脊柱結(jié)核合并神經(jīng)損傷患者圍術(shù)期評估及并發(fā)癥防治策略

姚曉偉，董昭良，賈晨光，劉豐勝，高建國，李 卓

脊柱結(jié)核合并神經(jīng)損傷患者圍術(shù)期評估及并發(fā)癥防治策略

姚曉偉，董昭良，賈晨光，劉豐勝，高建國，李 卓

目的 探討脊柱結(jié)核合并神經(jīng)損傷患者圍術(shù)期安全管理及并發(fā)癥防治策略。 方法 回顧性分析2013年1月—2015年2月河北省胸科醫(yī)院骨科收治的128例脊柱結(jié)核合并神經(jīng)損傷病例資料。結(jié)果 本組術(shù)前有內(nèi)科合并癥者88例，主要包括糖尿病、高血壓病、冠心病、風(fēng)濕免疫性疾病、肺結(jié)核等。128例均在全麻下行病灶清除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中發(fā)生神經(jīng)損傷24例，胸膜損傷23例，腹膜損傷4例；術(shù)后出現(xiàn)低鉀血癥7例，心律失常、貧血及低蛋白血癥各6例，心功能不全5例，切口感染及胸腔積液各3例，竇道形成2例，呼吸困難1例，均予對癥處理后安全度過圍術(shù)期。128例術(shù)后結(jié)核中毒癥狀均消失，下肢神經(jīng)功能均有1～2級改善，脊柱后凸畸形均有不同程度改善，疼痛癥狀明顯改善，1年后骨病灶全部愈合。結(jié)論 脊柱結(jié)核合并神經(jīng)損傷患者圍術(shù)期并發(fā)癥較多，積極的圍術(shù)期評估和正確的處理是手術(shù)成功的重要保證。

結(jié)核,脊柱；脊髓損傷；圍手術(shù)期；手術(shù)中并發(fā)癥

脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核。神經(jīng)損傷是脊柱結(jié)核患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。此類患者因結(jié)核病本身的消耗特征，加上脊髓損傷造成的疼痛、肢體運動障礙等急性生理、心理應(yīng)激，容易影響手術(shù)效果。圍術(shù)期評估和恰當(dāng)?shù)奶幚硎羌怪Y(jié)核合并神經(jīng)損傷患者手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。河北省胸科醫(yī)院骨科2013年1月—2015年2月收治128例脊柱結(jié)核合并神經(jīng)損傷并行手術(shù)治療患者，現(xiàn)回顧其臨床資料，總結(jié)圍術(shù)期評估管理及并發(fā)癥防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組128例，男65例，女63例；年齡34～77(52.2±12.2)歲。主要表現(xiàn)為胸、腰背部疼痛，伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，均有不同程度的下肢感覺運動障礙和二便功能障礙。其他部位結(jié)核感染情況：肺結(jié)核21例，結(jié)核性腦膜炎13例。合并癥：貧血67例，冠心病26例，高血壓病25例，肺部感染15例，糖尿病13例，下肢靜脈血栓形成6例，風(fēng)濕免疫性疾病(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)5例，壓瘡5例，心功能不全4例。術(shù)前存在1種合并癥85例，2種合并癥20例，3種及以上合并癥14例。

1.2 診斷依據(jù) 128例均經(jīng)影像學(xué)檢查、術(shù)后病理或膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)確診脊柱結(jié)核。發(fā)病部位：頸椎4例，上胸椎24例，下胸椎55例，胸腰段45例；單椎體受累12例，2個椎體受累82例，3個及其以上椎體受累34例，受累節(jié)段不同程度生理曲度改變及后凸畸形。按美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)(2011年)分級:A級12例，B級10例，C級43例，D級45例，E級18例。

