膽道鏡引導(dǎo)下胰管切開取石加T管引流術(shù)治療胰管結(jié)石

劉金陽，李全福，劉現(xiàn)立

胰管結(jié)石是一種少見的胰腺疾病，傳統(tǒng)的治療方法存在著諸多不足。因此，探索一種簡(jiǎn)便易行、并發(fā)癥少，且術(shù)后盡可能保留功能性胰腺組織，且符合消化道生理結(jié)構(gòu)的治療方法具有重要的臨床意義。本研究回顧分析了2006年至2016年共18例胰管結(jié)石患者的臨床資料，其中有8例胰管切開膽道鏡取石術(shù)后用T管引流術(shù)，而未再行胰腸吻合或胰體尾切除手術(shù)，效果良好。其余患者5例行胰管空腸吻合手術(shù)，3例行胰體尾+脾臟切除，2例行胰保留脾臟的胰體尾切除?，F(xiàn)對(duì)前8例總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料8例患者中，男6例，女2例；年齡(47±21)歲；病程(2.5±1.3) a。其中合并糖尿病3例，有經(jīng)常飲酒史者3例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的上腹部疼痛，部位為上腹部或左上腹，伴向左側(cè)腰背部放射，性質(zhì)為持續(xù)或間斷性，多可忍受。進(jìn)食油膩食物或飲酒后，可誘發(fā)疼痛加重。伴有明顯消瘦6例，慢性腹瀉2例，伴有血/尿淀粉酶升高3例，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高6例。所有病例均經(jīng)常規(guī)彩超檢查，確診有胰管結(jié)石，檢出率100%。隨后，經(jīng)CT或磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)進(jìn)一步檢查，了解胰管結(jié)石的大小、數(shù)量、分布范圍以及胰管的擴(kuò)張情況。影像學(xué)顯示結(jié)石均為多發(fā)，位于胰頭或胰頸部位者5例，胰體部2例，胰體+胰尾部位者1例。結(jié)石部位及近端胰管均顯示不同程度擴(kuò)張，直徑0.6～1.5 cm不等，見圖1。

圖1 示胰體部胰管內(nèi)多發(fā)結(jié)石 (粗白箭頭示胰管結(jié)石，細(xì)白箭頭示胰管擴(kuò)張)

1.2設(shè)備日本產(chǎn)Olympus P20型纖維膽道鏡或Olympus OTV-S7電子膽道鏡，F(xiàn)G-24SX-1取石網(wǎng)籃，國(guó)產(chǎn)TCS普東光電液電碎石機(jī)。

1.3治療方法

1.3.1胰管切開取石與T管引流術(shù)8例均進(jìn)行開放手術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT和/或MRCP所顯示的胰管結(jié)石位置，經(jīng)術(shù)中捫診，多可最終確定結(jié)石的位置和胰管擴(kuò)張?zhí)帯Ｏ纫?#針頭穿刺，證實(shí)為胰管后，盡可能靠近胰頭部位，沿胰管長(zhǎng)軸切開約1～2 cm。膽道鏡經(jīng)胰管切口進(jìn)入，對(duì)胰管全程進(jìn)行探查，觀察有無胰管狹窄，尋找并取石。表面光滑的小結(jié)石，可經(jīng)沖洗后自行排出。較大結(jié)石，以取石鉗夾碎后分次取出。部分嵌入胰腺組織的結(jié)石，以沖擊波碎石后取出或沖出。經(jīng)膽道鏡檢查證實(shí)胰管結(jié)石取凈后，在胰管切開部位置入T型管(短臂修剪為半管)。經(jīng)T型內(nèi)注入生理鹽水，讓T管長(zhǎng)臂直立，若T型管內(nèi)水柱能自行下降，或術(shù)中膽道鏡能夠經(jīng)胰管進(jìn)入膽總管(圖2)或十二指腸者，則說明胰管—膽管匯合處通暢，放置T管。

若術(shù)中不能證實(shí)胰—膽管匯合處通暢，或胰管結(jié)石嵌入胰腺鉤突部位實(shí)在難以取出者，則行常規(guī)胰管空腸吻合手術(shù)。若結(jié)石相對(duì)集中于胰腺遠(yuǎn)端，或結(jié)石細(xì)碎，難以取凈者，則行胰體尾+脾臟切除或保留脾臟的胰體尾切除。

