胸腺瘤合并重癥肌無力的圍術期護理*

宋 巖 支修益

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

·護理園地·

胸腺瘤合并重癥肌無力的圍術期護理*

宋 巖 支修益**

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

2014年5月～2016年5月對40例胸腺瘤合并重癥肌無力患者行電視胸腔鏡胸腺擴大切除術，無手術及住院死亡，肌無力危象4例。本文總結圍術期護理經(jīng)驗。

重癥肌無力； 胸腺切除； 圍術期護理

胸腺瘤是前縱隔內(nèi)的較常見腫瘤，主要發(fā)生在胸腺上皮細胞，10%～45%的病例合并重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)[1]。MG是一種表現(xiàn)為神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞，經(jīng)休息或服用抗膽堿酯酶藥物后部分癥狀可恢復。胸腺切除仍是目前公認治療MG的有效和首選方法，尤其是MG合并胸腺瘤患者，特別是抗膽堿酯酶藥、免疫抑制劑及血漿置換無效者，胸腺切除術后大多數(shù)病人可獲得良好的遠期效果。但手術后近期容易出現(xiàn)肌無力癥狀加重，甚至發(fā)生肌無力危象(myasthenia gravis crisis，MGC)和死亡。因此，圍術期護理對保證手術安全性、提高療效和降低死亡率非常重要。我院2014年5月～2016年5月對40例胸腺瘤合并重癥肌無力患者行電視胸腔鏡胸腺擴大切除術，無住院死亡，全部治愈出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男16例，女24例。年齡18～62歲，平均30歲。病程3個月～6年，平均11個月。眼肌型18例，軀干型12例，混合型10例。32例術前單獨服用溴吡斯的明，5例溴吡斯的明聯(lián)合潑尼松，3例單獨服用潑尼松。術前經(jīng)胸部CT、肌電圖、新斯的明試驗明確診斷，其中影像學診斷胸腺增生30例，未見明顯增生10例。

1.2 手術方法

術前留置胃管，口服溴吡斯的明，全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，左側斜位。右側腋中線第5肋間做1.5 cm切口，右側鎖骨中線第4肋間、腋前線第2肋間做2.0 cm切口，分別置入胸腔鏡和手術器械。沿膈神經(jīng)內(nèi)側前緣用電刀切開右側縱隔胸膜，用無齒卵圓鉗牽拉胸腺腺體，鈍性分離胸腺腺體與心包間的結締組織，顯露上腔靜脈及左右無名靜脈，至左側膈神經(jīng)內(nèi)側，夾閉胸腺血管近端，遠端電灼止血，分離胸腺上極，將胸腺腺體與左右側脂肪組織一并切除[2]。術畢帶氣管插管返回ICU。術后24小時經(jīng)胃管鼻飼術前量溴吡斯的明，根據(jù)患者癥狀和體征改善情況，調(diào)整藥物劑量。

1.3 圍術期護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 用藥觀察 指導按時正確服用，告知服用膽堿酯酶抑制劑前須進食，防止腹瀉加重病情。若有大便次數(shù)增多或異常應告知醫(yī)生，因抗膽堿酯酶藥的治療量和中毒量十分接近，應掌握藥量不足和藥物過量出現(xiàn)的不同表現(xiàn)，用藥過程中密切觀察[3]。

1.3.1.2 呼吸功能訓練 術前戒煙1～2周，嚴格呼吸道管理，進行呼吸功能鍛煉，練習腹式呼吸和縮唇呼吸。指導患者有效咳嗽、排痰。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 嚴密呼吸道管理 術后咳嗽無力，應用抗膽堿酯酶藥物，肌注新斯的明10～60 min，口服吡啶斯的明30～60 min為痰多期[4]。對肺部感染，鼓勵患者早期、主動、有效咳嗽及排痰，每2 h霧化吸入、翻身叩背促咳痰。

