聚焦新矛盾 解構(gòu)新醫(yī)療經(jīng)濟(jì)

編輯整理/本刊記者 劉文生

劉謙國家衛(wèi)生計(jì)生委原副主任、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長

莊寧國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長

劉遠(yuǎn)立北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長

孟群國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心主任

高學(xué)成國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療服務(wù)管理指導(dǎo)中心副主任

黃華波人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任

王辰中國工程院院士、中日醫(yī)院院長

唐亦蒙羅蘭貝格大中華區(qū)執(zhí)行合伙人兼總裁

十九大報(bào)告提出三個(gè)制度和一個(gè)體系，“健康中國”戰(zhàn)略提檔加速，醫(yī)改任務(wù)艱巨，責(zé)任重大。

“從總書記的報(bào)告當(dāng)中我們可以深切感受到新時(shí)代‘健康中國’戰(zhàn)略在提檔加速，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在全面深化，任務(wù)艱巨，責(zé)任重大?！边@是國家衛(wèi)生計(jì)生委原副主任、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)會(huì)長劉謙在第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)上的表述。

這番略顯官方的話語在會(huì)場引起了共鳴。他強(qiáng)調(diào)，要牢記“十九大”報(bào)告提出的三個(gè)制度和一個(gè)體系——全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度——把握好改革的方向和目標(biāo)，注重改革的整體性和協(xié)調(diào)性，從各關(guān)鍵領(lǐng)域入手，推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。

彼時(shí)，“十九大”剛剛過去十天，在第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)“解構(gòu)新醫(yī)療經(jīng)濟(jì)”的主論壇上，數(shù)位重量級嘉賓帶來了對醫(yī)療行業(yè)新時(shí)代新矛盾的解讀。

十件大事看醫(yī)改

截至2016年底，全國共有公立醫(yī)院12708家，占醫(yī)院總數(shù)的43.6%；衛(wèi)生人員534萬人，占81.6%；床位445.5萬張，占78.3%。2016年，公立醫(yī)院門急診人次28.5億，占醫(yī)院門急診總?cè)舜蔚?7.1%；入院人數(shù)1.48億，占醫(yī)院入院總?cè)藬?shù)的84.2%。這些數(shù)據(jù)說明公立醫(yī)院仍舊是醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主戰(zhàn)場。

國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長莊寧介紹，隨著公立醫(yī)院改革持續(xù)拓展深化，醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的勢頭得到初步遏制，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增幅由2010年的18.97%降至10%左右。2016年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用為245.5元，同比僅上漲2.9%，人均住院費(fèi)用8604.7元，同比僅上漲2.0%，遠(yuǎn)低于改革前。同時(shí)，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，全國公立醫(yī)院藥占比已從2010年的46.33%降至40%左右，實(shí)現(xiàn)“一升兩降”，即醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)在醫(yī)院收費(fèi)中的比例持續(xù)上升，而藥品和耗材收入比例持續(xù)下降。

“盡管如此，制約衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題依然存在。”莊寧說，一是資源總量不足，布局結(jié)構(gòu)不合理尚未根本改變，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尤其缺乏；二是衛(wèi)生總體投入水平仍偏低，政府投入普遍占公立醫(yī)院收入的7%左右，有些地方，如深圳，醫(yī)院總體收入中政府投入占比達(dá)到30%，個(gè)別醫(yī)院突破50%，公益性就可以得到彰顯；三是基層服務(wù)能力仍是突出的薄弱環(huán)節(jié)，基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平亟待提高，服務(wù)設(shè)施和條件需要進(jìn)一步改善；四是深化改革需要破解深層次的體制機(jī)制矛盾，特別是在人事薪酬制度方面，要更多增強(qiáng)醫(yī)院自主分配的權(quán)力；五是醫(yī)療模式亟待轉(zhuǎn)型升級，要建設(shè)整合型的服務(wù)模式，逐漸實(shí)現(xiàn)從預(yù)防到健康管理、臨床治療、后期康復(fù)、長期護(hù)理乃至安寧療護(hù)的無縫銜接服務(wù)。

這些問題的解決顯然是漫長的過程，短期來講，結(jié)構(gòu)性問題和系統(tǒng)性問題需要逐步細(xì)化、分解，然后各個(gè)擊破。從國家確定的2017年十件大事，可一窺當(dāng)下改革的方向和趨勢。