1.3 術(shù)前處理 入院后詳細(xì)采集病史，完善各項相關(guān)醫(yī)技檢查，控制伴發(fā)疾病。請內(nèi)科及麻醉科會診評估患者對麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力。神經(jīng)癥狀進行性加重者予甘露醇脫水、甲潑尼龍琥珀酸鈉強化治療，以減輕脊髓水腫。初治患者給予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗結(jié)核治療，復(fù)治患者根據(jù)既往用藥情況調(diào)整抗結(jié)核用藥。局部病灶穿刺取材行結(jié)核菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。根據(jù)神經(jīng)損傷進展情況選擇手術(shù)時機，若神經(jīng)癥狀進行性加重，則早期手術(shù)減壓；若神經(jīng)癥狀無進展，或體溫高于38.5℃時，則給予抗結(jié)核治療3～4周，待結(jié)核中毒癥狀減輕后行手術(shù)治療。

1.4 治療方法 128例在全麻下行病灶清除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。遵循個體化原則選擇術(shù)式[3]。4例頸椎結(jié)核采用頸椎前方入路，行病灶清除、減壓、鈦籠植骨融合內(nèi)固定術(shù)。24例胸腰椎結(jié)核先行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，椎管內(nèi)占位嚴(yán)重者行后路椎板打開減壓，充分清除椎管內(nèi)膿腫及肉芽組織。伴有嚴(yán)重后凸畸形者,截骨矯正，再轉(zhuǎn)換體位行前路開胸或胸膜外病灶清除、減壓植骨術(shù)。97例經(jīng)前路病灶清除、椎體間植骨融合單釘棒系統(tǒng)固定術(shù)，經(jīng)胸腔或腹膜外途徑清除椎旁膿腫或腰大肌膿腫，徹底清除結(jié)核病灶，取自體髂骨、肋骨植入椎間隙缺損，并經(jīng)前路固定。3例經(jīng)后路全椎板切除、清除結(jié)核病灶、椎間隙植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中徹底清除結(jié)核病變組織和膿腫，并用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗術(shù)野。病變組織送病理檢查，膿液行結(jié)核菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，結(jié)核分枝桿菌及耐藥基因rpoB突變檢測。術(shù)后給予綜合管理與監(jiān)護，術(shù)后絕對臥床2周后佩戴支具下地行功能鍛煉。初治患者術(shù)后繼續(xù)行抗結(jié)核治療12～18個月；復(fù)治患者根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果或病情調(diào)整用藥，持續(xù)治療12～24個月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組手術(shù)時間140～225(185.2±34.6)min，術(shù)中出血量500～1000(715.1±34.5)ml，住院時間20～37(31.2±6.9)d。

2.2 手術(shù)效果 本組隨訪時間18～38(27±9)個月，122例隨訪超過2年，2例隨訪18個月后失訪。128例術(shù)后結(jié)核中毒癥狀均消失，下肢神經(jīng)功能1～2級改善，脊柱后凸畸形均有不同程度改善，疼痛癥狀明顯改善。術(shù)后均復(fù)查X線見內(nèi)固定位置良好、穩(wěn)定,釘棒系統(tǒng)無松動。術(shù)前及末次隨訪ASIA分級情況見表1。全部患者1年后骨病灶愈合，其中98例Ⅰ級骨性愈合，20例Ⅱ級骨性愈合，8例Ⅲ級骨性愈合,2例Ⅳ級骨性愈合。

表1 128例脊柱結(jié)核伴 神經(jīng)損傷圍術(shù)期神經(jīng)功能改善情況(例)