應用呼吸機的護理：①觀察呼吸幅度與輔助呼吸的節(jié)律是否同步，有無對抗，機器、管道、霧化是否正常；②氣管插管固定牢固，防止移位；③定時更換消毒呼吸機管道；④保持呼吸道通暢，每隔20～30 min吸痰一次，每次吸痰時間不超過15 s，吸痰前后給純氧10 min，以保持血氧濃度；⑤每日監(jiān)測動脈血氣，根據(jù)PaO2和SpO2、心率、血壓、神志、皮膚顏色、呼吸方式等調(diào)整給氧濃度；⑥患者神志清醒，自主呼吸頻率恢復至18～30次/min，頸肌抬起有力時，可考慮短時間停用呼吸機；⑦停用時間可根據(jù)患者的耐受力、潮氣量等決定，防止產(chǎn)生呼吸機依賴；⑧應預防肌無力危象的發(fā)生，呼吸機備在患者床邊，如有反復立即使用。

1.3.2.2 術后肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象的監(jiān)護與處理 呼吸無力發(fā)展至不能維持換氣功能，即稱危象，三種危象的共同表現(xiàn)是肌無力、吞咽困難、呼吸困難。肌無力危象表現(xiàn)為呼吸困難，口唇發(fā)紺，SpO2<90%，動脈血氣分析PaO2<60 mm Hg，PaCO2>50 mm Hg，瞳孔變大，應行氣管切開，呼吸機輔助呼吸。

氣管切開的護理：每日更換套管敷料、消毒氣管內(nèi)套管3次。套管口覆蓋無菌鹽水紗布，增加吸入空氣的濕度，減少痰痂形成。

注意再次危象：肌無力危象患者經(jīng)氣管切開、呼吸機輔助呼吸及應用抗膽堿酯酶藥物和激素后，病情基本得到控制，但肌無力危象可多次復發(fā)，在停用呼吸機后應隨時注意病人呼吸的變化，有無缺氧、發(fā)紺，及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難等肌無力征象，給予緊急處理。

1.3.2.3 肌無力危象與肺栓塞的鑒別 肌無力危象易與肺栓塞引發(fā)的呼吸困難發(fā)生混淆而誤診。術后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、大汗、心跳呼吸增快甚至休克，即刻使患者平臥，給予氧氣吸入，做心電圖、動脈血氣分析，查血D-二聚體、凝血、超聲心動圖、CT明確診斷。術后常規(guī)應用小劑量低分子肝素抗凝治療5～7天預防下肢靜脈血栓。

1.3.2.4 營養(yǎng)支持 如術后使用呼吸機時間超過72 h，經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈(total parenteral nutrition，TPN)腸外營養(yǎng)支持，以改善全身營養(yǎng)狀況。對于術后保留胃管者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，保持胃管通暢，灌注時抬高床頭防止誤吸，注意營養(yǎng)液的溫度和控制速度，減少腹瀉及腹脹的發(fā)生。

1.3.2.5 心理護理 術后進入ICU病房進行重癥監(jiān)護。由于無家屬陪伴、環(huán)境陌生、身體連接數(shù)條導線等均使患者感到緊張與不適。護士應主動詢問患者的不適與需要，進行語言安慰，減輕病人的緊張心理。對帶有氣管插管使用呼吸機者，教會病人幾種表示自我需要的手勢，使用書寫板，使患者能夠以非語言方式表達自己的情感與需求。

1.3.2.6 掌握用藥禁忌證 MG病人不能應用影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞、降低肌細胞膜興奮、抑制或興奮呼吸的制劑[5]。術后傷口疼痛不能入睡時應耐心解釋，禁用嗎啡等具有呼吸抑制作用的止痛劑，地西泮相對安全。禁用肌松劑如箭毒，膜穩(wěn)定劑如普魯卡因胺、利多卡因、奎寧。氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、鏈霉素等抑制乙酰膽堿的產(chǎn)生和釋放，應慎用[6]。