一是全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。全面啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，試點(diǎn)省份每個(gè)地市級分級診療試點(diǎn)城市至少建成1個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。

二是以需求為導(dǎo)向，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約務(wù)。大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，引導(dǎo)形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)秩序。2017年擴(kuò)大到85%的地市，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率60%。

三是加快推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要選擇1～2個(gè)地市全面實(shí)施醫(yī)保支付方式改革，覆蓋區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有醫(yī)療服務(wù)，大幅減少按項(xiàng)目付費(fèi)的比例。2017年底前，所有城市按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

四是全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！傲y(tǒng)一”。完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合，實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

五是全面取消公立醫(yī)院藥品加成。城市公立醫(yī)院全面落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策，落實(shí)政府投入責(zé)任，啟動(dòng)城市公立醫(yī)院綜合改革示范工作。

六是開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)。11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份各選擇3個(gè)市（州、區(qū)），其他省份各選擇1個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市試點(diǎn)。

七是大力推行藥品購銷“兩票制”。落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購“兩票制”，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和前四批200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面執(zhí)行。

八是全面啟動(dòng)高值醫(yī)用耗材集中采購試點(diǎn)。鼓勵(lì)跨區(qū)域聯(lián)合采購和專科醫(yī)院開展藥品、高值醫(yī)用耗材等聯(lián)合采購，研究編制高值醫(yī)用耗材采購統(tǒng)一編碼，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要選擇若干地市開展高值醫(yī)用耗材集中采購試點(diǎn)，鼓勵(lì)其他省份開展試點(diǎn)。

九是加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核。將績效考核作為指揮棒，加強(qiáng)公立醫(yī)院控費(fèi)工作，2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅控制在10%以下。

十是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。國家層面建立信息平臺，與各省區(qū)市信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。全面推開醫(yī)生、護(hù)士電子證照試點(diǎn)，探索實(shí)施在線注冊、動(dòng)態(tài)監(jiān)管。所有省份推廣醫(yī)保智能監(jiān)控。

莊寧對部分內(nèi)容做了強(qiáng)調(diào)。他透露，2017年9月在深圳羅湖召開的醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)場推薦會(huì)上形成一個(gè)共識，即醫(yī)保制度對于下一步形成持續(xù)有效健康發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體起到非常大的外部推動(dòng)作用。這說明，緊密型醫(yī)聯(lián)體整體實(shí)行醫(yī)?！翱傤~預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的模式將有可能推廣。此外，莊寧還講道，“利益共同體”是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的最重要利器。也就是說，摒棄政府行政命令式的模式，通過打造利益共同體構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體將是下一步的方向。

再看政府和市場邊界

“十九大”報(bào)告指出：“社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。在行業(yè)人士看來，醫(yī)療行業(yè)面臨著深化醫(yī)改與醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的矛盾。具體來說就是醫(yī)改主旋律與發(fā)展主旋律之間的矛盾。正如北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立所說，醫(yī)改的主旋律是控費(fèi)，所用手段簡單來講就是“管、卡、壓”，而發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)的主旋律是漲費(fèi)，主要手段是“促、放、拉”，促進(jìn)、放權(quán)、拉動(dòng)，兩者看似是不可調(diào)和的矛盾，但實(shí)質(zhì)是實(shí)現(xiàn)高效率的發(fā)展，那究竟怎么系統(tǒng)地解決二者之間的矛盾呢？

劉遠(yuǎn)立認(rèn)為解決二者矛盾的核心是實(shí)現(xiàn)公平與效率的平衡，政府與市場的統(tǒng)籌。實(shí)際上，深化醫(yī)改的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)公平，但什么叫公平？國際上公認(rèn)有兩個(gè)緯度的公平，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就是服務(wù)的公平和籌資的公平。對不同患者，按照其病情的需要來配置資源，這叫服務(wù)的公平性，而籌資領(lǐng)域的公平性，不是大家都交一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的保費(fèi)，而是根據(jù)個(gè)人的支付能力來付費(fèi)。高收入者保費(fèi)和共付比例可以高一些，低收入者可以少付一點(diǎn)，沒錢的人可以不付，由政府兜底?！艾F(xiàn)在醫(yī)改是否保障了服務(wù)和籌資方面的公平性？沒有?！眲⑦h(yuǎn)立說。

