中醫(yī)治療更年期女性中重度干眼的臨床觀察

張玉婷，陳瑛

隨著手機(jī)、電腦等視屏終端的廣泛應(yīng)用，干眼已經(jīng)成為臨床常見眼表疾病，其中女性患者更為常見，約2/3為更年期女性[1]，患者癥狀明顯，采用各種人工淚液對(duì)癥治療，常見癥狀反復(fù)，療效欠佳。干眼在中醫(yī)屬“神水將枯”“白澀癥”范疇，更年期婦女處于“三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，任脈虛……太沖脈衰少，天癸竭”的特殊階段，治療應(yīng)調(diào)補(bǔ)肝腎、升發(fā)津液滋養(yǎng)目系。我們采用眼部針刺、耳穴壓豆配合玻璃酸鈉滴眼液治療更年期女性干眼患者，并以玻璃酸鈉滴眼液為對(duì)照評(píng)價(jià)其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究共收集2015年3月—2016年3月在我院住院及門診的女性更年期中重度干眼患者共60例（60只眼），計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法分為中醫(yī)組和西醫(yī)組，每組各30例。中醫(yī)組患者年齡43~55歲，平均(49.00±5.23)歲，病程1~14個(gè)月。西醫(yī)組年齡43~55歲，平均 (50.97±4.96)歲；病程 2~12個(gè)月；兩組年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組在角膜染色評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間、基礎(chǔ)淚液分泌量、眼部癥狀積分及視覺相關(guān)生存質(zhì)量量表評(píng)分上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013《干眼臨床診療專家共識(shí)》［2］標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一；（2）淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)≤5 s或 Schirmer I試驗(yàn)≤5 mm/5 min。 （3）5 s＜BUT≤10 s或 5 mm/5 min＜SchirmerⅠ試驗(yàn)≤10 mm/5 min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽(yáng)性。 （1）+（2）、（1）+（3）或（1）+（2）+（3）均可診斷為干眼。

干眼嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度：輕度主觀癥狀，無(wú)角結(jié)膜熒光素染色。（2）中度：中重度主觀癥狀，有角結(jié)膜熒光素染色，但經(jīng)過(guò)治療后體征可消失。（3）重度：中重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染色明顯，經(jīng)過(guò)治療后體征不能完全消失。

對(duì)所有病例由專人負(fù)責(zé)癥狀評(píng)分表和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表的問(wèn)卷和填寫。臨床觀察指標(biāo)由兩位醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行客觀指標(biāo)的檢查，對(duì)檢查結(jié)果取得共識(shí)，并專人記錄。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～60歲；（3）未使用其他藥物治療干眼，或使用其他藥物治療但已停藥2周以上；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并器質(zhì)性眼病，如結(jié)膜疤痕化、淚腺病變、青光眼、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等；（2）有干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病者；合并精神疾患及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如腫瘤，血液病，甲亢，糖尿病者；（3）懷疑或確有藥物濫用病史者；（4）暈針或不耐受針灸者。

1.3 治療方法

西醫(yī)組：0.1%玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，每日4次。中醫(yī)組：在西醫(yī)組治療的基礎(chǔ)上予針刺治療：患者取坐位或臥位，局部取攢竹、承泣、絲竹空透魚腰或太陽(yáng)穴透瞳子髎；全身配穴取太沖、三陰交、足三里、太溪、合谷。每日1次，采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，連續(xù)治療14 d；耳穴壓豆：6 mm×6 mm耳貼（神龍強(qiáng)磁實(shí)驗(yàn)社的中華耳貼B型，發(fā)明專利號(hào)ZL92102185.2），于肝、腎、肺、脾、目 1、目 2、內(nèi)分泌的雙耳耳穴，每穴1貼，指導(dǎo)患者每日按壓4次，每次1～2 min分鐘。每日更換，連續(xù)貼壓2周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）角膜熒光素染色（fluorescein,FL）評(píng)分：采用0～12分制記錄染色結(jié)果。將角膜劃分為四個(gè)象限，每個(gè)象限為0～3分，無(wú)染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，＞30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，出現(xiàn)點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等為3分。（2）淚膜破裂時(shí)間（BUT）測(cè)定：在患者結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)一滴1%熒光素鈉，囑患者眨眼5次，再注視前方。裂隙燈下觀察患者自最后1次瞬目后睜眼到角膜表面出現(xiàn)第1個(gè)黑斑淚膜缺損為止，記錄淚膜破裂時(shí)間。重復(fù)三次取平均值。 （3）Schirmer I試驗(yàn)（Schirmer I test,SIT）：用天津晶明公司生產(chǎn)的5 mm×35 mm濾紙條，一端折成5 mm的襻，然后將其折放于下眼瞼中外1/3穹窿部，避免接觸角膜，囑患者輕閉雙眼，5 min后測(cè)量并記錄淚液浸濕試紙的長(zhǎng)度。（4）主觀癥狀評(píng)分：采用癥狀評(píng)分表 [國(guó)際干眼工作小組制定的干眼癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Dews 2007）]。分別提問(wèn)病史、用藥史，各種眼部癥狀及全身病情況等，12道題目，共0~45分；分?jǐn)?shù)在14.5分以上為干眼。（5）眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)：采用美國(guó)眼力健公司設(shè)計(jì)的一種疾病特異性的視覺目標(biāo)健康相關(guān)生存質(zhì)量量表，用于量化干眼對(duì)患者視覺相關(guān)生存質(zhì)量的特異影響，可以對(duì)干眼引起的眼部不適癥狀及其對(duì)視覺相關(guān)行為的影響進(jìn)行快速的評(píng)價(jià)[3]。分別在治療前、治療2周及隨訪2周時(shí)進(jìn)行檢查和問(wèn)卷調(diào)查，獲得患者治療前后的相應(yīng)分值。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：癥狀消失，多次測(cè)定淚液分泌量大于10 mm／5 min，BUT＞10 s，F(xiàn)L 消退。有效：癥狀減輕，多次測(cè)定淚液分泌量有所增加，BUT較前延長(zhǎng)，F(xiàn)L較前減少。 無(wú)效：癥狀無(wú)改善，SIT、BUT、FL無(wú)變化，即本試驗(yàn)中四項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)改善，甚至惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料用xˉ±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較

