急性肺栓塞的急救與護(hù)理體會

●王海嬌

急性肺栓塞的急救與護(hù)理體會

●王海嬌

肺栓塞（PulmonarycmbolismPE）是一種死亡率極高的危重癥，需要積極的確診與搶救。同時易誤診及漏診。

急性肺栓塞；護(hù)理

1 臨床資料

患者，女性，50歲。因胸悶、憋氣心前區(qū)疼痛，口唇、顏面青紫30分鐘后急來就診，即往患高血壓病病史3年余。來診時意識清楚，半臥于搶救床上，遵醫(yī)囑給予吸氧，同時給予硝酸甘油5mg溶入5%葡萄糖500ml靜脈輸注，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。8分鐘后隨即意識喪失、呼吸、心跳停止。立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)，給予氣管插管，上呼吸機。給予呼吸興奮劑及強心、利尿等藥靜脈推注，5分鐘后，患者心跳恢復(fù)，呼吸以呼吸機輔助呼吸，隨即醫(yī)生查體：患者平臥于搶救床上，取被動臥位，神志不清，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲頓，頸靜脈充盈怒張，T36.3，HR110次/min,BP110/70Hg,R16次/min（呼吸機支持通氣），雙肺呼吸音增粗，心音有力，心率110次/min,心律齊，心電圖示：肺心P波電軸右偏，P2亢進(jìn)，腹部無異常體征，雙側(cè)巴氏征（+）。中心靜脈壓27cmH2O。急查心肌酶：CK360U/L，LDH1000U/L，AST2000U/L，ALT240U/L。同時給予溶栓治療，尿激酶50萬U/kg溶于0.9氯化鈉200ml,兩小時內(nèi)靜滴完畢。溶栓過程中密切監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），APTT延長10秒以上則停止溶栓治。并及時給予下腔靜脈置管述，患者病情平穩(wěn)后送入重癥監(jiān)護(hù)室。

2 護(hù)理

2.1 重癥護(hù)理

密切監(jiān)測并觀察患者的呼吸、心率、血壓血氣分析的變化。有胸痛者及時應(yīng)用止痛劑，合并休克者可給予多巴胺維持血壓，有胸悶、呼吸困難、紫紺者應(yīng)及時采取有效給氧措施，維持血氧飽和度90～98%之間、動脈血氧分壓70～80mmHg。并發(fā)急性右心衰者給予強心、擴血管、利尿治療。抗凝治療中，應(yīng)每日測定凝血酶原時間及其活動度，調(diào)節(jié)用藥劑量，使患者凝血酶原時間延長到正常的1.5～2.5倍，凝血酶原活動度降低到原來的30%～40%，待結(jié)果逐漸穩(wěn)定后每2～3周測定1次。

2.2 呼吸循環(huán)支持護(hù)理

對確診為肺栓塞的重癥患者，絕對臥床休息，進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，根據(jù)血氣分析結(jié)果，采用對癥支持療法，可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩高濃度氧氣吸入。合并嚴(yán)重呼吸衰竭時，可采用鼻（面）罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應(yīng)用機械通氣中需注意減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。盡量避免行氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。

2.3 溶栓及抗凝治療護(hù)理

肺栓塞合并下肢靜脈血塞者，注射溶栓藥物時應(yīng)選擇患側(cè)肢體注射，藥物直接進(jìn)入病變部位后局部濃度最高、作用最快。溶栓及抗凝治療過程中，注射后按壓注射部位3～5min，以防出血；避免進(jìn)食生硬的食物，以防牙齦出血；用藥期間注意觀察患者有無出血傾向及便血、尿血、咯血有無增加，穿刺處有無淤血等，女性患者經(jīng)期是否延長，經(jīng)量有無增多，臍周皮下注射低分子肝素過程中發(fā)現(xiàn)有局部大片淤血，淤斑應(yīng)及時通知醫(yī)生，以防嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