高效率性的發(fā)展說白了就是要實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療。什么是價(jià)值醫(yī)療？劉遠(yuǎn)立解釋得很清楚，就是一方面效果要好，同時(shí)成本相對得到有效控制。因此，提高醫(yī)療價(jià)值有不止控費(fèi)一個(gè)途徑。如果改善效果的速度大于成本增長的速度，同樣能實(shí)現(xiàn)價(jià)值。很多人愿意為小的效果的改善而付出很大的成本，有這種支付能力的人為什么不讓他支付？

基于以上理解，劉遠(yuǎn)立給出了矛盾解決之道。具體體現(xiàn)在三個(gè)方面：在認(rèn)識上，決策者要清楚地認(rèn)識醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，用企業(yè)、其他事業(yè)單位的辦法、觀點(diǎn)、框架來解決醫(yī)療行業(yè)的問題往往是無效的；在定位上，要分清政府和市場在新的醫(yī)療生態(tài)里面的定位和角色；在決策上，要厘清決策主體在什么樣的決策空間上面發(fā)揮作用，不能越位，也不能缺位。

如何看政府和市場的定位？“經(jīng)常聽到這么一個(gè)偽命題的討論，說醫(yī)療行業(yè)到底應(yīng)該政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)，我的觀點(diǎn)都是誤導(dǎo)?！眲⑦h(yuǎn)立說，衛(wèi)生體系有四個(gè)重要的功能子系統(tǒng)，分別是資源供應(yīng)系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)、籌資支付系統(tǒng)和規(guī)制監(jiān)管系統(tǒng)，醫(yī)療衛(wèi)生體系像人體一樣，靠兩只手提供預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)，靠兩條腿支撐資源供應(yīng)和財(cái)務(wù)保障，受一個(gè)大腦的指揮，即規(guī)制和監(jiān)管。

在這個(gè)體系下可以看到，全世界沒有哪一個(gè)國家的規(guī)制和監(jiān)管子系統(tǒng)搞市場化，搞市場化就會(huì)出現(xiàn)百度競價(jià)排名這種問題，所以，在這個(gè)子系統(tǒng)里，全世界都是政府主導(dǎo)。而資源供應(yīng)這個(gè)體系，沒有哪個(gè)國家由政府主導(dǎo)，一定是市場化市場主導(dǎo)，而在服務(wù)提供、籌資支付這兩個(gè)功能子系統(tǒng)里面，全世界都是政府之手和市場之手有機(jī)融合，而不是截然對立。

毫無疑問，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的管理體制和治理機(jī)制是醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化的重要基礎(chǔ)，這也就是政策經(jīng)常提到的政事分開、管辦分開和法人治理結(jié)構(gòu)。莊寧強(qiáng)調(diào)，政事分開就是厘清政府和醫(yī)院的權(quán)力清單，政府把主要精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評價(jià)上來，醫(yī)院依法依規(guī)享有自主經(jīng)營管理權(quán)，在權(quán)力范圍內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)。管辦分開是指，在“管”的層面，有關(guān)部門要按照職能進(jìn)行依法監(jiān)管，在“辦”的層面，政府要履行舉辦醫(yī)院所應(yīng)盡到的職責(zé)。管辦分開的核心將政府的舉辦權(quán)和部門的監(jiān)管權(quán)分開，并將舉辦權(quán)集中，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)一致，改變現(xiàn)在誰都想管，遇到責(zé)任誰都往后退的局面。

醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)應(yīng)該包括決策、執(zhí)行、監(jiān)督三個(gè)層面：在決策層面，政府是公立醫(yī)院的出資人，是醫(yī)院的決策權(quán)力主體，也是決策責(zé)任主體；在執(zhí)行層面，院長是醫(yī)院的法定代表人和主要行政負(fù)責(zé)人，行使公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)；在監(jiān)督層面，要建立綜合監(jiān)管體系，政府要對醫(yī)院進(jìn)行考核，部門要根據(jù)職能做好事中、事后監(jiān)管，同時(shí)要發(fā)揮社會(huì)的監(jiān)督作用。

