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    醫(yī)改如何動真格?

    2017-02-09 10:13:10洪治
    小康 2017年3期
    關鍵詞:李玲家庭醫(yī)生公立醫(yī)院

    洪治

    當前中國醫(yī)改已經挺進深水區(qū)和攻堅期,多位專家學者表示,必須動點真格的??梢灶A見,2017年,必將是中國醫(yī)改的深化年和落實年

    去年年中,年過六旬的王秀蓮經歷了她有生以來最大的一次手術:切除左側乳房的惡性腫瘤。檢查、化驗、問診、聯系醫(yī)保、手術、化療、放療……看病治療雖然艱辛,但最讓她憂心的卻是醫(yī)保報銷問題,因為是異地結算,需等所有療程結束才能報銷,因此,治療階段的醫(yī)藥費便成為了一筆不小的負擔,更為重要的是很多療效好的藥品并不在醫(yī)保范圍內。

    自從2009年新醫(yī)改正式啟動以來,看病難一直是要解決的頭號難題,盡管國家出臺了很多政策和措施,但王秀蓮遇到的困難仍非個案。

    1月9日,國務院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》正式公布,其中對公立醫(yī)院改革、分級診療、醫(yī)保、綜合監(jiān)管等民眾關心的內容做了詳細部署。在這張藍圖下,2017年,中國醫(yī)改之路已經拉開序幕。

    公立醫(yī)院改革的核心是信任

    正如王秀蓮一樣,目前,有名的公立醫(yī)院仍是人們看病就醫(yī)的首選,因此,公立醫(yī)院的改革備受矚目,而明確其公益性定位是第一步。“最初創(chuàng)建公立醫(yī)院是為了救濟窮人?!?北京大學公共衛(wèi)生學院院長、北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍說道,“隨著時代發(fā)展,它的公益性就發(fā)展為給所有老百姓,特別是弱勢人群提供最基本的醫(yī)療服務?!?/p>

    “公益性是什么,其核心就是老百姓的利益?!北本┐髮W公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系主任吳明補充道,“比如我生病了,我有地方可以去看病,花費我也能承受,最后健康得到了改善?!?/p>

    然而,正是這樣樸素的需求,目前在公立醫(yī)院卻難以滿足。如何化解這一尷尬局面,在復旦大學公共衛(wèi)生學院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心首席顧問胡善聯看來,保證公立醫(yī)療機構運行管理的自主權是關鍵,而以公益性為導向的、全面的績效考核評價指標在2017年將可能成為亮點。

    保證自主權首先是要落實公立醫(yī)院的法人主體地位,劃定政府和公立醫(yī)院兩方面的責權關系?!斑^去公立醫(yī)院之所以沒有獨立經營與它沒有人事、財務等核心權力直接相關?!焙坡摲治龅?,“這就涉及到公立醫(yī)院去行政化的問題,進一步,設立城市公立醫(yī)院管理委員會將成為未來一個趨勢?!睋ぃ缃?,在上海,包括申康醫(yī)院發(fā)展中心在內的多家公立醫(yī)院均已試點建立了管委會。

    在管委會之下則要實行院長負責制,其關鍵就是明確聘任期和任期目標的要求?!皬摹麽t(yī)改的經驗來看,其院長不僅是年薪制,還有任期目標,更有考核制度,做得不好是要問責的?!焙坡摲Q,“這樣也有利于去行政化?!?/p>

    相較于“去行政化”,北京大學中國健康發(fā)展研究中心主任李玲更強調“信任”,“公立醫(yī)院最核心的問題是要解決患者對醫(yī)療不信任的問題。公立醫(yī)院是用國家的信譽舉辦的,真正的公立醫(yī)院不是去賺老百姓錢的,而是給老百姓提供免費或近乎免費,至少是成本價的醫(yī)療服務。有了這層信任,醫(yī)療衛(wèi)生里由于不信任帶來的最大交易成本問題才能得以解決。”