圖2 示膽道鏡經(jīng)胰管進(jìn)入膽總管末端見到壺腹部(可見壺腹部黏膜走向及下方的Oddis括約肌開口)

1.3.2術(shù)后處理T管的術(shù)后處理等同于膽總管探查術(shù)后的處理。即術(shù)后7～10 d開始，間斷閉管并逐漸延長(zhǎng)閉管時(shí)間。術(shù)后6～8周行經(jīng)T管胰管造影，若證實(shí)無結(jié)石殘留且胰—膽管匯合處通暢，拔除T管。

2 結(jié)果

胰管切開膽道鏡取石、T管引流術(shù)后胰管擴(kuò)張改善8例，腹痛完全緩解6例，大部緩解2例。本組有3例膽道鏡經(jīng)胰頭部胰管進(jìn)入膽總管或十二指腸。采用沖擊波碎石6例，用管道類器械，搗爛結(jié)石或使其松動(dòng)后取出8例，見圖3。

術(shù)中膽道鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)很細(xì)小的胰管分支內(nèi)有結(jié)石，而術(shù)前影像檢查難以發(fā)現(xiàn)。如圖1患者，并未見胰頭部位胰管內(nèi)有結(jié)石，但術(shù)中膽道鏡卻可以看到在胰頭部胰管分支內(nèi)，散在很多小結(jié)石，見圖4。

術(shù)后隨訪到4例，1.5～2 a內(nèi)未發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石復(fù)發(fā)。另10例行胰管空腸吻合手術(shù)或胰體尾切除的患者，2例出現(xiàn)術(shù)后胰漏，經(jīng)保守治療后痊愈。胰管切開膽道鏡取石術(shù)后用T管引流術(shù)后胰管擴(kuò)張改善情況，見圖5。

圖3 示用導(dǎo)管松動(dòng)或搗碎結(jié)石(黑白相間管道為輸尿管導(dǎo)管，胰管內(nèi)白色物為胰管結(jié)石)

圖4 示胰頭部小胰管內(nèi)散在有很多小結(jié)石(白色箭頭所指處為胰管內(nèi)小結(jié)石)

圖5 示術(shù)后胰管內(nèi)結(jié)石影消失(粗白箭頭所指為T形管，細(xì)白箭頭所指為變細(xì)的胰管)

3 討論

胰管結(jié)石的主要癥狀為不同程度的腹痛，胰腺內(nèi)、外分泌功能不全以及各種并發(fā)癥。外科治療的目的，多強(qiáng)調(diào)在盡量保留胰腺內(nèi)外分泌功能的前提下，取凈胰管結(jié)石，胰管引流通暢，以最大限度地改善癥狀并提高生活質(zhì)量[1-4]。

現(xiàn)有的治療手段，包括經(jīng)開放手術(shù)的十二指腸切開副乳頭成形膽道鏡胰管取石[5]、內(nèi)鏡治療[6-8]、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)[9-11]、液電/激光碎石[12-14]、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+ESWL[3,15-16]、胰腺部分切除及胰腸吻合術(shù)[4,6,8,12,17-18]、胰頭十二指腸切除術(shù)[4,6,8,18]、保留十二指腸的胰頭切除[8, 17-18]等。對(duì)部分胰管結(jié)石，膽道鏡可以經(jīng)胰管進(jìn)入膽總管，說明胰膽匯合處是通暢的，因此認(rèn)為取出胰管結(jié)石，解除胰管梗阻后，并無必要再行胰腸吻合引流手術(shù)。本研究結(jié)果使用胰管切開膽道鏡取石術(shù)后用T管引流治療胰管結(jié)石是可行的。

3.1胰管切開膽道鏡取石+T管引流的可行性近年來，以ERCP為主導(dǎo)的內(nèi)鏡下治療及ESWL治療胰管結(jié)石已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[6-7,9-10]。這些治療取出胰管結(jié)石后，主胰管的引流仍經(jīng)過原來的解剖結(jié)構(gòu)，說明胰管結(jié)石的患者不一定都需要在術(shù)后重新建立新的胰液引流通道，只要保證原正常解剖通道暢通即可。因此，在手術(shù)取出胰管結(jié)石后，只要能證實(shí)胰膽管匯合處通暢，即可以施行單純放置T型管的手術(shù)。