在決策主體和決策空間的有效匹配上，劉遠(yuǎn)立認(rèn)為應(yīng)該實(shí)行三個(gè)分開：在人群上，將窮人與非窮人分開；在需求上，將基本與非基本分開；在服務(wù)上，將醫(yī)療與非醫(yī)療分開。

大數(shù)據(jù)時(shí)代已來

在信息技術(shù)時(shí)代，醫(yī)療行業(yè)以往條塊化、孤島式的發(fā)展模式被慢慢解構(gòu)，醫(yī)改面臨的一系列困境也將在新的環(huán)境下找到新的突破口?！按髷?shù)據(jù)時(shí)代已經(jīng)來臨，醫(yī)院信息化建設(shè)面臨新的挑戰(zhàn)，也迎來新的發(fā)展機(jī)遇?！眹倚l(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心主任孟群擲地有聲。

孟群用一組數(shù)據(jù)支持自己的觀點(diǎn)，根據(jù)貴陽大數(shù)據(jù)交易所的數(shù)據(jù)，2016年，全球健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)領(lǐng)域投融資事件共52起，融資總金額超過91億元人民幣，其中，中國投融資事件高達(dá)28起，占比超過50%，投資領(lǐng)域主要集中在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，占比39%，其次為智能診斷和健康管理。

根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委的頂層設(shè)計(jì)（“4631-2”工程），“十三五”期間將建成國家、省、市、縣四級健康信息平臺，支撐醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生、藥品管理、計(jì)劃生育和綜合管理六大業(yè)務(wù)系統(tǒng)，建立電子病例、健康檔案和全人口基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，形成人口健康統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)，并建成人口健康信息標(biāo)準(zhǔn)體系和信息安全防護(hù)體系。

孟群透露，“4631-2”工程取得顯著成效，2017年6月底已實(shí)現(xiàn)國家全民健康信息平臺和32個(gè)省級平臺的全部連通，按照要求，2017年底要實(shí)現(xiàn)國家、省、市、縣四級平臺的全部連通，這為數(shù)據(jù)采集、匯總提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外，國家衛(wèi)生計(jì)生委正在牽頭建設(shè)全民健康保障信息化工程，建設(shè)方案以數(shù)據(jù)為核心，大平臺+多系統(tǒng)，在統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施支撐下，構(gòu)造統(tǒng)一的目錄服務(wù)和數(shù)據(jù)交換體系，搭建統(tǒng)一的應(yīng)用支撐平臺、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、統(tǒng)一的安全管理、統(tǒng)一的醫(yī)療信息服務(wù)門戶，為六大類業(yè)務(wù)提供支撐。

“數(shù)據(jù)要大集中，這就是大數(shù)據(jù)時(shí)代。”孟群介紹，國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集、業(yè)務(wù)共享應(yīng)用，按照以人為本、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、中西醫(yī)并舉、多部門共享協(xié)同的要求，從預(yù)防、救治、保障、監(jiān)管四個(gè)角度，從公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障（新農(nóng)合）、藥品供應(yīng)保障、計(jì)劃生育、綜合管理六大領(lǐng)域，在國家層面規(guī)劃了1個(gè)應(yīng)用支撐平臺，6大類信息系統(tǒng)，本期建設(shè)為39個(gè)信息子系統(tǒng)。

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是指與健康醫(yī)療相關(guān)，滿足大數(shù)據(jù)基本特征的數(shù)據(jù)集合，是國家重要的基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源，正快速發(fā)展為新一代信息技術(shù)和新型健康醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)。診療數(shù)據(jù)、健康數(shù)據(jù)、生物數(shù)據(jù)和運(yùn)營數(shù)據(jù)構(gòu)成了健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。診療數(shù)據(jù)包括電子病歷數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)，患者終生就醫(yī)、住院、用藥記錄及區(qū)域平臺數(shù)據(jù)等；健康數(shù)據(jù)包括監(jiān)測個(gè)人體征數(shù)據(jù)、個(gè)人偏好數(shù)據(jù)、康復(fù)醫(yī)療數(shù)據(jù)、健康咨詢數(shù)據(jù)等；生物數(shù)據(jù)主要指基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白組學(xué)等領(lǐng)域的數(shù)據(jù)；運(yùn)營數(shù)據(jù)則是醫(yī)院成本核算、采購與管理、醫(yī)保報(bào)銷等方面的數(shù)據(jù)。