治療前兩組BUT、SIT、FL評(píng)分、主觀癥狀評(píng)分、OSDI數(shù)值接近（P＞0.05）。 治療 2 周后，兩組的 BUT、SIT 數(shù)值較治療前增加（P＜0.01），F(xiàn)L 評(píng)分、主觀癥狀評(píng)分及OSDI較治療前降低（P＜0.01），中醫(yī)組各指標(biāo)的改善情況好于西醫(yī)組（P＜0.05）（表 1）。

治療結(jié)束后2周隨訪時(shí)，中醫(yī)組BUT、SIT較治療結(jié)束時(shí)略降低（P＞0.05），F(xiàn)L 評(píng)分、主觀癥狀評(píng)分及OSDI較治療結(jié)束時(shí)略增加（P＞0.05），整體上與治療結(jié)束時(shí)水平相當(dāng)。西醫(yī)組BUT較治療結(jié)束時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低（P＜0.05），并低于同期中醫(yī)組（P＜0.05）；FL評(píng)分、OSDI較治療結(jié)束時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加（P＜0.05），高于同期中醫(yī)組（P＜0.05）；SIT、主觀癥狀評(píng)分較前一時(shí)間點(diǎn)變化相對(duì)較小 （P＞0.05），指標(biāo)數(shù)值較中醫(yī)組略差，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

該結(jié)果提示，兩種療法對(duì)于干眼各指標(biāo)均有改善作用，中醫(yī)配合人工淚液療法的改善效果更明顯，近期療效也較單純?nèi)斯I液治療穩(wěn)定。

表1 兩組更年期女性中重度干眼患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（xˉ±s）

2.2 療效比較

治療2周后，中醫(yī)組30只眼，治愈9只眼，有效17只眼，無(wú)效4只眼，治愈率30.0%，有效率86.7%；西醫(yī)組30只眼，治愈6只眼，有效16只眼，無(wú)效8只眼，治愈率20%，有效率73.3%。兩組治愈率、有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治愈率，χ2=0.800，P=0.371；有效率，χ2=1.667，P=0.197）。

治療結(jié)束后隨訪2周時(shí)，中醫(yī)組30只眼，治愈8只眼，有效17只眼，無(wú)效5只眼，治愈率26.7%，有效率83.3%；西醫(yī)組30只眼，治愈4只眼，有效17只眼，無(wú)效9只眼，治愈率13.3%，有效率70.0%。兩組治愈率、有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治愈率，χ2=1.667，P=0.197； 有效率，χ2=1.491，P=0.222）。

該結(jié)果提示，兩種療法的總體治療效果相當(dāng)。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，干眼在我國(guó)的發(fā)病率為21%～30%[1-3]，隨著人口老齡化、生活環(huán)境污染以及電腦手機(jī)等視頻終端的廣泛使用，干眼的發(fā)病率逐年增高。圍絕經(jīng)期女性因其所處的特殊的生理及心理階段，使其干眼的各項(xiàng)主訴更為突出，往往排除了其它可能的眼睛疾患并用盡眼科藥物也很難緩解患者的眼部干燥癥狀[5-6]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。研究中我們發(fā)現(xiàn)，單純使用玻璃酸鈉滴眼液每日四次點(diǎn)眼治療更年期女性中重度干眼，在對(duì)主客觀指標(biāo)的改善方面不如在此基礎(chǔ)上聯(lián)合眼部針刺、耳穴壓豆的療法。本研究除了采用眼科客觀指標(biāo)，如淚液分泌量、角膜熒光素染色、淚膜破裂時(shí)間等，判斷干眼病情的程度及預(yù)后，更運(yùn)用了主觀癥狀評(píng)分量表、眼表疾病指數(shù)（OSDI）對(duì)干眼引起的眼部不適癥狀及其對(duì)視覺相關(guān)行為的影響進(jìn)行量化和快速的評(píng)價(jià)[7]，更全面客觀評(píng)估干眼患者的視覺生存質(zhì)量，使本研究的結(jié)論更為可靠。

