山西省臨床路徑現(xiàn)狀分析與實(shí)施效果評(píng)價(jià)

汪楊，王艷卓，李建濤，李莉

山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001

臨床路徑是由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或手術(shù)制定的具有科學(xué)性或合理性和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、降低成本、提高質(zhì)量的作用[1]。2009年10月13日，首批制定了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種，確定23省市110家醫(yī)院試點(diǎn)。截至2016年底，全國(guó)已有三級(jí)醫(yī)院1 953家，二級(jí)醫(yī)院5 792家開(kāi)展臨床路徑管理。該文通過(guò)分析山西省臨床路徑的實(shí)施現(xiàn)狀，旨在研究山西省臨床路徑的開(kāi)展情況，對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，尋找其存在問(wèn)題，為更好開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作提供意見(jiàn)和建議，也為山西省衛(wèi)生計(jì)生委提供基線數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

該研究資料來(lái)源于山西省衛(wèi)生計(jì)生委《2016年度目標(biāo)責(zé)任業(yè)務(wù)指標(biāo)考核印證材料》，數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可靠。共226所醫(yī)院上報(bào)臨床路徑開(kāi)展情況，其中三級(jí)醫(yī)院48所，二級(jí)醫(yī)院178所。包括：上報(bào)醫(yī)院的所在地市、開(kāi)展路徑的專業(yè)數(shù)和病種數(shù)、入組人數(shù)、入組率、出組人數(shù)、出組率、變異率、完成率等指標(biāo)。

1.2 研究對(duì)象

山西省二級(jí)以上醫(yī)院臨床路徑上報(bào)情況及相關(guān)病種效果評(píng)價(jià)。

1.3 研究方法

采用現(xiàn)成資料分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和描述。

2 結(jié)果

2.1 全省臨床路徑開(kāi)展情況

2.1.1 二、三級(jí)醫(yī)院臨床開(kāi)展情況 全省三級(jí)醫(yī)院在相關(guān)病種入院人數(shù)、入徑人數(shù)、完成人數(shù)、完成率、變異人數(shù)、變異率、平均完成率等指標(biāo)均高于二級(jí)醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院在入組率和平均入組率上高于三級(jí)醫(yī)院。見(jiàn)表1。

2.1.2 各地市臨床路徑開(kāi)展情況 11個(gè)地市共計(jì)226所醫(yī)院上報(bào)了臨床路徑開(kāi)展情況。全省11各地市均開(kāi)展了臨床路徑，其中7個(gè)地市的臨床路徑覆蓋面達(dá)到了100%，太原開(kāi)展臨床路徑的醫(yī)院數(shù)量最多，達(dá)44所。見(jiàn)表2。

2.2 全省開(kāi)展臨床路徑專業(yè)與病種情況

三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的專業(yè)數(shù)比二級(jí)醫(yī)院多，二級(jí)醫(yī)院在開(kāi)展超過(guò)22個(gè)專業(yè)數(shù)量上為0；病種數(shù)量上二級(jí)醫(yī)院高于三級(jí)醫(yī)院。見(jiàn)表3。

2.3 單病種實(shí)施臨床路徑管理后的臨床效果與醫(yī)療費(fèi)用情況

2.3.1 臨床路徑管理排序前10位病種 對(duì)2015—2016年上報(bào)臨床路徑入徑人數(shù)和完成人數(shù)進(jìn)行排序，均在前10位的病種為：?jiǎn)翁ロ槷a(chǎn)、非胰島素依賴型糖尿病、肺炎、胎膜早破、腦梗死、細(xì)菌性肺炎、老年性白內(nèi)障。見(jiàn)表4。

2.3.2 效率指標(biāo) 從全省上報(bào)數(shù)據(jù)來(lái)看，2015—2016年平均住院日除個(gè)別病種外普遍呈下降趨勢(shì)。非胰島素依賴型糖尿病的平均住院日從12.46 d下降到11.95 d；腦梗死的平均住院日從9.82 d下降到9.16 d；肺炎的平均住院日從12.18 d下降到11.15 d，老年性白內(nèi)障的平均住院日呈現(xiàn)持平狀態(tài)。個(gè)別病種略有增加：細(xì)菌性肺炎的平均住院日從9.26 d增加到9.33 d；胎膜早破的平均住院日從3.67 d增加到3.76 d；單胎順產(chǎn)的平均住院日從3.54 d增加到3.57 d，漲幅達(dá)0.03%～2.45%。

