脛骨pilon骨折（高能量）的診療進(jìn)展

●饒貴川 王洋洋

脛骨pilon骨折（高能量）的診療進(jìn)展

●饒貴川 王洋洋

在臨床上脛骨Pilon骨折又名脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折，指的是高速縱向壓力下脛骨下關(guān)節(jié)面與脛骨遠(yuǎn)端所發(fā)生的粉碎性骨折。由于這類骨折導(dǎo)致了脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不同程度損傷，所以傷后患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受到不同程度影響。筆者結(jié)合既往相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)了高能量Pilon骨折損傷機(jī)制、分類標(biāo)準(zhǔn)、診斷方法、治療方法，現(xiàn)作如下綜述。

Pilon骨折；脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

“tibial pilon”一詞最早由法國(guó)放射學(xué)家Etienne Deston在1911年提出[1]，隨后學(xué)界相關(guān)學(xué)者給出不同釋義，經(jīng)過一段時(shí)間發(fā)展后“Pilon骨折”這一詞匯在臨床頻繁出現(xiàn)，與之對(duì)應(yīng)的定義也隨之形成。高處墜落、交通意外事故是高能量Pilon骨折患者致傷的主要原因，損傷發(fā)生時(shí)足所在位置間接地決定了骨折類型，后方大塊骨折或粉碎多由足跖屈位時(shí)后方應(yīng)力集中所致；整個(gè)關(guān)節(jié)面中心性壓縮或產(chǎn)生前后較大骨塊Y形骨折多由足中位時(shí)軸向暴力所致；脛骨前緣較大骨塊骨折多由足背屈位時(shí)前方應(yīng)力集中所致。關(guān)節(jié)面壓縮錯(cuò)位與干骺端粉碎引起的軸向?qū)€不良多由軸向暴力與旋轉(zhuǎn)剪切力共同作用所致[2]。外翻剪切力造成外側(cè)關(guān)節(jié)面損害與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷及內(nèi)翻畸形是Pilon骨折合并腓骨骨折發(fā)生的主要原因。Pilon骨折并發(fā)癥多，致殘率高，一直是骨科臨床面臨的難解之題，本文筆者總結(jié)脛骨Pilon骨折損傷機(jī)制與分型、診斷、治療，希望為臨床提供有價(jià)值上的借鑒與參考。

1 脛骨Pilon骨折損傷機(jī)制與分型

1.1 脛骨pilon骨折損傷機(jī)制

高能量Pilon骨折患者高能量軸向壓縮暴力多源于高空墜落與車禍驟停，軸向暴力與扭轉(zhuǎn)暴力是Pilon骨折的主要損傷機(jī)制，軸向暴力損傷機(jī)制下Pilon骨折患者預(yù)后異于扭轉(zhuǎn)暴力損傷機(jī)制下Pilon骨折患者預(yù)后，由前一損傷機(jī)制引發(fā)的Pilon骨折多分布在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與干骺端，可有軟組織損傷，且絕大多數(shù)患者伴腓骨骨折，這類骨折預(yù)后不理想[3]。脛骨遠(yuǎn)端螺旋型骨折，脛距關(guān)節(jié)面受到的損傷相對(duì)較輕，局部軟組織存在少許損傷，伴或不伴腓骨骨折，相對(duì)而言預(yù)后尚好，這類骨折通常多由扭轉(zhuǎn)暴力損傷機(jī)制引起。

1.2 Pilon骨折分型

關(guān)于Pilon骨折分型先后有不同學(xué)者提出不同分類依據(jù)下的分類方法，論其分類方法操作簡(jiǎn)易、實(shí)用性，Ruedi與Allgwer提出的分類方法最受推崇[4]，節(jié)面與干骺端骨折的移位及粉碎程度是前述學(xué)者提出的Pilon骨折分類方法的主要依據(jù)，Ruedi認(rèn)為骨折位于關(guān)節(jié)面脛骨遠(yuǎn)端，移位較小，該類Pilon骨折屬Ⅰ型；關(guān)節(jié)面移位明顯，粉碎程度較小視為Ⅱ型；關(guān)節(jié)面粉碎移位及粉碎程度均較嚴(yán)重歸為Ⅲ類。前述三型骨折劃分是Ruedi等應(yīng)用的典型分類方法。后來Oradia等對(duì)Ruedi等的Pilon骨折分型作進(jìn)一步補(bǔ)充，在原有分型基礎(chǔ)上增加了兩種分型。Oradia對(duì)Ⅳ型骨折做了明確闡述，認(rèn)為關(guān)節(jié)面骨折與幾個(gè)骨折塊及較大干骺端骨缺損并存即為Ⅳ型骨折；將關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位及骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎劃至Ⅴ型骨折范疇內(nèi)[5]。

