聯(lián)合抗病毒治療對(duì)肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者抗結(jié)核藥物肝損傷的預(yù)防效果

馮赟

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·結(jié)核病診治·

聯(lián)合抗病毒治療對(duì)肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者抗結(jié)核藥物肝損傷的預(yù)防效果

馮赟

目的 探討聯(lián)合抗病毒治療對(duì)肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者抗結(jié)核藥物肝損傷的預(yù)防效果。方法 隨機(jī)選取2013年3月至2016年3月我院收治的肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者80例，所有患者均接受抗結(jié)核治療，依據(jù)治療方法將這些患者分為兩組，即聯(lián)合抗病毒治療組(聯(lián)合組，n=40)和未聯(lián)合抗病毒治療組(未聯(lián)合組，n=40)，對(duì)兩組患者的肝功能指標(biāo)、乙肝標(biāo)志物、肝損傷出現(xiàn)時(shí)間、肝功能復(fù)常時(shí)間、抗癆結(jié)束所需時(shí)間、肝損傷和不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 治療后2個(gè)月、半年、1年聯(lián)合組患者的ALT、AST、TBIL水平均顯著低于未聯(lián)合組(P<0.05)，治療后1年HBV-DNA(+)比例顯著低于未聯(lián)合組(P<0.05)，肝功能復(fù)常時(shí)間、抗癆結(jié)束所需時(shí)間均顯著短于未聯(lián)合組(P<0.05)，肝損傷發(fā)生率7.5%(3/40)顯著低于未聯(lián)合組40.0%(16/40)(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率20.0%(8/40)顯著低于未聯(lián)合組35.0%(14/40)(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合抗病毒治療能夠有效預(yù)防肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者抗結(jié)核藥物肝損傷。

為了有效保護(hù)患者肝功能，將有效的前提條件提供給患者，順利完成抗結(jié)核治療，本研究統(tǒng)計(jì)分析2013年3月至2016年3月我院收治肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者80例的臨床資料，對(duì)聯(lián)合抗病毒治療對(duì)肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者抗結(jié)核藥物肝損傷的預(yù)防效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

隨機(jī)選取2013年3月至2016年3月我院收治的肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者80例，所有患者均符合肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為結(jié)核初治患者，均接受抗結(jié)核治療，均知情同意；將合并甲丙丁戊型肝炎病毒重疊感染等患者排除在外。依據(jù)治療方法將患者分為兩組，即聯(lián)合抗病毒治療組(聯(lián)合組，n=40)和未聯(lián)合抗病毒治療組(未聯(lián)合組，n=40)。聯(lián)合組中男性患者29例，女性患者11例，年齡18-71歲，平均年齡(45.1±10.2)歲。在疾病類型方面，34例患者為繼發(fā)型肺結(jié)核，5例患者為結(jié)核性胸膜炎，1例患者為血行播散型肺結(jié)核；未聯(lián)合組中男性患者27例，女性患者13例，年齡19-70歲，平均年齡為(46.2±10.1)歲。在疾病類型方面，32例患者為繼發(fā)型肺結(jié)核，6例患者為結(jié)核性胸膜炎，2例患者為血行播散型肺結(jié)核。兩組患者各基線資料比較差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1. 治療方法

給予未聯(lián)合組患者單純抗結(jié)核治療，2HREZ/4HR及常規(guī)預(yù)防性保肝(水飛薊賓葡甲胺片或雙環(huán)醇片)治療，即開始2個(gè)月讓患者每日口服0.3 g異煙肼(INH)+0.45 g利福平(RFP)+0.75g乙胺丁醇(EMB)+1.5g吡嗪酰胺(PZA)(其中PZA 0.5一天三次)。然后停用PZA，繼續(xù)口服4-10個(gè)月的INH、RFP、EMB。如果患者肝功能顯著異常，則暫?？菇Y(jié)核治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)肝，如果仍然無法恢復(fù)，則繼續(xù)加用，待肝功能正常后將抗結(jié)核治療恢復(fù)過來，必要的情況下依據(jù)患者的肝功能損傷程度調(diào)整抗結(jié)核方案為H、E、RFT，9個(gè)月為1個(gè)療程；給予聯(lián)合組患者抗結(jié)核治療同時(shí)聯(lián)合抗病毒治療，在上述治療的基礎(chǔ)上，讓患者口服0.1g葛蘭素史克中國投資有限公司生產(chǎn)的拉米夫定，每天1次，9個(gè)月為1個(gè)療程。

2. 檢測(cè)方法

治療前和初治結(jié)核治療滿2個(gè)月、半年、1年分別復(fù)查兩組患者的肝腎功、血常規(guī)并對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查等，采用全自動(dòng)生化儀，運(yùn)用美國ABI 7300熒光定量PCR法對(duì)兩組患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)等肝功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