表1 2016年山西省臨床路徑路徑工作開(kāi)展情況（二、三級(jí)醫(yī)院）

表2 2016年山西省各地市臨床路徑工作開(kāi)展情況（二、三級(jí)醫(yī)院）

表3 2016年山西省臨床路徑專業(yè)與病種數(shù)（二、三級(jí)醫(yī)院）

表4 2015—2016年山西省臨床路徑入徑人數(shù)與完成人數(shù)排序前10位疾病

2.3.3 效果指標(biāo) 2015—2016年老年性白內(nèi)障、胎膜早破、細(xì)菌性肺炎和單胎順產(chǎn)的病死率、醫(yī)院感染率、手術(shù)患者手術(shù)部位感染率、出院當(dāng)天再住院率、15 d重返率、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥及其發(fā)生率指標(biāo)均為0.00%；非胰島素依賴型糖尿病的病死率從0.05%降至0.00%；腦梗死的15 d重返率從0.18%降至0.00%。

2.3.4 醫(yī)療費(fèi)用情況 從2015—2016年各病種的平均住院費(fèi)用上看，普遍呈上升趨勢(shì)。老年性白內(nèi)障的平均住院費(fèi)用從6 448.38元增加到6 678.71元；腦梗死的平均住院費(fèi)用從10 793.29元增加到11 313.48元；細(xì)菌性肺炎的平均住院費(fèi)用從10 644.07元增加到11 340.29元，胎膜早破的平均住院費(fèi)用從4 506.31元增加到5 203.28元，單胎順產(chǎn)的平均住院費(fèi)用從2 707.98元增加到2 907.01元，肺炎的平均住院費(fèi)用從4 693.44元增加到4 758.29元，漲幅達(dá)3.57%～13.40%。個(gè)別疾病呈下降趨勢(shì)：非胰島素依賴型糖尿病的平均住院費(fèi)用從8 684.85元下降到8 284.89元。

3 討論

3.1 臨床路徑的實(shí)施情況

資料顯示，美國(guó)已有80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼采用了臨床路徑方法[2]。衛(wèi)生部(三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (2011版)規(guī)定:符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%,入組完成率≥70%。從表1可知，三級(jí)醫(yī)院的平均入徑率和平均完成率分別是72.05%，87.72%；二級(jí)醫(yī)院的平均入徑率和平均完成率分別是74.05%，86.45。全省的三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的入徑率和完成率均高于衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)醫(yī)院的入組率高于三級(jí)醫(yī)院，原因可能為三級(jí)醫(yī)院的一些疑難診治疾病和并發(fā)癥病例多于二級(jí)醫(yī)院，各地市臨床路徑覆蓋面廣泛，可見(jiàn)在2009年開(kāi)展臨床路徑工作以來(lái)，全省二級(jí)以上醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家政策，對(duì)臨床路徑持積極肯定的態(tài)度，大部分醫(yī)院積極組織實(shí)施臨床路徑管理。

2009年，衛(wèi)生部制定并下發(fā)了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，截止到目前國(guó)家已下發(fā)1 212個(gè)臨床路徑病種診療標(biāo)準(zhǔn)。從2009—2016年底，山西省各地市試點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)和專業(yè)優(yōu)勢(shì)確定了一定數(shù)量的科室和專業(yè)，逐步實(shí)施臨床路徑工作。但是全省開(kāi)展的專業(yè)與病種數(shù)量和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)相比存在較大差距，從此問(wèn)題可以反映出，雖然在開(kāi)展的專業(yè)數(shù)和病種數(shù)上入徑率和完成率都不錯(cuò)，但是種類(lèi)少，大部分疾病并沒(méi)有開(kāi)展臨床路徑，只是開(kāi)展了少數(shù)簡(jiǎn)易且成熟的病種進(jìn)行臨床路徑管理，并沒(méi)有持續(xù)開(kāi)設(shè)專業(yè)數(shù)量，擴(kuò)大病種范圍。醫(yī)院下一步應(yīng)積極落實(shí)國(guó)家政策，增加臨床路徑專業(yè)和病種數(shù)量，鼓勵(lì)相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)人員支持工作，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員及患者家屬對(duì)臨床路徑相關(guān)知識(shí)的宣傳教育。