2.4 心理護(hù)理

肺栓塞的急性期憋喘嚴(yán)重，患者多存在焦慮、恐懼等不良情緒，甚至有瀕死感，此時護(hù)理人員應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免異?；顒?，幫助患者樹立信心；康復(fù)期要注意緩和患者的急躁心理，使其積極配合各項治療。

2.5 下腔靜脈過濾器置管術(shù)后的護(hù)理

術(shù)后矚患者絕對臥床休息24h，術(shù)肢伸直24h，局部沙袋壓迫8h，術(shù)后無明顯不適即可進(jìn)食，宜清淡，易消化飲食，鼓勵患者多飲水，以稀釋血液促進(jìn)造影劑排泄。加強巡視，觀察下肢靜脈有無回流不暢，局部有無出血及血腫形成，并預(yù)防并發(fā)癥的形成。24后拆除繃帶，可鼓勵患者適度活動，循序漸進(jìn)，以不出現(xiàn)憋氣、心慌為宜?；颊呓^對臥床期間，注意合理安置體位，加強皮膚護(hù)理，合并下肢靜脈血栓患者，將患肢抬高20～30cm，保持膝關(guān)節(jié)呈微曲位，以利于靜脈回流；出現(xiàn)腹脹及時按摩排氣，保持二便通暢，矚患者排便時勿用力，防止栓子再次脫落。及時排除監(jiān)護(hù)報警以減輕對患者的感覺刺激，保證患者睡眠，妥善安置監(jiān)護(hù)導(dǎo)線以減輕患者被束縛感。

2.6 出院指導(dǎo)

在患者能適應(yīng)的范圍內(nèi)，逐漸增大活動，但不可做劇烈的運動。囑患者注意保暖，預(yù)防感冒，積極預(yù)防并控制感染?；颊叱鲈汉笠诉M(jìn)食低鹽、低脂飲食，適當(dāng)增加粗纖維，保持大便通暢。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，出院后按時到醫(yī)院復(fù)查。

3 討論

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子阻塞動脈主干或其分支動脈，使其所支配的肺組織供血中斷、循環(huán)障礙而引起的臨床綜合征。本病容易漏診，病死率高。肺栓塞的栓子主要是血栓，血栓形成與血液淤滯、高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。肺栓塞的發(fā)病率隨年齡的增加而上升，以45～60歲年齡段最多見。老年、長期臥床、外科手術(shù)后、妊娠、心衰等患者常有血液瘀滯、易形成血栓。及時正確診斷是治療成功的關(guān)鍵。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率很高。其臨床表現(xiàn)取決于原心肺功能狀態(tài)。典型肺栓塞根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征，如胸痛、咯血、呼吸困難、紫紺、心電圖、胸片典型改變，以及有關(guān)實驗室檢查即可診斷。不典型病例診斷困難，首先要提高診斷意識，對有肺栓塞誘發(fā)困素，出現(xiàn)可疑癥狀，用原發(fā)病不能解釋者，都要想到肺栓塞的可能性，及時性做相關(guān)檢查。同時拍胸片除外氣胸、肺大泡。高度懷疑肺栓塞者，做螺旋CT或肺通氣/灌注掃描確診，這是目前國際上已被公認(rèn)為診斷肺栓塞的首選方法，安全無創(chuàng)傷，一般肺亞段以上的病變均可發(fā)現(xiàn)，而診斷最可靠的方法是選擇性肺動脈造影，可以確定阻塞的部位及范圍。急性肺栓塞在作出診斷時應(yīng)注意除外其它心肺疾病，如急性心肌梗塞、降主動脈瘤破裂、氣胸、食道破裂等。對于急性肺栓塞一般的對癥治療外，較特異的治療是靜脈溶栓，在發(fā)病的3d內(nèi)療效較為理想。溶栓治療后均應(yīng)用口服抗凝劑繼續(xù)抗凝，防止再次栓塞。

（作者單位：解放軍第251醫(yī)院急診科）

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