2.3 并發(fā)癥及處理

2.3.1 術(shù)中并發(fā)癥及處理：本組術(shù)中51例發(fā)生局部并發(fā)癥，發(fā)生率39.8%。胸膜損傷23例、腹膜損傷4例,予術(shù)中修補處理。神經(jīng)損傷24例，包括腹壁淺感覺神經(jīng)損傷10例，肋間神經(jīng)損傷7例，喉返神經(jīng)損傷3例，喉上神經(jīng)、股神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈損傷各1例，經(jīng)術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理：本組術(shù)后竇道形成2例，經(jīng)換藥后愈合。3例局部切口出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)清潔換藥后愈合。發(fā)生心功能不全5例，3例發(fā)生于術(shù)后1～3 d，2例發(fā)生于術(shù)后7 d，去除誘因并給予強心、利尿治療痊愈。發(fā)生心律失常6例，其中室上性心動過速4例、心房顫動2例，應(yīng)用抗心律失常藥物治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。3例拔除胸腔閉式引流管后出現(xiàn)血性胸腔積液，行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液處理。出現(xiàn)低鉀血癥7例及低蛋白血癥、貧血各6例，均給予對癥處理。1例頸椎前方入路者術(shù)后2 d出現(xiàn)呼吸困難，考慮為喉頭水腫、切口內(nèi)出血所致，予吸氧、糖皮質(zhì)激素、霧化治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 合并結(jié)核轉(zhuǎn)歸情況 21例合并肺結(jié)核，給予抗結(jié)核治療1個月,肺內(nèi)結(jié)核病灶不同程度吸收，其中10例術(shù)前痰集菌涂片陽性,治療1個月后無明顯好轉(zhuǎn),且下肢神經(jīng)癥狀加重,選擇行病灶清除椎管減壓術(shù)，術(shù)后未發(fā)生結(jié)核菌血液播散。13例結(jié)核性腦膜炎術(shù)前規(guī)律抗結(jié)核治療3周～8個月，病情相對穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

3 討論

3.1 手術(shù)時機的選擇 脊柱結(jié)核患者出現(xiàn)急性脊髓損傷時，需盡快手術(shù)減壓以避免脊髓不可逆性損傷，若術(shù)前抗結(jié)核藥物使用不規(guī)范，術(shù)后容易造成結(jié)核菌血液播散，致切口不愈合、竇道形成、結(jié)核復(fù)發(fā)等不良后果。經(jīng)權(quán)衡利弊，依據(jù)患者神經(jīng)損傷程度及進展?fàn)顩r選擇手術(shù)時機。若神經(jīng)癥狀進行性加重，則應(yīng)早期手術(shù)解除脊髓壓迫，術(shù)后加強抗結(jié)核治療，注意聯(lián)用氟喹諾酮類、氨基糖苷類藥物。脊柱結(jié)核患者建議在充分抗結(jié)核治療后2～4周行手術(shù)治療，能減少結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本組術(shù)后神經(jīng)損傷者均有1～2級改善。

3.2 圍術(shù)期處理

3.2.1 圍術(shù)期抗結(jié)核治療：脊柱結(jié)核化療應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用”五項原則。目前全球結(jié)核耐藥形勢日趨嚴(yán)峻，尤其是耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，據(jù)WHO報道其發(fā)生率可達(dá)25%，不僅導(dǎo)致脊柱結(jié)核發(fā)病率升高，而且增加治療難度，術(shù)中需行結(jié)核菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導(dǎo)治療。脊柱病灶標(biāo)本需行結(jié)核分枝桿菌及耐藥基因rpoB突變檢測，較BACT/MGIT 960系統(tǒng)培養(yǎng)陽性率更高，可對耐藥脊柱結(jié)核進行早期診斷并調(diào)整用藥方案[4]?；煵呗裕孩倩煼桨钢兄辽侔ㄒ郧皼]有服用過的4種抗結(jié)核藥物；②藥物化療至少持續(xù)24個月；③加用注射用氨基糖苷類抗生素至少2個月；④治療時應(yīng)注意耐藥情況，根據(jù)患者臨床癥狀的改善情況及病灶影像學(xué)變化及時調(diào)整用藥[5-7]。本組經(jīng)圍術(shù)期治療，結(jié)核感染得到控制，脊髓周圍病灶沒有增加，膿液吸收，局部肉芽組織、干酪組織、死骨對脊髓的壓迫減少，加上絕對臥床使脊柱負(fù)重減輕，避免了后凸畸形的出現(xiàn)[8-10]。

