住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)模式的文獻(xiàn)回顧及現(xiàn)狀分析

李龍振 李 勇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣州 510000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)模式的文獻(xiàn)回顧及現(xiàn)狀分析

李龍振 李 勇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣州 510000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已在全國推行3年，2020年要全面建成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，本文針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教育模式文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的改革提供參考。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；文獻(xiàn)研究；教學(xué)模式

目前我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系包括高等醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013年開始的全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，教學(xué)模式對教育事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮著重要作用，可以使教育者更好地將實(shí)踐與理論銜接，通過對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)模式相關(guān)文獻(xiàn)的研究，為住院醫(yī)師規(guī)范化制度的完善提供參考。

1 目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中主要應(yīng)用的教學(xué)模式

通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在以下主要的教學(xué)模式。

1.1 LBL教學(xué)法 LBL教學(xué)法 (lecture-based-learning)是一種常用教學(xué)方法。授課教師以講課為主要方式，選

擇全程灌輸式方法，可以充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，由于該教學(xué)模式節(jié)省教學(xué)資源，保證傳授知識的系統(tǒng)性和連貫性，能充分發(fā)揮教師積極性，是目前應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法。

1.2 PBL教學(xué)法 20世紀(jì)60年代末美國神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生Barrows提出PBL教學(xué)法（problem-based-learning），是以問題為基礎(chǔ)的一種學(xué)習(xí)方法[1]。PBL與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法相比，能顯著提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。PBL教學(xué)法具有多樣的學(xué)習(xí)形式，可穿插角色扮演等教學(xué)活動，可以加深學(xué)生理解，學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)、實(shí)際操作、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、分析和解決問題，挖掘思考潛力和探索能力，培養(yǎng)創(chuàng)新精神[2]。

王興強(qiáng)等[3]通過Meta分析方法，對精神科臨床教學(xué)中PBL和LBL教學(xué)模式的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與LBL方法相比，PBL教學(xué)方法可以明顯提高學(xué)員的理論成績，在提高病例分析能力，增加學(xué)習(xí)效果的總體滿意度方面無明顯差異，PBL教學(xué)模式在精神科臨床教學(xué)的效果優(yōu)于LBL教學(xué)模式。

1.3 CBL教學(xué)法 CBL教學(xué)法 (case-based-learning)是一種以病例為基礎(chǔ)的討論式學(xué)習(xí)法[4]，主要通過教師精選出案例材料，學(xué)生自行準(zhǔn)備后分小組討論和小組集中討論，最后由教師或小組代表總結(jié)實(shí)施[5]。高艷霞等[6]將180名急診科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組 (89人)和對照組 (91人)。在急診科輪科學(xué)習(xí)結(jié)束時問卷調(diào)查兩組醫(yī)生的急診科基礎(chǔ)理論知識、急救綜合能力、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)法在一定程度上激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使得規(guī)培學(xué)員各項(xiàng)能力測評（包括基本理論、實(shí)踐技能、臨床思維）高于對照組 (P<0.05)。

