經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥及護(hù)理

●葉會(huì)芳

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥及護(hù)理

●葉會(huì)芳

目的：分析經(jīng)外周置入中心靜脈PICC導(dǎo)管常見并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策.方法：對(duì)我科2012年1月至2014年1月60例PICC留置導(dǎo)管的病人進(jìn)行觀察，并對(duì)24例PICC導(dǎo)管留置失敗原因進(jìn)行分析。結(jié)果：24例PICC置管患者中，留置時(shí)間為3-90天，血栓形成8例，留置導(dǎo)管滑脫6例，導(dǎo)管不通4例，穿刺局部感染6例。

經(jīng)外周置入中心靜脈；留置導(dǎo)管；護(hù)理

近年來經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管廣泛運(yùn)用于臨床尤其在血液及腫瘤患者化療方面，即保留了靜脈通道，有解決了輸液難反復(fù)穿刺的痛苦。然而在運(yùn)用過程中，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管是一項(xiàng)有創(chuàng)傷性操作，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，因此，有效評(píng)估患者導(dǎo)管留置情況，積極采取有效護(hù)理措施，做好置管后護(hù)理是關(guān)鍵，下面將我科對(duì)24例PICC導(dǎo)管留置患者進(jìn)行觀察，并對(duì)留置失敗原因進(jìn)行分析，積極采取有效護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

2012年1月至2014年1月，我科留置深靜脈導(dǎo)管80例，其中PICC置管60例，24例留置導(dǎo)管失敗，均為食管癌、肺癌、乳腺癌患者，男性14例，女性10例。最大年齡84歲，最小年齡30歲。導(dǎo)管均是德國(guó)Bbraun公司生產(chǎn)的18G貝朗單腔導(dǎo)管，置管時(shí)間為3-90天，置管期間留置失敗的原因主要有導(dǎo)管滑脫6例、血栓形成8例、導(dǎo)管不通4例，穿刺局部感染6例。

2 常見并發(fā)癥原因分析

2.1 導(dǎo)管滑脫

導(dǎo)管滑脫與患者的情緒狀況、依從性、劇烈咳嗽及護(hù)士健康宣教不及時(shí)、宣教不到位，未引起患者重視，占留置失敗總數(shù)的25%。在日常生活中未掌握正確的注意事項(xiàng)，護(hù)士對(duì)PICC留置導(dǎo)管的護(hù)理不到位，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管完全或部分滑脫。在本組患者中由于穿脫衣服引起滑脫2例，患者煩躁不安、情緒激動(dòng)、激烈咳嗽時(shí)導(dǎo)致滑脫1例，穿刺部位異物感發(fā)癢，夜間入睡后無意間拔出3例。

2.2 導(dǎo)管不通

有關(guān)報(bào)道高營(yíng)養(yǎng)和非高營(yíng)養(yǎng)發(fā)生堵管差異顯著。血液回流入導(dǎo)管，在管腔內(nèi)形成凝塊；大分子、高濃度藥液吸附導(dǎo)管壁，造成輸液速度減慢甚至堵管，占留置失敗總數(shù)的16%。一方面，稀釋的肝素鹽水量小，不能有效的防止堵塞的發(fā)生，在輸液結(jié)束時(shí)封管不充分或未采用正壓封管；另外一方面，未掌握藥物的配伍禁忌，藥物發(fā)生反應(yīng)藥物微粒吸附管壁，導(dǎo)致堵管。

2.3 感染

經(jīng)外周置管感染是引起醫(yī)院導(dǎo)管感染的重要途徑。穿刺局部感染與患者免疫狀況、留置時(shí)間、導(dǎo)管污染、無菌技術(shù)及平時(shí)護(hù)理操作不嚴(yán)有關(guān)。由于危重病人及年老體弱病人體質(zhì)虛弱，免疫功能低下，住院時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管在體內(nèi)屬于異物，易發(fā)生細(xì)菌污染且不易被人體免疫系統(tǒng)完全清出，從而引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染，在本組患者導(dǎo)管留置失敗6例占總數(shù)的25%。留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的幾率就越高。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 掌握正確的封管方法及使用正壓接頭，注意藥物配伍禁忌