3.2.2 術(shù)前合并癥的處理：本組患者術(shù)前多有心、肺、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，術(shù)前的正確處理是外科手術(shù)成功的關(guān)鍵。糖尿病是脊柱結(jié)核常見合并癥，此類患者抗感染及組織修復(fù)能力差，術(shù)后易致二次感染，術(shù)前應(yīng)予胰島素控制血糖，但無須強求正常，推薦術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖<8.3 mmol/L。合并高血壓病患者術(shù)前降壓目標(biāo)為120/100 mmHg以下，不要求完全降至正常。合并冠心病者應(yīng)給予改善循環(huán)藥物以維持心功能[5]。合并免疫系統(tǒng)疾病者術(shù)前應(yīng)漸進性減少免疫抑制劑的使用，糖皮質(zhì)激素以最小劑量維持。

脊柱結(jié)核本身是一種慢性消耗性疾病，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后若出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不僅可導(dǎo)致手術(shù)失敗、術(shù)后切口不愈合、竇道形成，而且還可導(dǎo)致結(jié)核的全身擴散。研究認(rèn)為，營養(yǎng)支持療法對脊柱結(jié)核患者安全度過圍術(shù)期具有重要意義[11-12]。 術(shù)后營養(yǎng)支持利于減輕手術(shù)和結(jié)核桿菌造成的機體營養(yǎng)不良，有助于增強抗結(jié)核藥物的療效[13]。故圍術(shù)期必須予營養(yǎng)支持治療，術(shù)前必須糾正貧血和低蛋白血癥，術(shù)中注意監(jiān)測出血量，必要時輸血。有效的營養(yǎng)支持不僅能改善危重患者的體液免疫功能，而且還能改善細(xì)胞免疫功能[14]。我們對所有患者均予有效的營養(yǎng)支持治療，對低蛋白血癥者補充白蛋白，部分患者進行胃腸外營養(yǎng)，輸注脂肪乳、氨基酸等，同時鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

3.2.3 術(shù)中并發(fā)癥防治：急性脊髓損傷患者椎管內(nèi)往往為膿腫或肉芽組織，與硬脊膜表面無明顯粘連，對于長時間脊髓損傷者椎管內(nèi)往往為質(zhì)地較硬的肉芽組織或死骨，與硬脊膜粘連嚴(yán)重，在清除減壓術(shù)過程中特別應(yīng)注意避免撕破硬脊膜造成腦脊液漏[15]。對于合并脊髓損傷患者，術(shù)中注意充分減壓，徹底清除周圍壓迫的病變組織，使上下椎管通暢。本組1例喉返神經(jīng)損傷考慮術(shù)中因病變范圍過大牽拉喉返神經(jīng)所致。脊髓損傷患者術(shù)中常見的血管損傷有骼外靜脈、腰橫靜脈、大根動脈損傷等，注意仔細(xì)分離并保護，術(shù)前避免使用影響血小板聚集的藥物，術(shù)中將舒張壓控制在100 mmHg以下。遇及結(jié)核灶與血管周圍炎性病變接觸或包裹時，需要術(shù)前常規(guī)行增強CT檢查，術(shù)中注意血管周圍炎性組織的剝離。如果發(fā)現(xiàn)大出血要考慮到大血管破裂的可能性，應(yīng)及時修補。本組2例髂總靜脈因與周圍病灶粘連較重而撕裂，經(jīng)及時修補、糾正失血，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