    當然,信任的建立并不容易?!艾F代醫(yī)院管理制度的核心是大環(huán)境,就是公益性,醫(yī)院最重要的是醫(yī)療安全和質量,而不是去發(fā)展、去創(chuàng)收?!崩盍岱治稣J為,“只有政府鋪好路,公立醫(yī)院才能開好車。”

    “公立醫(yī)院目前最主要的兩個問題是業(yè)務收入增速太快以及存在不合理的醫(yī)療費用?!眳敲鞣治稣J為,“2017年的重點是要通過推動現代醫(yī)院管理制度、補償機制、‘上下聯動等一系列改革,形成‘組合拳,改變公立醫(yī)院收入最大化的運行模式,推動公立醫(yī)院轉向在保證質量前提下以控制成本為核心的運行模式。”

    孟慶躍對吳明“組合拳”的觀點表示贊同,“很多時候,只從某個層面或方向改革,其綜合效果并不理想。我很期待2017年公立醫(yī)院改革在幾個關鍵制度方面能有一些實質性突破。”

    分級診療在基層

    公立醫(yī)院的公益性僅靠大型三甲醫(yī)院很難完成,“現在大型公立醫(yī)院有很強的‘虹吸效應,不僅把下級醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)生,也把病人虹吸上來,這樣就會造成大型公立醫(yī)院越來越強、越來越擠而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系越來越弱,從而進一步加劇醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不平衡的問題。”孟慶躍分析認為,破解這一難題,分級診療是關鍵。

    “家庭醫(yī)生是分級診療中最基礎的守門人。其主要職能包括出診、雙向轉診、慢性病治療等等。雖然國家制定的簽約率標準是30%,但簽約的主要對象是老人、婦女、兒童等弱勢群體,家庭醫(yī)生能承擔大部分的醫(yī)療服務問題?!焙坡摲治龇Q,“只有家庭醫(yī)生體系逐漸完善起來,分級診療才能有進一步發(fā)展?!?/p>

    實際上,家庭醫(yī)生的概念在我國早已有之?!爸袊羌覈煜拢^去再小的單位里都有一個醫(yī)務室,這就是家庭醫(yī)生的角色?!崩盍嵴f道,“只是以前我們把它們丟了,現在要重新恢復起來。”

    李玲進一步指出,醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本規(guī)律就是分級,因為疾病診療的專業(yè)性,無論病人富裕與否,不經過專業(yè)檢查就無法確診病情,因此,家庭和社區(qū)醫(yī)生的作用就非常重要?!昂芏鄧叶加袕娭菩缘霓D診制度,不僅僅是分級診療,整個醫(yī)改的關鍵也在基層?!?/p>

    “2017年家庭醫(yī)生體系的構建肯定會引來大發(fā)展?!睋坡撗芯浚壳拔覈恳蝗f人大概有2名左右的家庭醫(yī)生,與“十三五”規(guī)劃每一萬人配備4至5名家庭醫(yī)生的要求還存有巨大差距。

    不過,盡管家庭醫(yī)生體系的前景在理論上被普遍看好,但卻面臨著最大的問題——“人”。

    “在家庭醫(yī)生體系的構建上,我們還沒有形成一個真正的鼓勵基層衛(wèi)生人員安心工作,愿意留在基層的環(huán)境?!薄氨鶅鋈叻且蝗罩?,這不僅僅是家庭醫(yī)生體系的問題,更是基層醫(yī)療服務體系的問題。孟慶躍分析道,“一個家庭醫(yī)生首先要得到老百姓的充分信任,這是工作的基礎。如果連家庭醫(yī)生自己都不愿意留下來,這個信任就很難建立起來,即便有形式上的簽約,也是脆弱的。因此,建立吸引優(yōu)秀醫(yī)生和畢業(yè)生留在基層工作的機制很重要?!?