3.2胰管切開膽道鏡取石+T管引流的適應(yīng)證對(duì)擬行該術(shù)式的患者，作者目前掌握的指征是：①胰管結(jié)石能夠取凈，需要有膽道鏡及多種取石手段，如膽道取石鉗、止血鉗、取石網(wǎng)、沖擊波碎石機(jī)等的支持。②膽道鏡能夠經(jīng)胰頭部胰管進(jìn)入膽總管末端，見到壺腹部(圖2)或進(jìn)入十二指腸。膽胰管匯合處的解剖及術(shù)中實(shí)踐證實(shí)，部分伴有胰管擴(kuò)張的胰管結(jié)石，膽道鏡是可以經(jīng)胰頭部胰管進(jìn)入膽總管或十二指腸的[12,19-20]。本組有3例這樣的患者，占37.5%。③T管長(zhǎng)臂內(nèi)注入生理鹽水后直立，其水柱能夠因重力作用自然下降至較低的位置。

3.3胰管切開膽道鏡取石+T管引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)①手術(shù)簡(jiǎn)便，術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)??；②手術(shù)不改變消化道的解剖結(jié)構(gòu)，符合人體生理；③術(shù)后胰腺外分泌液能通過正常的途徑進(jìn)入消化道；④能最大限度地保留胰腺組織，有利于胰腺功能的恢復(fù)；⑤對(duì)于術(shù)后胰管造影有結(jié)石殘留的患者，保留有再次進(jìn)入膽道鏡的通道。

3.4胰管切開膽道鏡取石的缺點(diǎn)①胰管結(jié)石時(shí)，結(jié)石遠(yuǎn)端部位的主胰管擴(kuò)張，往往足夠膽道鏡的進(jìn)入，但在胰頭及胰尾部位，胰管分支很多，且擴(kuò)張程度有限，普通膽道鏡(Olympus P20型)往往難以進(jìn)入，有胰管分支內(nèi)小結(jié)石殘留的可能。②因胰管分支直徑所限，普通的取石網(wǎng)往往難以張開，即使能看到的結(jié)石也難以取出。本組的處理方式是用沖擊波碎石或其他管道類器械，搗爛結(jié)石或使其松動(dòng)后取出(圖4)。盡管如此，仍有手術(shù)后胰管結(jié)石殘留的可能，但常規(guī)取石術(shù)后殘留結(jié)石的可能更多、更大[8,21]。

3.5術(shù)中注意事項(xiàng)因胰管結(jié)石多表面粗糙，在取石過程中常因結(jié)石或器械損傷，造成胰管表面黏膜出血。一定要用足量的生理鹽水沖洗，待出血停止后，取出膽道鏡下可見的血凝塊，再放置T管。防止術(shù)后血凝塊堵塞胰管出口或堵塞膽道末端引起阻塞性黃疸。對(duì)胰頭或鉤突部的結(jié)石，盡量避免在胰頭部實(shí)質(zhì)處切開，因此處組織較厚、血供豐富，胰管位置往往偏后，視野深、易出血?？稍卩徑囊阮i處切開。同時(shí)需要預(yù)先游離胰頭部，左手把持后，用膽道取石鉗或止血鉗小心夾碎或用沖擊波碎石后，再分次逐一取出。盡量不用膽道探子試圖經(jīng)胰管進(jìn)入膽道，防止穿透胰腺組織或膽管，形成術(shù)后胰漏或膽漏。

術(shù)中膽道鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)很細(xì)小的胰管分支內(nèi)有結(jié)石，但術(shù)前影像檢查卻難以發(fā)現(xiàn)。盡管MRCP對(duì)診斷胰管結(jié)石的準(zhǔn)確率約78.25%～93.23%[6,8,18]，但對(duì)于更細(xì)小的胰管分支內(nèi)的結(jié)石，往往需要術(shù)中用膽道鏡才能發(fā)現(xiàn)。如圖1患者，術(shù)前MRCP并未見胰頭部位胰管內(nèi)有結(jié)石，但術(shù)中膽道鏡卻可以看到在胰頭部胰管分支內(nèi)，散在很多小結(jié)石(圖4)。文獻(xiàn)報(bào)道中的術(shù)后胰管結(jié)石“復(fù)發(fā)”[6]，是否就是這部分殘留結(jié)石的繼續(xù)增大，還有待商榷。盡管已有文獻(xiàn)報(bào)道，可用直徑更細(xì)的輸尿管軟鏡代替膽道鏡治療胰管結(jié)石，但期待更精細(xì)膽道鏡及取石網(wǎng)的出現(xiàn)，對(duì)細(xì)小胰管分支內(nèi)的小結(jié)石的發(fā)現(xiàn)與治療，無疑將提供了一個(gè)更好的選擇。