目前，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重點(diǎn)應(yīng)用方向已逐漸明確。如基于云醫(yī)院平臺的個(gè)性化慢病管理，臨床科研大數(shù)據(jù)應(yīng)用方面的腫瘤統(tǒng)計(jì)大數(shù)據(jù)，醫(yī)療決策支持大數(shù)據(jù)應(yīng)用，醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，基于組學(xué)的疾病易感性預(yù)測等。

2016年10月，國家衛(wèi)生計(jì)生委確定福建省、江蘇省及福州、廈門、南京、常州為第一批試點(diǎn)省市，啟動(dòng)第一批健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心與產(chǎn)業(yè)園建設(shè)國家試點(diǎn)工程。此后又有11個(gè)市（區(qū)）申請第二批健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心及產(chǎn)業(yè)園區(qū)試點(diǎn)。孟群透露，國家衛(wèi)生計(jì)生委正在制定健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相關(guān)管理辦法。

《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理服務(wù)暫行辦法》將明確健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)實(shí)行分級、分類和分域管理，確保在隱私和信息安全的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)互聯(lián)共享。《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全管理暫行辦法》明確健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全管理應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)責(zé)一致、確保安全的原則。

國家也在推動(dòng)生命組學(xué)數(shù)據(jù)與健康醫(yī)療數(shù)據(jù)融合發(fā)展。在醫(yī)院信息化建設(shè)方面，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全、提升患者滿意度、提高臨床業(yè)務(wù)效率、降低運(yùn)營成本等方面將是改革的重點(diǎn)?！皬恼{(diào)查的數(shù)據(jù)來看，委屬委管醫(yī)院只有一半有集成平臺，省級醫(yī)院不到50%，地市級醫(yī)院不到40%，所以，醫(yī)院的信息化建設(shè)還在路上，還要加大力度?！泵先赫f。

國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療服務(wù)管理指導(dǎo)中心副主任高學(xué)成介紹了醫(yī)管中心運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)手段對委屬委管醫(yī)院進(jìn)行績效考核、患者滿意度管理、患者安全志愿報(bào)告學(xué)習(xí)等方面的工作。他指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)將從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變、從粗放管理型向精細(xì)信息化管理轉(zhuǎn)變、從重硬件建設(shè)向加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)轉(zhuǎn)變，努力實(shí)現(xiàn)效率、水平、待遇三個(gè)提高，推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)整體化、水平國際化、管理信息化。

醫(yī)保不平衡不充分

新醫(yī)改最大的成效是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。2016年底全國參保人數(shù)超過13億人，其中職工醫(yī)保2.95億人，居民醫(yī)保4.49億人，新農(nóng)合6億人，參保率達(dá)到95%以上。近年來，醫(yī)保改革實(shí)現(xiàn)新突破。人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任黃華波介紹，2016年大病保險(xiǎn)全面實(shí)施、總額控制全面推開，2017年跨省異地就醫(yī)基本實(shí)現(xiàn)、智能監(jiān)控全國推開、全民參保計(jì)劃全面完成。

近年來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支持續(xù)增長，2016年規(guī)模達(dá)到2.38萬億元，其中收入13085億元，支出10767億元，收入增長16.9%，支出增長15.6%，收入增幅高于支出增幅1.3個(gè)百分點(diǎn)?！搬t(yī)?；鹗杖朐鲩L幅度略高于支出增長幅度，是比較平穩(wěn)的，風(fēng)險(xiǎn)可控?！秉S華波說。

黃華波重點(diǎn)介紹了跨省結(jié)算情況。截至2017年8月，醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)全部接入到國家平臺，跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在10月達(dá)到7688家。通過國家平臺跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算人次持續(xù)增加，到10月已經(jīng)超過5萬人次，跨省異地就醫(yī)備案人員達(dá)到180多萬?！巴瓿傻谝粋€(gè)一千人次的結(jié)算，用了176天時(shí)間，現(xiàn)在半天就完成一千人次，增速飛快?！?/p>