三、觀察指標(biāo)

治療前后分別對(duì)兩組患者的HBeAg(+)、(-)及HBV-DNA等乙肝標(biāo)志物變化情況進(jìn)行觀察，同時(shí)，對(duì)兩組患者的肝損傷出現(xiàn)時(shí)間、肝功能復(fù)常時(shí)間、抗癆結(jié)束所需時(shí)間進(jìn)行記錄。此外，對(duì)兩組患者的乏力、納差、惡心、腹脹、肝區(qū)不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

四、肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

如果患者的ALT或直接膽紅素(DBIL)在2倍正常值上限以上，或AST、ALP及TBIL同時(shí)升高，且1項(xiàng)及以上在2倍正常值上限以上，則評(píng)定為肝損傷[2]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，用卡方和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

兩組患者各項(xiàng)基本資料比較差異均不顯著，P>0.05，(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

二、兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)變化情況比較

組間比較，治療前兩組患者的ALT、AST、TBIL水平之間的差異均不顯著(P>0.05)，治療后2個(gè)月、半年、1年聯(lián)合組患者的ALT、AST、TBIL水平均顯著低于未聯(lián)合組(P<0.05)，組內(nèi)比較，兩組患者治療后2個(gè)月、半年、1年的ALT、AST、TBIL水平均顯著高于治療前(P<0.05)，但治療后2個(gè)月、半年、1年的ALT、AST、TBIL水平之間的差異均不顯著(P>0.05)，【解釋：這句話的意思是分別將聯(lián)合組和未聯(lián)合組治療后2個(gè)月、半年、1年之間進(jìn)行組內(nèi)對(duì)比，所以P>0.05,不和治療前對(duì)比?！?見表2)。

表2 兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)變化情況比較±s)

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與未聯(lián)合組比較，*P<0.05

三、兩組患者治療前和治療一年后的乙肝標(biāo)志物變化情況比較

組間比較，治療前兩組患者的HBeAg(+)、HBeAg(-))、HBV-DNA(+)比例之間的差異均不顯著(P>0.05)，治療后聯(lián)合組患者的HBV-DNA(+)比例顯著低于未聯(lián)合組(P<0.05)，但兩組患者的HBeAg(+)、HBeAg(-)比例之間的差異均不顯著(P>0.05)；組內(nèi)比較，聯(lián)合組患者治療后的HBV-DNA(+)比例顯著低于治療前(P<0.05)，但未聯(lián)合組患者治療前后的HBV-DNA(+)比例之間的差異不顯著(P>0.05)，兩組患者治療前后的HBeAg(+)、HBeAg(-)比例之間的差異均不顯著，P>0.05，(見表3)。

四、兩組患者的平均肝損傷出現(xiàn)時(shí)間、肝功能復(fù)常時(shí)間、抗癆結(jié)束所需時(shí)間比較

聯(lián)合組患者的平均肝功能復(fù)常時(shí)間、抗癆結(jié)束所需時(shí)間，均顯著短于未聯(lián)合組(P<0.05)，但兩組患者的平均肝損傷出現(xiàn)時(shí)間之間的差異不顯著，P>0.05，(見表4)。

表3 兩組患者治療前后的乙肝標(biāo)志物變化情況比較(例/%)

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與未聯(lián)合組比較，*P<0.05

表4 兩組患者的平均肝損傷出現(xiàn)時(shí)間、肝功能復(fù)常時(shí)間、抗癆結(jié)束所需時(shí)間比較±s)

注：與未聯(lián)合組比較，*P<0.05

五、兩組患者的肝損傷和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

聯(lián)合組患者的肝損傷發(fā)生率7.5%(3/40)顯著低于未聯(lián)合組40.0%(16/40)(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率20.0%(8/40)顯著低于未聯(lián)合組35.0%(14/40)，P<0.05，(見表5)。

表5 兩組患者的肝損傷和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例/%)

注：與未聯(lián)合組比較，*P<0.05

討 論

一、研究背景

在我國，結(jié)核病及乙型肝炎病毒具有較高的感染率，肺結(jié)核并乙型肝炎病毒感染在臨床極為常見，肝損傷率在抗結(jié)核治療中達(dá)到50%以上[3]。為了有效保護(hù)患者肝功能，將有效的前提條件提供給患者順利完成抗結(jié)核治療，本研究統(tǒng)計(jì)分析了2013年3月至2016年3月我院收治的肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者80例的臨床資料，對(duì)聯(lián)合抗病毒治療對(duì)肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者抗結(jié)核藥物肝損傷的預(yù)防效果進(jìn)行了探討。