3.2 臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及效率的影響

2015—2016 年該省上報(bào)臨床路徑病種的病死率、醫(yī)院感染率、手術(shù)患者手術(shù)部位感染率、出院當(dāng)天再住院率、15 d重返率、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥及其發(fā)生率指標(biāo)均為零或下降，這表明臨床路徑的實(shí)施不僅規(guī)范了工作流程而且更有效地保障了醫(yī)療安全，改善了醫(yī)療質(zhì)量。這與趙亮等人[3-4]研究結(jié)果類(lèi)似。

2015—2016 年山西省上報(bào)數(shù)據(jù)排在前10位的病種實(shí)施臨床路徑后平均住院日普遍縮短，個(gè)別略有增加。原因可能為實(shí)施臨床路徑后，在標(biāo)準(zhǔn)化的管理下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為得到了約束，從而有效遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，提高了病床的周轉(zhuǎn)率，避免了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。此外，電子化臨床路徑系統(tǒng)的強(qiáng)大信息技術(shù)功能,最大程度的實(shí)現(xiàn)了對(duì)臨床路徑的實(shí)時(shí)監(jiān)控,提高了質(zhì)控效率,降低了管理成本,得到了越來(lái)越多的醫(yī)院管理者認(rèn)可[5]。通過(guò)實(shí)施臨床路徑信息化管理，結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)、推進(jìn)電子病歷等工作，可實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理適時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有效監(jiān)督并指導(dǎo)臨床路徑的實(shí)施，這樣不僅避免了手工表單統(tǒng)計(jì)分析難度大和耗費(fèi)大量人力物力的弊病，同時(shí)也減輕了醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)，提高了工作效率。這與徐錫武、竇婧婧的研究結(jié)果相似[6-7]。

3.3 臨床路徑對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

反映臨床路徑實(shí)施效果最直觀的指標(biāo)之一就是平均住院費(fèi)用。從全省上報(bào)數(shù)據(jù)來(lái)看，平均住院費(fèi)用并沒(méi)有得到有效控制，呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。其原因可能為：①在診療過(guò)程中，由于醫(yī)務(wù)人員診療行為和意識(shí)的缺失，造成一些必要的醫(yī)療服務(wù)提供不足或者引起變異，因而增加了額外的費(fèi)用；②各醫(yī)院具體操作臨床路徑表單的不統(tǒng)一和各醫(yī)院在藥品采購(gòu)價(jià)格的不一致，致使各醫(yī)院臨床路徑患者費(fèi)用呈現(xiàn)無(wú)規(guī)律的波動(dòng)；③反映由于各地醫(yī)保對(duì)各種疾病采取的不同支付方式和控費(fèi)措施及支付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各醫(yī)院臨床路徑病種的費(fèi)用有所不同。建議各地醫(yī)院積極主動(dòng)與醫(yī)保部門(mén)溝通，依據(jù)臨床路徑文本，共同協(xié)商制定一個(gè)醫(yī)保、醫(yī)院、病人能夠接受的相對(duì)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在臨床路徑約束下，醫(yī)務(wù)人員能夠規(guī)范地提供醫(yī)療服務(wù)。

4 結(jié)論

該次調(diào)查研究結(jié)果顯示，該省二級(jí)以上醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施情況總體上進(jìn)展順利。二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的平均入徑率均在70%以上，二級(jí)醫(yī)院的入徑率比三級(jí)醫(yī)院高；各地市達(dá)到全覆蓋，但各地市間之間存在較大差異；該省開(kāi)展的專業(yè)與病種數(shù)量少；臨床路徑實(shí)施效果顯著，縮短了住院天數(shù)，減少了感染率與并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)范了診療行為，保證了醫(yī)療安全，提高了醫(yī)療質(zhì)量，但沒(méi)有有效地降低住院費(fèi)用。建議進(jìn)一步關(guān)注費(fèi)用的花費(fèi)與核算，對(duì)臨床路徑進(jìn)行精細(xì)化管理。

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