低位或超低位直腸癌腹腔鏡下經(jīng)肛門外翻拖出切除吻合術(shù)的臨床體會

吳傳福郎建華 黃維賢 錢正海 吳建忠

·診療體會·

低位或超低位直腸癌腹腔鏡下經(jīng)肛門外翻拖出切除吻合術(shù)的臨床體會

吳傳福郎建華 黃維賢 錢正海 吳建忠

目的低位或超低位直腸癌腹腔鏡下經(jīng)肛門外翻拖出切除吻合術(shù)的臨床體會。方法回顧性總結(jié)于2013年3月—2015年12月就診于我院胃腸外科65例實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，有選擇性的對其中13例實施該術(shù)式，分析資料，總結(jié)意義。結(jié)果13例患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間（160．0±25．0）min，術(shù)中出血量（60．0±15．0）ml，胃腸功能恢復時間36～78 h，平均（52．0±16．0）h，術(shù)后5～6天后開放流質(zhì)飲食；住院時間（10．0±1．5）天，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口漏、出血等不良并發(fā)癥；術(shù)后排便功能經(jīng)過一段時間鍛煉恢復或接近正常；分別于術(shù)后3、6、9、12個月隨訪，均未出現(xiàn)遠處復發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。結(jié)論低位或超低位直腸癌腹腔鏡下經(jīng)肛門外翻拖出切除吻合術(shù)安全、可行，療效滿意。

低位或超低位直腸腫瘤；直結(jié)腸切除術(shù)；腹腔鏡；經(jīng)肛門外翻拖出切除吻合術(shù)

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展及對直腸癌淋巴引流、遠端浸潤規(guī)律的深入研究，有報道[1]腹腔鏡下聯(lián)合不同的新技術(shù)完成了低位或超低位保肛并取得良好效果。近期更有報道[2]對中高位直腸癌也可采同種術(shù)式完成。本研究對13例低位或超低位直腸癌患者實施腹腔鏡下經(jīng)肛門外翻拖出切除吻合術(shù)，取得了一定的成功，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月—2015年12月就診于我院胃腸外科65例接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者，選擇13例符標準的患者實施該術(shù)式，其中女9例，男4例；中位體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.4 kg/m2；入選標準：（1）術(shù)前均有陽性病理學依據(jù)。（2）腫瘤下緣距齒狀線距離約3.5～6.4 cm；腫瘤直徑約1.0～4.0 cm，侵及腸壁1/4～1/2圈。（3）術(shù)前通過直腸腔內(nèi)超聲、盆腔CT和MRI檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移；術(shù)前TNM分期，其中T1N0M05例，T2N0M08例。（4）術(shù)前均未接受術(shù)前新輔助化療。（5）均有強烈的保肛意愿。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后取截石位，采用五孔法，術(shù)中遵循TME原則，術(shù)中超聲刀沿黃白分界線打開后腹膜，充分游離腸系膜下動、靜脈并切斷，同時清掃血管周圍淋巴及脂肪組織，沿直腸間隙充分游離，其間注意保護神經(jīng)及輸尿管，進入提肛肌間隙直至齒狀線水平，游離近端結(jié)腸后距離腫瘤近端約10 cm處裸化腸管，用EC60B閉合離斷。會陰區(qū)消毒、擴肛，卵圓鉗夾持腸管經(jīng)肛門外翻拖出，觀病灶位置、大小及形態(tài)、沖洗后直視下于腫瘤下緣1～2 cm用直線閉合器離斷，移除標本。本研究采用兩方式置入抵釘座：（1）不增加腹部切口，采用新荷包技術(shù)[3]；（2）取下腹部小切口。腸管吻合后行充氣試驗排除吻合口漏，放置引流管結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

13例患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間（160.0±25.0）min，術(shù)中出血量（60.0±15.0）ml，胃腸功能恢復時間（52.0±160）h，術(shù)后5～6 d開放飲食，住院時間（10.0± 1.5）d，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口漏、出血等不良并發(fā)癥；術(shù)后排便功能經(jīng)過一段時間鍛煉恢復或接近正常；術(shù)后病理結(jié)果：中-高分化腺癌9例，侵及淺肌層；高分化腺癌，侵及黏膜下層4例。上切緣距離腫瘤距離為（12.5±2.0）cm，下切緣離腫瘤距離為（2.4±0.5）cm。術(shù)后病理結(jié)果上下切緣均陰性；清掃淋巴結(jié)數(shù)為（15.0±2.0）枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理分期：T1N0M06例，T2N0M07例。分別于術(shù)后3、6、9、12個月隨訪，均未出現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。

