)的趨勢(shì)。咽喉反流監(jiān)測(cè)則是2013年后出現(xiàn)的最新檢測(cè)LPRD的有效手段，如GERD患者合并慢性咳嗽、咽部不適、咽部異物感、聲音嘶啞等咽喉癥狀，推薦行此檢測(cè)，作為診斷LPRD的依據(jù)，同時(shí)尚需常規(guī)行喉鏡檢查，觀察咽部組織學(xué)改變。

此外GERD相關(guān)檢查還包括：①高分辨率測(cè)壓：可反映食管功能的異常，顯示上下食管括約肌、食管體部壓力及其傳送和清除食管內(nèi)容物的能力，作為胃底折疊術(shù)術(shù)前評(píng)估的有效手段。②胃鏡：可直觀顯示食管炎和Barrett食管等食管病變，還可觀察賁門的松弛情況及食管裂孔疝，與24 h食管pH監(jiān)測(cè)共同作為GERD的診斷依據(jù)。③上消化道造影：也可反映食管功能、反流情況及顯示食管裂孔疝，但檢查時(shí)間短，受檢查者影響較大，診斷敏感度不高。以上檢查手段均可準(zhǔn)確反映胃食管反流事件發(fā)生的情況，結(jié)合檢查結(jié)果可基本明確GERD診斷。但是除咽喉反流監(jiān)測(cè)外，上述檢查均不能直接反映反流物影響食管外的情況，尤其是對(duì)呼吸道癥狀的監(jiān)測(cè)，這從某種程度上制約了對(duì)GERD食管外癥狀的診治和研究，還有待進(jìn)一步研發(fā)出更佳的診斷設(shè)備。

綜上所述，GERD癥狀復(fù)雜多樣，特別是非典型癥狀(呼吸道癥狀)，因此臨床中監(jiān)測(cè)胃食管反流事件成為目前GERD診斷技術(shù)的關(guān)鍵，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)因具有持續(xù)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)而成為目前診斷GERD的可靠依據(jù)。臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者癥狀選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)方法和診斷程序，以達(dá)到經(jīng)濟(jì)有效和最短時(shí)間內(nèi)確診的目的。

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215高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)術(shù)骨干項(xiàng)目(008-0088)

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劉殿剛，E-mail：hal2008@hotmail.com

R573.9

A

1002-3429(2017)01-0106-07

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