封管時(shí)嚴(yán)格遵守封管原則：正壓封管，掌握正確的封管液濃度、劑量并盡量使用正壓接頭。掌握正確的封管技術(shù)，封管時(shí)邊推注封管液邊退針，推注完后再拔出針頭，堵管的發(fā)生率降低，輸液前使用大于10m l的空針推注10m l生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通常，輸液間歇期在使用生理鹽水脈沖式正壓封管一次，封管時(shí)可使用肝素鹽水封管[2]，堵管的發(fā)生率顯著降低。國(guó)內(nèi)對(duì)采用何種封管液觀點(diǎn)不一，有研究認(rèn)為，選擇肝素封管效果好于生理鹽水。但吳文英等[1]研究發(fā)現(xiàn)，帶管7天內(nèi)稀釋肝素組堵管率62.9%略高于生理鹽水組的堵管率56.6%，時(shí)間延長(zhǎng)7-14d,兩者存在差異明顯，稀釋肝素組發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性顯著高于生理鹽水組，封管后肢體活動(dòng)過度局部受壓，引起靜脈壓力過高導(dǎo)致血液反流，因此對(duì)所有做靜脈置管的患者要做好認(rèn)真解釋工作，讓患者了解注意事項(xiàng)并積極配合，在推注多種藥物時(shí)采用SASASH即(藥物-生理鹽水-藥物-生理鹽水-藥物-肝素)方法，用藥較多、復(fù)雜的病人，注意藥物配伍禁忌。

3.2 嚴(yán)密觀察

操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，提高操作技術(shù)、提高一次穿刺成功率，盡量減少穿刺對(duì)血管內(nèi)壁的損傷：穿刺過程中，掌握不同穿刺部位靜脈走向及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)?？梢员苊夥磸?fù)穿刺造成的血管損傷，也縮短了穿刺時(shí)間，保證了穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在日常護(hù)理中，應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、分泌物及患者主訴不適等，一旦患者有疼痛、瘙癢時(shí)應(yīng)立即給予處理。

3.3 提高穿刺成功率及密切觀察，積極采取護(hù)理措施

護(hù)士應(yīng)掌握嫻熟的穿刺技術(shù)，操作前，有效評(píng)估血管情況，選擇粗、直、靜脈瓣少的血管，首選貴要靜脈穿刺。穿刺前做好健康宣教，提高患者配合力。穿刺后明確觀察穿刺點(diǎn)及延靜脈走向有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、滲血等，穿刺血管是否成條索狀，有無紅、腫、熱、痛等反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)通知責(zé)任護(hù)士給予積極處理，必要時(shí)告知醫(yī)生。如發(fā)生靜脈炎，原始的方法是局部使用50%硫酸鎂溶液濕敷，目的是通過高滲作用使其減輕腫脹、疼痛反應(yīng)，但需要頻繁更換紗布，增加護(hù)士工作量。金黃散是一種中藥粉劑，具有抗感染、活血散瘀、消腫、改善循環(huán)、解除血管痙攣的作用[5]。劉愛珍等[6]認(rèn)為，50%硫酸鎂使用后局部有起皮現(xiàn)象，黃金散治療靜脈炎較50%硫酸鎂療效更顯著，顯效率可達(dá)100%。尤渺寧等[7]認(rèn)為，喜療妥聯(lián)合黃金散治療靜脈炎總有效率到90%以上。

綜上所述，PICC導(dǎo)管在臨床的應(yīng)用廣泛，其優(yōu)越性在于：PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)在外周靜脈，穿刺成功率高，穿刺痛苦輕，可以避免中心靜脈盲穿引起的出血、滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理人員要熟練掌握PICC穿刺技術(shù)，加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)，積極采取有效的預(yù)防措施，細(xì)心觀察，精心護(hù)理，有效的延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，保證靜脈置管的安全，減低靜脈導(dǎo)管留置失敗的發(fā)生率，從而充分發(fā)揮PICC導(dǎo)管在靜脈輸液及化療患者治療中的優(yōu)勢(shì)，提高治療效果。

（作者單位：重慶市第九人民醫(yī)院）

[1]吳文英,沈雪萍.PICC導(dǎo)管內(nèi)血栓性堵管再通方法的研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,16(7):847.

[2]周萍.PICC置管后導(dǎo)管堵賽原因分析及護(hù)理對(duì)策[J]齊魯護(hù)理雜志,2008,14(7):106107.

[3]夏珍華,詹春娜.貝朗PICC導(dǎo)管在腫瘤化療中的運(yùn)用及護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(3):135.

[4]呂彥鋒,王瑜.PICC置管常見并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防[J].河北醫(yī)藥,2007,29(1):87.

[5]萬永慧,李得珍等.如意黃金散加地塞米松預(yù)防外周置入中心靜脈導(dǎo)管后機(jī)械性靜脈炎的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(9):893894.

[6]劉愛珍,黃玲麗.黃金散治療靜脈炎30例[J].湖北中醫(yī)雜志,2010,32(9):33.

[7]尤渺寧,丁玥,等.馬鈴薯外敷治療甘露醇致靜脈炎的臨床觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,12(5):2526.