本研究結(jié)果顯示，胰管切開膽道鏡取石并T管引流術(shù)相比內(nèi)鏡取石，有更好的徹底性和簡(jiǎn)便性；相比開放的胰腸吻合或胰腺切除，有更少的并發(fā)癥；能最大限度地保留功能性的胰腺組織，對(duì)胰—膽管匯合處通暢的患者而言，具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

[1] 劉續(xù)寶,譚春路.慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的外科治療策略[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,23(6):641-643.

[2] 仵正,周燦燦.慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的規(guī)范化治療[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,23(6):650-653.

[3] Hayes JM,Ding SL.Pancreatic stone and treatment using ERCP and ESWL procedures:a case study and review[J].N Z Med J,2012,125(1361):89-97.

[4]Bachmann K,Izbicki JR,Yekebas EF.Chronic pancreatitis: modern surgical management[J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(2):139-149.

[5] 張麗玉,吳燁,朱峰.1例經(jīng)十二指腸切開副乳頭成形膽道鏡胰管取石的手術(shù)配合[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(22):208-209.

[6] 曾錦生,趙慧,李勇,等.15例胰管結(jié)石的診斷及治療[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,52(11):40-42.

[7] 黃濤,劉勇,王震宇.慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石臨床特點(diǎn)及治療的探討[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(8):584-586.

[8] 何義仁,黃強(qiáng),王成,等.胰管結(jié)石40例診治體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2014,22(6):456-458.

[9]Milovic V,Wehrmann T,Dietrich CF,et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy with a transportable mini-lithotripter and subsequent endoscopic treatment improves clinical outcome in obstructive calcific chronic pancreatitis[J].Gastrointest Endosc,2011,74(6): 1294-1299.

[10]Hu LH,Liu MH,Liao Z,et al.Steinstrasse formation after extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatic stones[J].Am J Gastroenterol,2012,107:1762-1764.

[11]Tandan M, Reddy DN. Extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatic and large common bile duct stones[J].World J Gastroenterol,2011,17(39):4365-4371.

[12]魏曉平,田大廣,胡明道,等.膽道鏡結(jié)合液電碎石治療胰管結(jié)石5例臨床分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,21(9):1164-1165.

[13]Papachristou GI,Baron TH.Endoscopic treatment of an impacted pancreatic duct stone using a balloon catheter for eletrohydraulic lithotripsy without pancreatoscopy[J].J Clin Gastroenterol,2006,40(8):753-756.

[14]Li BR,Pan Jun,Hu LH,et al.Laser lithotripsy as a supplementary approach for the treatment of main pancreatic duct stones[J].Gastrointest Endosc,2016,83(6):1300-1301.

[15]楊晶,張?bào)泺P.體外沖擊波碎石聯(lián)合經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療胰管結(jié)石的研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2017,23(5):83-87.

[16]胡良,李兆申.慢性胰腺炎胰管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].肝膽外科雜志,2014,22(1):9-11.

[17]Mihaljevic AL,Kleeff J,Friess H.Beger’s operation and the Berne modification: origin and current results [J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(6):735-744.

[18]楊驥,黃強(qiáng),林先盛,等.慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的診斷及治療分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(3):379-382.

[19]陳風(fēng),湯琳,蔣曉飛,等.MRCP觀察胰膽管合流解剖及意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2013,31(5):539-542.

[20]邱志勝,趙海鷹,劉金鋼,等.胰管結(jié)石手術(shù)治療中膽道鏡應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(7):576-578.

[21]楊詔旭,宋文杰,何勇,等.胰管結(jié)石的診斷與外科治療:附43例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,21(3):340-344.