對(duì)于Pilon骨折分型德國(guó)Muller基金會(huì)在1990年提出了AO-ASIF分型[6]，雖然在反映患者預(yù)后情況方面相對(duì)全面，但其分類過程復(fù)雜，依據(jù)骨折復(fù)雜性將B、C兩個(gè)骨折分型再分出三種不同亞型。該分型標(biāo)準(zhǔn)下脛骨遠(yuǎn)端骨折被分為關(guān)節(jié)外型A型，部分關(guān)節(jié)內(nèi)型作為B型，B型下設(shè)三個(gè)不同亞型分別為關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單劈裂骨折的B1型，部分關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂、壓縮骨折的B2型，部分關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎、壓縮骨折的B3型。C型下設(shè)的三個(gè)亞型包括簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)與干骺端骨折的C1型，簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)骨折，干骺端粉碎性骨折的C2型，簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)與干骺端同時(shí)粉碎性骨折的C3型。AO-ASIF分型差不多涵蓋了所有骨折類型，組或亞組逐漸增加的情況下患者預(yù)后越差。

2 脛骨Pilon骨折診斷

病情詢問是臨床診斷的首要工作，基于此結(jié)合患者影像學(xué)檢查結(jié)果做出明確診斷，向患者了解受傷時(shí)足踝所在位置與暴力類型。對(duì)于全身復(fù)合性損傷的高空墜落、車禍傷患者行頭胸、腹部、脊柱排差異以避免臨床漏診發(fā)生?；颊呷朐汉蠹皶r(shí)行正側(cè)位X線片與踝穴位及外旋45度斜位X線片檢查，通過觀察X線片所反映的情況了解Pilon骨折情況。需要特別注意的是脛距關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的Pilon骨折患者踝關(guān)節(jié)處骨結(jié)構(gòu)重疊與骨折塊移位通過X線片醫(yī)生無法獲知，條件允許的情況下考慮行CT三維重建以獲得更多有價(jià)值的診斷信息。

3 脛骨Pilon骨折治療

3.1 非手術(shù)治療

手法復(fù)位、跟骨牽引結(jié)合石膏或小夾板外固定是目前臨床治療脛骨Pilon骨折常用的非手術(shù)治療方法。非手術(shù)治療指征為Ruedi-Allgower分型中的Ⅰ型Pilon骨折，AO/OTA分型中的部分B型骨折。3～8周的跟骨骨牽引、石膏固定、負(fù)重訓(xùn)練是20世紀(jì)60～70年代被Scheck、Coton等所推崇的應(yīng)用的[7]。

3.2 手術(shù)治療

Pilon手術(shù)治療的目標(biāo)為護(hù)骨與軟組織活力促進(jìn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，使踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)獲得可靠固定。Pilon骨折手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)對(duì)軟組織提供細(xì)致保護(hù)與正常范圍內(nèi)充分暴露，盡可能減少骨折塊剝離操作，恢復(fù)正常解剖位置，有效維持固定后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)與晚期負(fù)重穩(wěn)定。

依次行腓骨重建，長(zhǎng)度恢復(fù)，脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位，運(yùn)用自體松質(zhì)骨或皮質(zhì)松質(zhì)骨進(jìn)行移植。支持接骨板的支撐是AO/ORIF對(duì)Pilon骨折治療所提出的標(biāo)準(zhǔn)原則。低能量與軟組織損傷較輕的Pilon骨折對(duì)上述原則較適用。內(nèi)側(cè)解剖性鋼板、T型鋼板、苜蓿型鋼板是目前臨床切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折常用的幾種內(nèi)固定物。矢狀面骨折線為主的Polin骨折宜選用苜蓿型鋼板，額頭狀面骨折線為主的Pilon骨折宜選用T型鋼板。與脛骨前唇貼合度更好的解剖型鋼板適用范圍相對(duì)較廣[8]。脛骨長(zhǎng)度恢復(fù)與其他骨折塊復(fù)位參照標(biāo)志的Chaput結(jié)節(jié)復(fù)位是脛骨Pilon骨折治療的關(guān)鍵。踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的恢復(fù)直接影響患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性恢復(fù)能有效促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分步、延期切開復(fù)位內(nèi)固定在Pilon骨折治療中備受推崇。為使踝關(guān)節(jié)獲得早期功能鍛煉，建議采取非手術(shù)治療的患者條件允許的情況下行ORIF治療。