1.4 TBL教學(xué)法 美國Oklahoma大學(xué)的Larry Michaelsen等于2002年正式提出的TBL教學(xué)法（team-based-learning），是以學(xué)生為主體，團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法[7]，已成為國外醫(yī)學(xué)教育的主要模式[8]。吳迪[9]將2015年3月—2016年3月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科的規(guī)培醫(yī)師，以每輪5～6人方式，通過抽簽的數(shù)字號碼分為觀察組或?qū)φ战M，觀察教學(xué)查房的效果，觀察組使用TBL教學(xué)，對照組LBL方法，2次教學(xué)查房/月，每輪觀察2個月，共6輪。通過血液科的理論知識與實(shí)踐技能考核，其中實(shí)踐技能考核內(nèi)容包括了病例分析、體格檢查及骨髓穿刺操作。以調(diào)查問卷表形式，對教學(xué)方法的效果進(jìn)行評價。結(jié)果表明，觀察組平均考核成績?yōu)椋?5.6±4.0） 分，LBL組的平均考核成績?yōu)椋?6.5±7.2） 分，采用TBL教學(xué)法學(xué)員的考核成績優(yōu)于LBL法（P<0.05）；通過對問卷反饋結(jié)果的分析，融入TBL教學(xué)法查房，成員學(xué)習(xí)的主動性和積極性被調(diào)動，既培養(yǎng)了學(xué)員的團(tuán)結(jié)合作意識、科學(xué)的臨床思維，又提高了臨床診斷水平。融入TBL教學(xué)法的查房，學(xué)員由原來被動的角色轉(zhuǎn)換為主動，學(xué)員與帶教組成團(tuán)隊(duì)的資源和智慧可以充分被利用，2個月的輪科學(xué)習(xí)使學(xué)員的學(xué)習(xí)效率大大提高。

1.5 Seminar教學(xué)法 Seminar教學(xué)法是教師和學(xué)生圍繞某一論題進(jìn)行全方位、多層次地探討和相互激發(fā)的一種教學(xué)方式，能夠最大限度地實(shí)現(xiàn)師生雙向互動，以深化對研究問題的認(rèn)識，達(dá)到教學(xué)相長的目的[10]，目前國內(nèi)學(xué)者已將Seminar教學(xué)法引入我國的教學(xué)實(shí)踐中。

張冬梅等[11]將內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師分為2組，觀察組采用Seminar教學(xué)法，對照組選用LBL教學(xué)法。觀察組每組3~4人。帶教老師結(jié)合病房病人情況提前1周提出Seminar的主題。如病房“低鉀血癥”病例，各小組利用業(yè)余時間，結(jié)合Seminar主題和臨床病例，查閱資料和相關(guān)文獻(xiàn)，先小組內(nèi)討論，并制作PPT課件。Seminar固定在每周二晚7點(diǎn)半開始：（1）首先，帶教老師對討論主題、所涉及臨床背景及報告人等作簡短介紹；（2）每組推薦一名住院醫(yī)師作為代表，以PPT形式深入、系統(tǒng)闡述主題，提出觀點(diǎn)；（3）所有參與者進(jìn)行討論，圍繞Seminar主題可對住院醫(yī)師代表闡述的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充或修正，帶教老師可在其中穿插提出一些新問題引起討論；（4）最后帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評，對本次Seminar主題所涉及基本概念、臨床表現(xiàn)、診斷及治療新進(jìn)展進(jìn)行全面總結(jié)，同時指出住院醫(yī)師在本次Seminar課中的成功和不足之處，并確定下一次Seminar主題和病例。輪科結(jié)束后進(jìn)行理論及臨床考核。觀察發(fā)現(xiàn)Seminar教學(xué)法，調(diào)動了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)習(xí)角色由被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c，有利于住院醫(yī)師了解學(xué)科新進(jìn)展，培養(yǎng)創(chuàng)新思維，進(jìn)而提高住院醫(yī)師的個人綜合能力。

1.6 導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)法 14世紀(jì)英國教育家提出導(dǎo)師制，即特定教師在一定時期內(nèi)對所負(fù)責(zé)的學(xué)生進(jìn)行因材施教、個別輔導(dǎo)的教學(xué)責(zé)任制度。17世紀(jì)英國的牛津、劍橋等高校在研究生教育中普遍采用導(dǎo)師制，因其追求能力專長多樣化而得到了持續(xù)發(fā)展，以后逐漸在倫敦大學(xué)等高校得到了推廣[12-13]。