他強(qiáng)調(diào)，在政策上，跨省異地就醫(yī)享受參保地待遇，包括起付線、封頂線、支付比例等。享受就醫(yī)地目錄及就醫(yī)地管理，統(tǒng)一納入?yún)f(xié)議管理、總額控制、支付管理、智能監(jiān)控；業(yè)務(wù)上，實(shí)行三個(gè)一對一，即部省對接、省市對接、市院對接。同時(shí)，實(shí)行的預(yù)付金制度不僅支撐財(cái)務(wù)流，更重在建機(jī)制。實(shí)行部統(tǒng)一清算，以提高效率和穩(wěn)定性，降低整體成本；信息聯(lián)通方面實(shí)行大類數(shù)據(jù)即時(shí)上傳，明細(xì)數(shù)據(jù)事后上傳。下一步要實(shí)現(xiàn)全國藥品耗材統(tǒng)一編碼，這樣，所有信息都是標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的，有利于進(jìn)行大數(shù)據(jù)的管理。

盡管改革力度很大，但人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾在醫(yī)保領(lǐng)域更加突出，這在籌資、政策、待遇、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源等方面都表現(xiàn)得非常明顯。面臨的挑戰(zhàn)異常嚴(yán)峻，如基金收入減緩與支出快速上漲，?；臼姑c利益訴求多元化，守底線職責(zé)與經(jīng)辦精確化不足，放管服要求與理念能力的調(diào)適……“從增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證持續(xù)性的角度來看，還有很多問題需要解決。”黃華波說。

黃華波透露，下一步，將全面開展總額控制，全面推進(jìn)付費(fèi)改革，推進(jìn)個(gè)人賬戶改革，促進(jìn)醫(yī)改配套改革。醫(yī)保改革的方向是強(qiáng)服務(wù)，包括全面開展智能監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)自律，整合部門資源齊抓共管，推進(jìn)社會(huì)共治。

在籌資、待遇方面，職工醫(yī)保在職職工人均繳費(fèi)4635元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例81.7%；居民醫(yī)保人均籌資590元，各級財(cái)政補(bǔ)助442元，門診統(tǒng)籌覆蓋90%以上的地區(qū)，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到71.1%；在報(bào)銷上，各地門診大?。圆。┎》N有所增加，目錄范圍有所擴(kuò)大。

在支付方式改革方面，多元復(fù)合式付費(fèi)已普遍開展。目前總額控制普遍開展，實(shí)施總額控制的統(tǒng)籌地區(qū)占91%，22個(gè)省份全部統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施總額控制。各地已經(jīng)在探索按病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)、DRGs等復(fù)合式付費(fèi)方式。數(shù)據(jù)顯示，524個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展按病種付費(fèi)，占71.5%；257個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展按付費(fèi)單元付費(fèi)，其中67個(gè)實(shí)行按次均門診付費(fèi)，236個(gè)實(shí)行按次均住院付費(fèi)，202個(gè)實(shí)行按次均床日付費(fèi)；此外，還有177個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行按人頭付費(fèi)。近年來頻頻被提起的DRGs，將探索制定4個(gè)國家標(biāo)準(zhǔn)，包括疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）制定指南、住院病案首頁數(shù)據(jù)采集規(guī)范、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）規(guī)范、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）權(quán)重和費(fèi)率的計(jì)算規(guī)則。

重新理解醫(yī)教研

中國工程院院士、中日醫(yī)院院長王辰帶來了相對微觀、院長更為關(guān)心的話題：探求醫(yī)院學(xué)科建設(shè)正道。

王辰認(rèn)為，學(xué)科是體現(xiàn)人類社會(huì)職能的專業(yè)知識、專門能力、智慧與創(chuàng)新性的人與條件集合體。學(xué)科的社會(huì)職能包括社會(huì)服務(wù)、文化傳承和知識創(chuàng)新，這三個(gè)方面分別對應(yīng)醫(yī)療、教育和研究。