干眼病變?cè)诮Y(jié)膜、角膜，據(jù)眼科“五輪學(xué)說(shuō)”，病位在白睛（氣輪）屬肺，黑睛（風(fēng)輪）屬肝。結(jié)合更年期婦女處于《內(nèi)經(jīng)》所云“三陽(yáng)脈衰于上，……太沖脈衰少，天葵竭”階段，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅應(yīng)滋潤(rùn)目珠，還宜調(diào)補(bǔ)肺、肝、腎，平衡陰陽(yáng)，升發(fā)津液；又脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微，化生氣血津液，同時(shí)健運(yùn)脾胃，以后天補(bǔ)先天，達(dá)到標(biāo)本兼顧，提高療效且防止復(fù)發(fā)。

針刺療法，采用韋氏“滋水涵木”法[6]。局部取穴攢竹、承泣、絲竹空透魚腰或太陽(yáng)穴透瞳子髎，疏風(fēng)泄熱、明目止痛，宣通目竅氣血津液，促進(jìn)淚液分泌，提高視神經(jīng)敏感度，從而緩解眼部酸澀脹痛，改善視物模糊及易疲勞?！鹅`樞》曰“肺手太陰之脈，是主血所生病者……；腎足陽(yáng)明之脈，是主血所生病者……大腸手陽(yáng)明之脈，主津液所生病者……肝足厥陰之脈，是主肝所生病者”。故取胃經(jīng)最上部之承泣，氣血之所出，凝聚淚液；取足三里，調(diào)足陽(yáng)明胃經(jīng)氣血，促其上濡頭面。取合谷，手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，屬陽(yáng)走表，宣泄氣中之熱，升清降濁，宣通氣血于目。取太沖，足厥陰肝經(jīng)原穴，平肝潛陽(yáng)；取太溪，腎經(jīng)原穴，滋腎陰、溫腎陽(yáng)，既治更年期婦女之真陰不足，又可清熱生氣，使水液上行于目；取三陰交，足厥陰、太陰、少陰經(jīng)交會(huì)穴，調(diào)肝補(bǔ)腎、滋陰養(yǎng)血、健脾生津，為婦科要穴，治更年期諸癥。諸穴共治，標(biāo)本兼顧。

耳穴壓豆是一種傳統(tǒng)中醫(yī)保健療法，其根據(jù)人體耳朵全息學(xué)說(shuō)，即把耳視為人體的縮影。人的五臟六腑均可以在耳朵上找到相應(yīng)的位置，當(dāng)人體有病時(shí)，往往會(huì)在耳廓上的相關(guān)穴區(qū)出現(xiàn)反應(yīng)，刺激這些相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)及穴位，可起到防病治病的作用。在本研究中，我們指導(dǎo)患者每天早晚予適度的揉、按、捏、壓各個(gè)耳穴處的磁貼，使相應(yīng)穴位產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，以達(dá)到健運(yùn)脾胃、疏肝解郁、理氣升津、調(diào)整內(nèi)分泌、緩解視疲勞及提高視力目的。而采用中華耳貼在非揉按時(shí)依然具有“磁”和“壓”的雙重治療作用，因其本身單顆磁珠定向充磁，磁力集中能對(duì)準(zhǔn)穴位定向透射，增加治療的深度和強(qiáng)度，療效優(yōu)于膠布貼敷王不留行籽。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)，大部分患者干眼的產(chǎn)生、加重及療效與用眼習(xí)慣和生活環(huán)境、睡眠、情緒起伏相關(guān)，故干眼的治療是一個(gè)醫(yī)患共同配合的過(guò)程。針刺治療給予患者一段閉目休息期，給予醫(yī)患更多溝通時(shí)間，強(qiáng)化了按時(shí)點(diǎn)眼、停止頻繁持續(xù)的使用各種視頻、避免油煙等改變不良的用眼習(xí)慣的宣教；耳穴壓豆增強(qiáng)患者的體質(zhì)和保健意識(shí)，有助于提高并鞏固干眼療效。這也提示我們醫(yī)務(wù)工作者在臨床診療中除了運(yùn)用針刺、點(diǎn)眼等醫(yī)療手段積極治療干眼外，還應(yīng)多向患者宣教健康用眼方式，進(jìn)行心理疏導(dǎo)治療，重視干眼的預(yù)防工作，降低本病發(fā)病率，提高廣大人群視覺生活質(zhì)量。