3 討論

對于低位或超低位直腸癌患者，如何能去瘤保肛[4]，不同的術(shù)者嘗試不同的術(shù)式以達到二者兼?zhèn)鋄5]。而腹腔鏡手術(shù)對于該類患者表現(xiàn)出一定的局限性，如盆腔狹窄、瘤體過大等，都增加了切閉器操作的困難，不能確保腫瘤遠端切緣的安全性。為解決這一難題，利用腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢充分游離直腸至齒狀線水平，游離后腸管可延長4～6 cm[6]，這為保肛手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。本研究在直視下行直腸腫瘤切除，確保遠端切緣的陰性結(jié)果。如若腫瘤較大，在拖出過程中會因擠壓而導致腫瘤細胞脫落、種植等不良后果，有學者[6]推薦體質(zhì)量指數(shù)＜26 kg/m2。

對于如何放置抵釘座行腸管吻合，有學者提出可經(jīng)自然腔道完成，但有局限性[7]；也有學者報道[8]將抵釘座經(jīng)腫瘤對側(cè)腸腔送入，但存在腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移可能。本研究采用兩種方法均避免了與腫瘤接觸，嚴格遵循無瘤原則。手術(shù)另外一關鍵環(huán)節(jié)就是保證吻合口良好血供和無張力狀態(tài)，預防吻合口漏的發(fā)生。本研究未預防性造瘺，術(shù)后延長禁食時間、減少腸液分泌等措施，無一例腸瘺發(fā)生。

總之，有選擇性的應用腹腔鏡下低位或超低位直腸癌經(jīng)肛門外翻拖出切除吻合技術(shù)是安全、可行的，既能達到腫瘤根治效果，又能獲得滿意的術(shù)后排便功能，提高生活質(zhì)量。

[1]褚曉暉，顧佳妮． 低位直腸癌手術(shù)進展[J]． 結(jié)直腸肛門外科，2015，21（3）：222-224．

[2]鄧建中，彭翔，余思，等． 經(jīng)肛門拖出切除法在腹腔鏡高中位直腸前切除術(shù)中的應用[J]．中華胃腸外科雜志，2014，17（1）：88-89．

[3]吳建忠，黃維賢，高泉根，等． 新荷包技術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門外翻切除在全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)中的應用[J]． 中國普通外科雜志，2015，24（10）：1422-1426．

[4]應敏剛，葉青，黃峰． 腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)新進展[J]． 中國腫瘤臨床，2014，41（14）：881-884．

[5]應敏剛，楊春康． 腹腔鏡低位直腸癌根治保肛術(shù)式的選擇與評價[J]． 中華普外科手術(shù)學雜志：電子版，2015，9（3）：19-22．

[6]Fukunaga M，Kidokoro A，Iba T，et al． Laparoscopy-assistedlow anterior resection with a prolapsing technique for low rectalcancer[J]．Surg Today，2005，35（7）：598-602．

[7]馬飛霞，張?zhí)K展． 經(jīng)自然腔道標本取出結(jié)直腸腫瘤手術(shù)[J]． 中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（6）：507-511．

[8]姜爭，陳瑛罡，王錫山． 經(jīng)直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)1例報告[J]． 中國實用外科雜志，2014，34（3）：281-282．

Clinical Experience of Laparoscopic Resection and Resection of Low or Ultra-low Rectal Cancer by Transanal Eversion

WU Chuanfu LANG Jianhua HUANG Weixian QIAN Zhenghai WU Jianzhong Department of Gastrointestinal Surgery, The First People's Hospital of Wujiang District, Suzhou Jiangsu 215200, China

ObjectiveClinical experience of laparoscopic resection and resection of low or ultra-low rectal cancer by transanal eversion.MethodsRetrospective review was performed in 65 cases of laparoscopic radical resection of rectal cancer in our hospital from March 2013 to December 2015. 13 cases were selected and analyzed. The data were analyzed and summarized.Results 13 patients were successfully completed surgery, no cases were converted to laparotomy. The operation time (160.0±25.0) min, the amount of bleeding (60.0±15.0) ml, gastrointestinal function recovery time was 36 to 78 h, the average (52.0±16.0) h, after 5 to 6 days after the opening of the liquid diet; Hospitalization time (10.0±1.5) days, no postoperative anastomotic leakage, bleeding and other adverse complications, postoperative defecation function after a period of exercise, recovery or near normal; After 3, 6, 9, 12 months follow-up, there were no distant recurrence or metastasis.ConclusionLaparoscopic transanal pull through resection and anastomosis for low or ultra-low rectal cancer is safe, feasible and satisfactory.

low or ultra-low rectal tumor; straight colectomy; laparoscopy; transanal eversion pull through resection and anastomosis

R735

A

1674-9308（2017）16-0138-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．075

江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 蘇州215200