1.3.2.7 出院指導 按時服藥，避免感染，注意勞逸結合，育齡婦女應注意避孕。

2 結果

40例手術均獲成功，無中轉開胸，無手術死亡，手術時間40～150 min，平均110 min。術中失血30～200 ml，平均110 ml。胸腔引流時間1～5 d，平均3.0 d。術后經(jīng)呼吸機輔助呼吸，3 h內(nèi)脫機2例，3～24 h脫機14例，24～48 h脫機11例，48～72 h脫機5例，7 d內(nèi)脫機2例，超過7 d行氣管切開6例。4例肌無力危象，發(fā)生在術后36～72 h，拔除氣管插管后出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，SpO2<80%，動脈血氣分析PaO2<50 mm Hg，即刻二次氣管插管、呼吸機輔助呼吸，均行氣管切開，調(diào)整抗膽堿酯酶藥物劑量，應用免疫抑制劑和激素短期沖擊療法后均病情穩(wěn)定。術后無出血及膈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，1例肺部感染，無圍術期死亡。術后病理診斷：Ⅰ期胸腺瘤12例(其中上皮細胞型3例，淋巴細胞型5例，混合型4例)，Ⅱ期胸腺瘤4例，胸腺增生24例。住院10～34 d，平均14 d， 全部治愈出院。術后隨訪1～3年，平均1.8年。完全穩(wěn)定緩解25例，藥物緩解10例，改善5例。

3 討論

胸腺瘤合并重癥肌無力藥物治療效果不明顯，電視胸腔鏡胸腺擴大切除術無需撐開肋間，胸腔鏡引導下通過胸壁小孔完成手術，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快的特點。

術前應用抗膽堿酯酶藥物可對癥狀加以控制，大大降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。開展戒煙指導與心理放松指導，協(xié)助患者有效咳嗽，對呼吸道加強護理，在應用呼吸機輔助呼吸時嚴格操作流程，吸痰時無菌操作，將呼吸道中分泌物及時清理，對肺部感染及肌無力危象的預防極為有利。

術后危象是嚴重并發(fā)癥，肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象的鑒別見表1[7]。

表1 三種危象的鑒別

發(fā)生肌無力危象的高危因素包括高齡、病程長、分型ⅡB以上、術前應用抗膽堿酯酶藥物劑量過大或調(diào)整不佳、術前肺功能差、術前曾發(fā)生過肌無力危象、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。圍術期正確處理肌無力危象至關重要，首先手術應選擇在癥狀最輕時進行，術后進行“五查”(肌力、腸鳴音、分泌物、瞳孔、心率)決定藥物增減。術后用藥量為術前的2/3或術前量，使用1～3個月，根據(jù)癥狀減量。術后呼吸恢復，潮氣量<6 ml/kg，自主呼吸<12次/min，SpO2<95%者不急于拔除氣管插管，既便于吸痰，又可給予一定時間通氣支持，避免缺氧。一旦發(fā)生危象，迅速氣管插管，進行呼吸機輔助呼吸，調(diào)整抗膽堿酯酶藥劑量；必要時加用免疫抑制劑和激素短期沖擊治療；對藥物反應不敏感者及時采用血漿置換療法。如術后機械通氣時間過長(超過7 d)，應及早行氣管切開。術后早期預防性氣管切開的目的是輔助呼吸并利于上呼吸道分泌物排除，減少無效腔，保證有效氣體交換。

對胸腺瘤合并重癥肌無力，我院通過呼吸道護理、心理護理、用藥護理、呼吸機應用護理幾方面展開圍術期護理，對患者順利完成手術，減少術后并發(fā)癥，快速康復，增加患者的舒適度，提高治愈率，均有重要意義。

1 馬 山，于 磊，景 筠，等.3種不同術式治療重癥肌無力的比較.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11):967-969.

2 崔 健，李劍鋒，周足力，等.胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力的療效觀察及影響因素分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(8)：682-686.

3 張運梅，樊文華，尹 虹.重癥肌無力術圍手術期護理體會.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(2)：67-68

4 潘鐵成，楊明山，主編.胸腺疾病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.168-169.

5 王文雅，王曉娟，杜 軒.全胸腺切除治療胸腺瘤合并重癥肌無力19例圍術期護理.齊魯護理雜志,2009,15(8):120-122.

6 楊云英，劉鳳斌，侯政昆，等.重癥肌無力患者病情復發(fā)或加重的影響因素分析.護理學報，2012,19(2B)：60-65.

7 張 捷，李雙玲，王東信，等.重癥肌無力伴胸腺瘤患者術后發(fā)生肌無力危象的危險因素分析.實用醫(yī)學雜志，2013,29(1)：50-52

(修回日期：2016-12-04)

(責任編輯：王惠群)

北京市自然科學基金(7132106)

B

1009-6604(2017)01-0022-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.007

2016-10-17)

**通訊作者，E-mail:xiuyizhi@aliyun.com