醫(yī)院按照功能分類，可分為醫(yī)療型醫(yī)院和學(xué)院型醫(yī)院。前者以醫(yī)療職能為主，后者在學(xué)科方面的研究必須是創(chuàng)新性的、是引領(lǐng)性的，在教學(xué)和研究方面要承擔(dān)重要職責(zé)?！罢剬W(xué)科，須首先明確醫(yī)院學(xué)科的功能水平定位。任何醫(yī)院都須承擔(dān)不同層級的醫(yī)教研工作，醫(yī)院定位一般決定于醫(yī)院學(xué)科的功能與水平定位?！蓖醭秸f，比如縣級醫(yī)院，要看學(xué)科在縣域是不是領(lǐng)先的，跟鄰縣比、跟不同地區(qū)不同發(fā)達(dá)程度的縣域比，在什么樣的定位上，這是院長要考慮的問題。

王辰指出，教育是學(xué)科最重要的內(nèi)涵，現(xiàn)在院長對教育問題很不重視，包括一些教學(xué)醫(yī)院，院長愿意要那塊牌子，愿意要研究生導(dǎo)師，但對教育的理解太淺了。教育分為院校教育、畢業(yè)后教育（助培和專培）和繼續(xù)教育。“特別是助培和專培，長期以來中國醫(yī)學(xué)界在概念上都不清楚，有些助培和專培的單位也是經(jīng)驗(yàn)性的，以自己為標(biāo)桿，以經(jīng)驗(yàn)為經(jīng)典，把教育當(dāng)成經(jīng)驗(yàn)，把經(jīng)驗(yàn)視為經(jīng)典，這是我們不得不反省的問題?！?/p>

羅蘭貝格大中華區(qū)執(zhí)行合伙人兼總裁唐亦蒙也講到同樣的問題，他提供的報(bào)告顯示，中國有559個(gè)規(guī)培基地，基地資質(zhì)不一，約40%非三甲醫(yī)院成為培訓(xùn)基地。而美國有824個(gè)基地，基地資質(zhì)高度均質(zhì)化，培訓(xùn)基地由ACGME統(tǒng)一認(rèn)證、監(jiān)管和評估，不合格會(huì)被取消資質(zhì)，如MGH泌尿外科專業(yè)曾被“摘牌”，10年后才恢復(fù)資質(zhì)。

中國規(guī)培帶教醫(yī)生資質(zhì)與投入存在不足，35%的受訪醫(yī)生認(rèn)為帶教醫(yī)生資質(zhì)需要加強(qiáng)，74%的受訪者認(rèn)為帶教醫(yī)生投入不足的問題十分普遍。中國原則上由任職主治醫(yī)師職務(wù)3年以上醫(yī)師擔(dān)任帶教醫(yī)生，但執(zhí)行中無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。中國對帶教醫(yī)生激勵(lì)不足，對帶教醫(yī)生時(shí)間投入無硬性規(guī)定，亦缺乏監(jiān)管和評估措施。而在美國，帶教醫(yī)生通常為各科骨干醫(yī)生，對培訓(xùn)各階段項(xiàng)目目的和標(biāo)準(zhǔn)十分熟悉。住院醫(yī)師評估對老師晉升和提薪速度有影響，ACGME規(guī)定核心帶教每周須投入至少15小時(shí)。

王辰再次呼吁醫(yī)生要做研究。他說，醫(yī)生可以不做基礎(chǔ)研究，但必須做臨床研究，連村醫(yī)都要做臨床研究，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的廣泛參與是學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)?！安皇钦f一搞研究就指研究室建設(shè)，院長要真正想清楚，怎么把臨床研究體系建設(shè)、能力提升做好?！蓖醭秸f，美國每年住院患者幾千萬，中國住院人次已經(jīng)達(dá)到兩億，美國的平均住院日5天，中國平均住院日10天，因此，中國比美國多了很多住院觀察時(shí)間，中國有這么豐厚的研究資源，卻沒有能力真正去發(fā)現(xiàn)臨床規(guī)律。

醫(yī)教研全面發(fā)展是學(xué)科建設(shè)的根本，但中國臨床醫(yī)生往往醫(yī)、教、研“一人挑”、身兼多職，無清晰職業(yè)路徑，在晉升時(shí)也要同時(shí)考核這三方面能力。唐亦蒙表示，新加坡醫(yī)生在臨床、研究、教學(xué)領(lǐng)域均有專屬職業(yè)路徑和考核標(biāo)準(zhǔn)，互相獨(dú)立，如臨床醫(yī)生只須通過相關(guān)考試、達(dá)到相應(yīng)的臨床工作年限即可晉升。