二、抗結(jié)核藥物、抗病毒治療肺結(jié)核并HBV-DNA陽性的作用機(jī)理

抗結(jié)核治療在患者反復(fù)發(fā)生肝損傷的情況下中斷，極易引發(fā)耐藥結(jié)核菌，進(jìn)而對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重的不良影響，因此，臨床在治療HBV-DNA陽性結(jié)核患者的過程中應(yīng)該將患者肝損傷的發(fā)生率降低到最低限度，使患者順利完成抗結(jié)核療程得到切實(shí)有效的保證[4]?？共《舅幨且活愑糜陬A(yù)防和治療病毒感染的藥物。在體外可抑制病毒復(fù)制酶，在感染細(xì)胞或動(dòng)物體抑制病毒復(fù)制或繁殖，在臨床上治療病毒為有效的藥物?？共《舅幬锒嘣谄鋸?fù)制繁殖的不同階段抑制其繁殖所需的酶，從而阻斷其復(fù)制。病毒學(xué)和分子生物學(xué)對(duì)病毒特異酶、病毒復(fù)制過程和抗病毒藥物的作用機(jī)理已有所闡明，人們不斷發(fā)現(xiàn)了一些選擇性強(qiáng)、特異地作用于病毒的抗病毒藥物，已用于治療較重要的病毒性疾病，如乙型肝炎等。

三、抗結(jié)核藥物聯(lián)合抗病毒治療肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者對(duì)肝損傷的預(yù)防效果

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組患者的ALT、AST、TBIL水平均顯著低于未聯(lián)合組(P<0.05)，HBV-DNA(+)比例顯著低于未聯(lián)合組(P<0.05)，肝功能復(fù)常時(shí)間、抗癆結(jié)束所需時(shí)間均顯著短于未聯(lián)合組(P<0.05)，肝損傷發(fā)生率顯著低于未聯(lián)合組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于未聯(lián)合組(P<0.05)，和相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致[5-10]，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)榭共《局委熌軌驅(qū)BV復(fù)制進(jìn)行有效抑制，從而促進(jìn)肺結(jié)核患者肝損傷發(fā)生率的明顯降低。如果肺結(jié)核患者伴有高病毒載量，那么在給予其抗結(jié)核治療前應(yīng)該給予其抗病毒治療，只有這樣才能促進(jìn)停藥及肝損傷發(fā)生率的明顯降低。

四、本研究的不足之處

本研究具有較小的樣本量，無法充分有效地證實(shí)抗結(jié)核藥物聯(lián)合抗病毒治療肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者對(duì)肝損傷的預(yù)防效果，需要相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者加大樣本進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

總之，聯(lián)合抗病毒治療能夠有效預(yù)防肺結(jié)核并HBV-DNA陽性患者抗結(jié)核藥物肝損傷，同時(shí)有效縮短患者的肝功能復(fù)常時(shí)間、抗癆結(jié)束所需時(shí)間，降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效，值得推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)[S].中國肝臟病雜志(電子版)，2011，3(1)：40-58.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)．抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(10)：732-736.

[3] 施海燕，廖寶林，黃婉瑩，等．恩替卡韋對(duì)高病毒量HBV感染并肺結(jié)核患者肝損害的臨床療效[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)， 2013，7(4)： 45-48．

[4] 胡萍，柳俊杰，曹貴兵．肺結(jié)核合并HBV 感染患者抗病毒治療對(duì)抗結(jié)核效果的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(9)：15．

[5] 岳曉紅, 黃荊南, 杜書章, 等. 3246例藥物性肝損害回顧分析及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用雜志,2012,6(4):80-82.

[6] 覃紅娟,譚守勇,鄺浩斌,等.聯(lián)合抗病毒治療對(duì)肺結(jié)核HBV-DNA陽性患者藥物性肝損傷預(yù)防作用研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,20(3):227-228.

[7] 郭曉紅,劉穎.恩替卡韋對(duì)乙型肝炎病毒DNA陽性肺結(jié)核患者肝功能干預(yù)的作用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2014,34(3):226-228.

[8] 徐風(fēng),王正春,王燕華,等.拉米夫定對(duì)肺結(jié)核并HBV感染患者的作用及意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(21):79-81.

[9] 潘越峻,張春蘭,范慧敏,等.合并慢性乙型肝炎對(duì)抗癆治療肺結(jié)核患者療效的影響[J].實(shí)用肝臟病雜志,2008,11(3):171-173.

[10]胡啟江,徐美華,汪亮,等.替比夫定在慢性HBV感染合并肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療中減輕肝損害的臨床觀察[J].中華臨床感染病雜志,2014,7(3):235-238.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.048

541001 廣西 桂林，桂林市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科

2016-06-23]