3.2.4 術(shù)后并發(fā)癥防治：①神經(jīng)功能損傷：患者清醒后，及時觀察雙下肢肌力及肌張力情況。約30%的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)過程中會出現(xiàn)下肢酸脹、麻木感較前加重的情況,及時按摩癥狀可緩解。術(shù)后下肢功能鍛煉非常重要，并注意勤翻身，按摩身體受壓部位，避免產(chǎn)生肌肉萎縮、血栓形成、壓瘡及肺部感染。②肺部感染：老年患者一般狀況較差，且病灶神經(jīng)壓迫部位在胸椎節(jié)段，需開胸手術(shù)，刺激肺及胸膜，易造成肺部感染。胸椎結(jié)核患者經(jīng)開胸術(shù)后易出現(xiàn)墜積性肺炎，術(shù)后需予抗生素控制感染。在脊柱結(jié)核脊髓損傷急性期，部分患者會出現(xiàn)不同程度的呼吸功能障礙，早期通過吸氣肌抗阻訓(xùn)練并鼓勵患者進行深呼吸、咳嗽、咯痰等鍛煉，以改善肺功能[16]。③心功能障礙：本組6例術(shù)后發(fā)生心律失常，5例老年患者術(shù)后出現(xiàn)心功能不全，考慮可能與手術(shù)應(yīng)激，術(shù)中及術(shù)后輸液速度過快，去除誘因并給予強心、利尿及抗心律失常治療后緩解。④營養(yǎng)不良及代謝紊亂：盡管本組強化了圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療，但由于脊柱結(jié)核本身為消耗性疾病，加之病程長，且多為老年患者，術(shù)后仍出現(xiàn)低鉀血癥7例及低蛋白血癥、貧血各6例。提示脊柱結(jié)核患者術(shù)后需注意輸血、補充白蛋白及保持電解質(zhì)平衡。

總之，脊柱結(jié)核合并神經(jīng)損傷患者圍術(shù)期并發(fā)癥較多，積極的圍術(shù)期評估和正確的處理是手術(shù)成功的重要保證。

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Perioperative Evaluation and Prevention of Complications for Spinal Tuberculosis Patients with Nerve Injury

YAO Xiao-wei， DONG Zhao-liang， JIA Chen-guang， LIU Feng-sheng， GAO Jian-guo， LI Zhuo

(Department of Orthopedics， Tuberculosis Prevent and Control Center of Hebei Province Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041, China)

Objective To investigate perioperative safety management and prevention of complications for spinal tuberculosis patients with nerve injury. Methods Clinical data of 128 spinal tuberculosis patients with nerve injury during January 2013 and February 2015 was retrospectively analyzed. Results Among the patients, 88 patients had preoperative complications of internal medicine, which mainly included diabetes, hypertension, coronary heart disease, rheumatic diseases and tuberculosis. The 128 patients underwent lesion clearing, decompression and internal fixation under general anesthesia. There were 24 patients with nerve injury during the operation, 23 patients with pleural injury and 4 patients with peritoneal injury; there were 7 patients with hypokalemia, 6 patients with arrhythmia, 6 patients with anemia, 6 patients with hypoproteinemia, 5 patients with cardiac dysfunction, 3 patients with incision infection, 3 patients with pleural effusion, 2 patients with sinus formation and 1 patient with dyspnea after the operation， and all patients were safe during peroperative period by symptomatic treatment. Postoperative tuberculosis poisoning symptoms disappeared in the 128 patients, and nerve functions of lower limbs had 1-2 levels of improvement， and kyphosis was improved with different degrees， and pain symptoms were improved significantly， and bone lesions healed in all patients 1 year later. Conclusion Spinal tuberculosis patients with nerve injury have more perioperative complications, and therefore correct assessment and treatment are important to ensure the success of the operation.

Tuberculosis, spinal； Spinal cord injuries； Perioperative period； Intraoperative complications

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20160501)

050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院(河北省結(jié)核病防治中心)骨科

李卓，E-mail：lizhuoyx@sina.cn

R529.2；R651.2

A

1002-3429(2017)01-0010-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.004

2016-07-25 修回時間：2016-11-04)