跨踝關(guān)節(jié)外固定架與不跨踝關(guān)節(jié)外固定架是目前臨床治療Pilon骨折常用的兩類外固定支架，相比之下，跨踝關(guān)節(jié)外固定架臨床應(yīng)用更廣泛一些。粉碎性骨折治療中不同類型外固定支架各有利弊，粉碎性骨折治療中外固定支架應(yīng)用的目的在于維持肢體力線、長(zhǎng)度，為患者創(chuàng)造早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的條件。該材料在粉碎性骨折治療中的應(yīng)用弊端為骨不連、畸形愈合、釘?shù)栏腥?。Pilon骨折治療中外固定支架單用的次數(shù)越來越少，反而是療效確切，并發(fā)癥少的有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療備受推崇。

Pilon骨折治療微創(chuàng)時(shí)代的到來，MIPPO、LISS、關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用起到推波助瀾作用，與既往傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，微創(chuàng)手術(shù)治療周圍組織所受到的創(chuàng)傷更少，骨斷端周圍血運(yùn)被更多的有效保留，骨折愈合能力大大提高，骨不連、局部皮膚壞死并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。MIPPO技術(shù)注重強(qiáng)調(diào)最大限度地使軟組織血運(yùn)破壞減少，使肢體正常力線得以維持，使其與生物學(xué)固定要求吻合。

3.3 手術(shù)治療相關(guān)問題

創(chuàng)面急診清創(chuàng)是開放Pilon骨折治療的先行工作，軟組織條件表現(xiàn)存在一定滯后性，臨床治療根據(jù)軟組織條件把握骨折切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)機(jī)盲目性大，此種情況下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定軟組織損傷必然加重，同時(shí)還存在術(shù)后皮膚壞死與感染風(fēng)險(xiǎn)增加的可能。所以對(duì)骨折處理務(wù)必慎重，把握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。骨折后6d是軟組織缺血與腫脹進(jìn)一步加重的一個(gè)敏感時(shí)期，手術(shù)難度在部分原始骨痂形成與血腫機(jī)化在骨折時(shí)間超過20d時(shí)明顯增加，脛骨遠(yuǎn)端節(jié)面復(fù)位效果及預(yù)后不是十分理想。在此筆者認(rèn)為實(shí)施跟骨牽引維持患肢力線，待骨折后7～14d軟組織腫脹消退后行手術(shù)治療，這一治療方案是正確處理軟組織明顯腫脹合并水泡形成的患者的有效措施。

局部皮膚壞死、骨筋膜間室綜合征、感染是Pilon骨折手術(shù)后患者早期常見并發(fā)癥；骨不連、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎是Pilon骨折手術(shù)后患者早期常見并發(fā)癥。臨床治療時(shí)應(yīng)全面考慮到相關(guān)并發(fā)癥，并積極采取相應(yīng)措施預(yù)防。對(duì)于感染、皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥通過延期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療降低其發(fā)生率。真空負(fù)壓引流對(duì)于術(shù)后深部感染具有良好治療效果。急診手術(shù)切開減壓處理術(shù)后骨筋膜間室綜合征。

4 小結(jié)

不同損傷程度的Pilon骨折患者與不同方法下治療的Pilon骨折患者優(yōu)良率存在明顯差異，這主要是臨床在治療Pilon骨折時(shí)主要根據(jù)患者損傷程度定治療方法，由此提示Pilon骨折臨床治療效果相關(guān)影響因素包括：原始損傷程度、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定方法。早期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架與延期分步ORIF治療是處理高能量損傷所致復(fù)雜性、開放性Pilon骨折的正確方法，值得臨床借鑒使用，按該處理方法進(jìn)行治療時(shí)嚴(yán)格遵循生物學(xué)原則，有助于提高臨床治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

（作者單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)）

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