醫(yī)源性膽道損傷修復(fù)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后的影響

楊春華

醫(yī)源性膽道損傷修復(fù)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后的影響

楊春華

目的探討醫(yī)院行膽道損傷修復(fù)術(shù)（IBDI）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后的影響，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考。方法回顧性分析30例于我院普外科就診行IBDI修復(fù)術(shù)患者的臨床資料，按照診斷及修復(fù)時(shí)間分為觀察組（16例，行及時(shí)修復(fù)術(shù)治療）和對(duì)照組（14例，行延遲修復(fù)術(shù)治療），術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者治愈率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組（87．50% vs． 64．29%），死亡率明顯低于對(duì)照組（6．25% vs． 21．43%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（18．75% vs． 50．00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論術(shù)中及術(shù)后早期行IBDI修復(fù)術(shù)手術(shù)可提高患者的治愈率，并改善并發(fā)癥發(fā)生情況，能明顯改善患者預(yù)后。

醫(yī)源性膽道損傷；修復(fù)術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)；預(yù)后

膽道是人體中由肝向十二指腸分泌膽汁的管道總稱，醫(yī)源性膽道損傷（IBDI）是由于外科手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中對(duì)膽管造成的意外傷害，為肝膽外科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，由于手術(shù)導(dǎo)致的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但I(xiàn)BDI未得到有效的解決，發(fā)病率仍保持在0.5%～1%[2]。目前，外科手術(shù)是治療IBDI的主要方式，但診斷延誤及治療錯(cuò)誤易導(dǎo)致患者反復(fù)接受手術(shù)，嚴(yán)重威脅其生命健康，同時(shí)給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，提高一次性成功率，可有效改善IBDI患者的預(yù)后。本研究采取回顧性研究的方法，探討IBDI修復(fù)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后的影響，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年9月—2016年6月30例于我院普外科就診行IBDI修復(fù)術(shù)患者的臨床資料，按照診斷及修復(fù)時(shí)間分為觀察組及對(duì)照組。觀察組16例，其中男11例，女5例；年齡32～66歲，平均年齡（47.28±11.35）歲；損傷因素：腹腔鏡膽囊切除術(shù)9例、開(kāi)腹膽囊切除術(shù)4例、肝切除1例、膽道探查術(shù)2例；參照Strasberg分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：A型3例、B型1例、C型2例、D型3例、E1型4例、E2型1例、E3型2例；本院損傷6例，外院損傷后因膽漏、膽汁性腹膜炎、阻塞性黃疸等轉(zhuǎn)診至我院10例。對(duì)照組14例，其中男9例，女5例；年齡31～64歲，平均年齡（46.29±10.76）歲；損傷因素：腹腔鏡膽囊切除術(shù)9例、開(kāi)腹膽囊切除術(shù)3例、肝切除1例、膽道探查術(shù)1例；Strasberg分型標(biāo)準(zhǔn)：A型2例、B型2例、C型1例、D型2例、E1型3例、E2型2例、E3型2例；本院損傷10例，外院轉(zhuǎn)診4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合《膽管損傷的診斷和治療指南》中相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)膽道造影、磁共振膽管成像等檢查確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患心、肝、肺等重要臟器疾病者；年齡≥70歲者。兩組患者在性別、年齡、損傷原因、分型等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組行及時(shí)修復(fù)：其中5例于膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁、經(jīng)造影結(jié)果顯示造影劑外流，行膽腸吻合術(shù)+T管引流（2例）、局部縫合修補(bǔ)術(shù)+T管引流（2例）、膽管對(duì)端吻合術(shù)+T管引流（1例）；其余11例患者于經(jīng)相應(yīng)治療后出現(xiàn)腹痛腹脹、畏寒且發(fā)熱、皮膚及鞏膜出現(xiàn)黃染現(xiàn)象，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及超聲等相關(guān)檢查提示存在膽道損傷，并于損傷后48 h以內(nèi)行早期修復(fù)，行膽道斷端吻合術(shù)+T管引流（5例）、局部縫合修補(bǔ)術(shù)+T管引流（6例）。

對(duì)照組行延后修復(fù)：由于早期損傷未能及時(shí)診斷（術(shù)后超過(guò)48 h后確診為膽道損傷），導(dǎo)致?lián)p傷處出現(xiàn)局部炎癥狀態(tài)，膽管均攣縮、粘連廣泛，解剖不清，患者先行建立有效膽道外引流和（或）腹腔引流、營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺、術(shù)后膽汁回灌及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等過(guò)渡處理。

待1～3個(gè)月后再行膽管的修復(fù)或重建，行膽腸吻合術(shù)+T管引流（4例）、局部縫合修補(bǔ)術(shù)+T管引流（6例）、膽管對(duì)端吻合術(shù)+T管引流（4例）。

兩組患者IBDI修復(fù)術(shù)均有同一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察并記錄兩組患者修復(fù)術(shù)后治愈率、死亡率以評(píng)價(jià)治療效果，并比觀察兩組患者修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率等進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者修復(fù)術(shù)治療效果比較