    除了建機制,新技術的引入也將成為一種趨勢。李玲在近期的基層調研中看到了一個令她十分振奮的嘗試,她將其命名為“新時代的智能醫(yī)生”,即通過互聯網機器人技術在線給基層病患問診,再與基層醫(yī)生的診斷結果相互印證,不僅提高了準確性,也幫助基層醫(yī)生提高了能力。如果碰到疑難雜癥,還可以通過遠程通信向權威專家求助?!斑@是一個壯大基層醫(yī)療服務能力的好方法?!?/p>

    此外,分級診療制度的運行還有一點非常關鍵,即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院之間的上下聯動。吳明認為這需要以轉變公立醫(yī)院運行模式為突破口,“如果仍是依靠做大服務量來增加收入,甚至與基層衛(wèi)生機構競爭病人,很難改變目前就診流向不合理的問題。因此,要促使醫(yī)院建立以控制成本為主的運行機制,將常見病、多發(fā)病和普通病放到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構解決”,同時,要建機制調動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多提供醫(yī)療服務的積極性。

    在安徽調研時,她已經看到在推進縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構建立醫(yī)聯體,新農合按人頭付費、由縣醫(yī)院管理,結余三級醫(yī)療機構按比例分配等相關改革?!霸瓉砼嘤柎遽t(yī)主要是通過行政手段,現在縣級醫(yī)院會主動給村鎮(zhèn)醫(yī)生培訓,甚至還會購置設備給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,目的是提高鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的服務提供能力?!眳敲髡f道,“出現這樣的轉變,原因就在于,縣醫(yī)院費用相對高,到他們那里的病人越少,他們的成本就越低,結余也就越多。通過這樣一種制度設計,建立起上下聯動機制?!?/p>

    “以藥養(yǎng)醫(yī)”要打七寸

    診療除了“診”,更重要的是“療”,這就離不開藥品和醫(yī)療服務價格的改革,這正是懸在王秀蓮頭頂上的一把達摩克利斯之劍。

    藥品零差率銷售政策是針對這一問題的重點改革之一,不過在胡善聯看來,即便有這一政策,破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題還在于政府的補償機制是否到位,更在于在此基礎上能否把醫(yī)療服務的價格逐漸理順?!昂芏嗟貐^(qū)的醫(yī)療服務價格已經十多年都沒有進行調整了,這是很不合理的?!边@一點在醫(yī)療服務的勞務價格上尤其明顯,例如,即便在上海,無論是一級、二級還是三級護理人員,護士的常規(guī)護理費均在每天十幾元左右,而聘請一個護工卻是60元?!?017年醫(yī)療服務價格的理順是一個重點,藥品價格同樣如此?!?/p>

    醫(yī)療服務的勞務價格偏低,“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題就異常突出。除了醫(yī)院內的加成,藥品在流通和采購過程中的加價問題也十分嚴峻。“在國際上,政府對藥品流通過程中的差率是有明確規(guī)定的,一般在3%-8%之間。而在國內,有些藥品出廠價可能是5元錢,但經過中間流通環(huán)節(jié)到了醫(yī)院進價可能變成了50元。”胡善聯例舉道,“這就不是10%的問題了,肯定不合理?!?/p>

    “正是因為在藥品流通環(huán)節(jié)存在很多貓膩,2017年,‘兩票制一定會在藥品采購中大力推行?!焙坡搹娬{,“有些省份甚至提出了‘一票制,要把藥廠直接建到醫(yī)院里來?!比欢幤窂乃帍S賣到一級經銷商開一次發(fā)票,經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票的“兩票制”究竟能否從根本上解決藥品流通過程中的加價問題,胡善聯仍持保留態(tài)度。“無論如何,2017年把藥價落到實處將是重點。”

    同胡善聯一樣,吳明對此項改革也表示擔憂,在她看來,破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”僅靠藥品零差率銷售單獨的一項改革效果甚微,解決這個問題的關鍵在于打破虛高的價格?!瓣P鍵還是要形成控制成本的激勵。壓低藥品耗材價格后,一方面,提高技術勞務服務價格,另一方面,醫(yī)保支付結余增加,都可以使醫(yī)院利潤增加,其中一部分能夠分配,那它自然就有動力去做了?!?/p>

    孟慶躍也對藥品零差率銷售的效果存疑,他認為補償機制與藥品零差率銷售的銜接問題將是2017年的重點,“更為重要的是在藥品價格調整之后,醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為能否得到改變?!?/p>