觀察組14例治愈，2例未治愈，其中1例死亡（為術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽道損傷后行修補(bǔ)術(shù)），治愈率為87.50%，死亡率為6.25%；對(duì)照組9例治愈，5例未治愈，其中3例死亡，治愈率為64.29%，死亡率為21.43%。觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組死亡率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者修復(fù)術(shù)后并發(fā)生情況比較

經(jīng)隨訪，觀察組出現(xiàn)感染1例，膽漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%（3/16）；對(duì)照組出現(xiàn)感染3例，膽漏3例，合并血管損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%（7/14）。在并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

IBDI致病原因復(fù)雜，可能的致病機(jī)制包括電熱性損傷、化學(xué)性損傷、缺血性損傷及機(jī)械性損傷等[6]。有研究顯示，90%以上的IBDI是由于膽囊切除所致[7]。IBDI可并發(fā)膽管炎、腹膜炎、多發(fā)性肝內(nèi)膿腫、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因之一[8]。因此，及時(shí)診斷IBDI并進(jìn)行良好的處理，能夠有效的減輕其對(duì)患者生命健康的危害。但目前，對(duì)于IBDI手術(shù)的處理及時(shí)機(jī)的選擇仍缺乏規(guī)范性指南。

本研究采用回顧性分析的方法，將術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)早期行IBDI修復(fù)術(shù)的患者納入觀察組，將延期行IBDI修復(fù)術(shù)的患者納入對(duì)照組，結(jié)果顯示：觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，死亡率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中1例死亡病例是由于患者修復(fù)術(shù)后常出現(xiàn)發(fā)熱、上腹不適，白細(xì)胞數(shù)升高，雖轉(zhuǎn)至我院經(jīng)治療后病情得到控制，但由于引流不暢導(dǎo)致感染擴(kuò)散，病情加重，術(shù)后7 d死亡；對(duì)照組中3例死亡病例是均由于IBDI引發(fā)的腹部感染未能控制，因感染性休克死亡。這提示，早期診斷、及早治療對(duì)于IBDI患者的預(yù)后有著積極的意義。

綜上所述，術(shù)中及術(shù)后早期行IBDI修復(fù)術(shù)手術(shù)可提高患者的治愈率，并改善并發(fā)癥發(fā)生情況，能改善患者預(yù)后。

[1]周筱筠，李衛(wèi)，龍建武．兩階段醫(yī)源性膽道損傷處理及其療效的對(duì)比研究[J]．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（3）：13．

[2]王金峰，李紅濤，葉奎．膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽管修補(bǔ)+T管引流術(shù)治療復(fù)雜醫(yī)源性膽道損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[J]．山東醫(yī)藥，2014，54（5）：10-11．

[3]王堅(jiān)，徐孫旺．正確把握膽管損傷的修復(fù)時(shí)機(jī)[J]．臨床肝膽病雜志，2017，33（2）：260-262．

[4]韓江．膽管損傷的分型和預(yù)防[J]．上海醫(yī)藥，2016，37（4）：3-6．

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組．膽管損傷的診斷和治療指南（2013版）[J]．中華消化外科雜志，2013，12（2）：81-95．

[6]李巍，劉紅宇，關(guān)連越．腹腔鏡手術(shù)醫(yī)源性膽道損傷的防治[J]．臨床肝膽病雜志，2015，31（10）：1608-1611．

[7]羅程，陳琪，李波．膽道系統(tǒng)的損傷及修復(fù)方式研究進(jìn)展[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（16）：2594-2596．

[8]吳濤．醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷的臨床分析[J]．肝膽胰外科雜志，2016，28（3）：222-223．

Effect of Surgical Timing on the Prognosis of Patients With Iatrogenic Biliary Tract Injury

ObjectiveTo investigate the infuence of the timing of operation on the prognosis of patients with biliary tract repair (IBDI) in hospital, so as to provide reference for the selection of clinical treatment options.MethodsA retrospective analysis of the clinical data of 30 cases in the repair of IBDI patients in our hospital department of general surgery for treatment, according to the diagnosis and repair time divided into observation group (16 cases, timely repair treatment) and control group (14 cases, delayed repair), After 6 month of follow-up, the cure rate, mortality and complications of the two groups were observed.Results The cure rate of the observation groupwas signifcantly higher than that of the control group (87.50% vs. 64.29%), and the mortality was significantly lower than that of the control group (6.25% vs. 21.43%), the difference was statistically significant (P＜0.05); The complication rate of the observation group was lower than that of the control group (18.75% vs. 50%), and the difference was signifcant (P＜0.05).ConclusionIntraoperative and early postoperative IBDI repair can improve the cure rate, improve complications, and improve the prognosis of patients.

iatrogenic biliary tract injury; repair; timing of operation; prognosis

R657．4

A

1674-9308（2017）16-0088-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．046

青海油田職工總醫(yī)院外一科，甘肅 敦煌 736202