    除了醫(yī)療服務和藥品的價格,醫(yī)保和老百姓治病也息息相關。“醫(yī)保目前最需要解決的問題是如何推動公立醫(yī)院改革?!眳敲髡f道,“2017年支付方式改革作為促使公立醫(yī)院控制成本的一個杠桿將可能會在更大范圍推進。”

    胡善聯也認為2017年醫(yī)保在支付方式上的改革將全面推進,同時,他預計商業(yè)醫(yī)療保險在大病醫(yī)療等方面也將有所發(fā)展。

    此外,醫(yī)療資源關乎每個人的健康,特別是“魏則西”事件的爆發(fā),讓人們對醫(yī)療服務的監(jiān)管越來越重視。“醫(yī)療服務的監(jiān)管將是2017年的重點?!焙坡摫硎荆啊督】抵袊?030規(guī)劃綱要》強調要加強健康法治建設,做好實施監(jiān)測,這意味著要從制度建設的根上開始,加強事前監(jiān)管和預防?!?/p>

    “2017年監(jiān)管方面的力量必須加大?!崩盍釓娬{,“我們現在在監(jiān)管方面的力量極其薄弱,在行政管理體系下,省一級的監(jiān)管處一般也只有幾個人,連公立醫(yī)院都管不過來,更不用提數量更多的民營醫(yī)院了。因此,在這方面國家必須下重手,要有專業(yè)的醫(yī)療人員來監(jiān)管,來維護人民健康。”

    “公立醫(yī)院體現的是國家意志,和民營醫(yī)院有著完全不同的定位,兩類不能混合發(fā)展,否則就會帶來巨大的監(jiān)管隱患。”孟慶躍進一步強調,“加強監(jiān)管,政府要從原來的辦向管轉化,通過信息化手段等新技術和新方法加強監(jiān)管能力,避免類似的事件發(fā)生?!?/p>

    醫(yī)改落地要看政府自身改革

    在這些民眾關注度較高的問題之上,2017年醫(yī)改落地的關鍵是什么?李玲做了精辟的分析,“下一步要讓醫(yī)改真正落地,其實就是看政府自身的改革。其中,行政管理體制和政府的理念則是兩大核心內容?!?/p>

    無論是“以藥養(yǎng)醫(yī)”,還是分級診療、公立醫(yī)院改革等問題,背后的核心是國家醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制的改革,關鍵是要扭轉醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的逐利傾向。在李玲看來,2017年醫(yī)改必須要動點真格的,“可以借鑒福建‘三明醫(yī)改,它之所以能成功,最核心的是改政府,不僅是‘三醫(yī),所有與醫(yī)療價格相關的部門共同組成了一個領導小組,真正形成了合力來推動醫(yī)改?!?/p>

    此外,醫(yī)改落地也需要改變政府的理念?!斑^去三十多年的經濟改革重點是放權、讓利,調動積極性,然而醫(yī)療衛(wèi)生服務作為一個信息嚴重不對稱的民生領域是不適用一般市場規(guī)律的?!崩盍岱治龅溃叭绻t(yī)生要創(chuàng)收逐利,那老百姓只能為魚肉,怎么可能會滿意?所以改革重要的是要遵循醫(yī)療衛(wèi)生服務的規(guī)律。這個規(guī)律就是:保障人民健康,讓老百姓病有所醫(yī)是政府要承擔的責任。而這僅靠投錢是解決不了的,更關鍵的是建立制度,這才是改理念的核心。”

    李玲進一步分析了三明市改革的經驗,在她看來,正是因為三明市政府有正確的理念并了解醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律,以行政管理體制改革為核心,將藥商、流通企業(yè)等不該得的利益進行再分配,讓該得的醫(yī)生、護士、醫(yī)院、老百姓獲益,才得以在政府不增加投資的情況下,使改革達到了事半功倍的效果。

    “醫(yī)改是一個系統(tǒng)性、綜合性的全面改革,其落地的核心是改政府,要改行政管理體制,要改理念。如果這方面沒有到位的話,其他局部改革往往就是按下了一個葫蘆,起了無數瓢?!崩盍釓娬{道。

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