國內(nèi)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)在醫(yī)學(xué)本科生和研究生培養(yǎng)過程中已經(jīng)廣泛實(shí)行，該方法可以有效地培養(yǎng)學(xué)生的臨床及科研能力。施萍[14]觀察導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用。該教學(xué)模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有三點(diǎn)：（1）導(dǎo)師的選擇，所選的導(dǎo)師均要求具有豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)的科研能力的教學(xué)骨干，參加衛(wèi)生部及省級舉辦的全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)；（2）學(xué)生小組的建立：由學(xué)生自愿，每5～6名學(xué)員分成1組，安排1名導(dǎo)師；（3） 學(xué)習(xí)方式：導(dǎo)師每月安排1次小組集體臨床實(shí)習(xí)體會交流、答疑及指導(dǎo)臨床研究。每次時間1～2學(xué)時，利用中午休息時間進(jìn)行，以保證全組學(xué)員都能參加。導(dǎo)師在講解專題時結(jié)合自己的科研實(shí)踐提出問題，同學(xué)可以隨時和老師辯論，最后對該專題進(jìn)行總結(jié)。采用訪談法進(jìn)行教學(xué)效果評價，主要由學(xué)員和指導(dǎo)教師分別相互進(jìn)行評價。通過觀察發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)過程中不但使教學(xué)質(zhì)量有所提高，也緩解了指導(dǎo)教師不足的問題，同時對指導(dǎo)教師提出更高的要求。

1.7 慕課理念教學(xué)法 慕課 (massive-open-online-courses)即大規(guī)模的網(wǎng)絡(luò)開放課程，是以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，通過建立遠(yuǎn)程教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺，達(dá)到傳授知識的目的，全球有上千萬的用戶通過慕課教學(xué)平臺進(jìn)行在線課程學(xué)習(xí)[15]。作為一種新型的教育技術(shù)理念，慕課在國外已經(jīng)普遍應(yīng)用于各種領(lǐng)域的教學(xué)，在我國慕課理念也在逐漸深入到高校的教學(xué)中去，在我國的發(fā)生發(fā)展與教育設(shè)計(jì)理念有密切的關(guān)系[16]。

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床教學(xué)部的教室電腦機(jī)房建立本院局域網(wǎng)及數(shù)據(jù)庫，每位學(xué)員通過局域網(wǎng)中的賬號和密碼可連線到各個臨床科室辦公室電腦。學(xué)生可參照書本對網(wǎng)上資料進(jìn)行自學(xué)，可采用局域網(wǎng)或網(wǎng)絡(luò)群 (微信群、QQ群等)進(jìn)行討論交流，總結(jié)出問題并傳輸給帶教老師或者教學(xué)秘書，教師通過網(wǎng)絡(luò)與學(xué)生互動，給予指導(dǎo)，并且根據(jù)學(xué)生的反饋，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容及形式。魯正等[17]在2011—2013級外科規(guī)范化培訓(xùn)中觀察慕課模式的作用，隨機(jī)分為2組，對照組人員采用傳統(tǒng)的講授教學(xué)+自由討論+PBL教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組人員采用傳統(tǒng)講授教學(xué)+慕課教學(xué)+PBL教學(xué)模式，通過對理論和技能操作考核、問卷調(diào)查的方式對2組人員的教學(xué)效果進(jìn)行評價。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組更多的學(xué)生認(rèn)為他們在輪轉(zhuǎn)過程中將學(xué)習(xí)到的理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去，在對文獻(xiàn)資料的獲取及分析的能力、對疑難病例分析能力、提高自己的臨床技能以及對各項(xiàng)手術(shù)技能操作能力等方面具有明顯優(yōu)勢 (P<0.05)。

1.8 五位一體教學(xué)法 五位一體教學(xué)模式是一種分階段培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，從培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、實(shí)施方案、考核評價5個方面?zhèn)戎嘏囵B(yǎng)住院醫(yī)師照護(hù)病人、醫(yī)學(xué)知識與技能、制度下臨床工作、從工作中學(xué)習(xí)及成長的能力、專業(yè)素養(yǎng)、人際關(guān)系及溝通技巧的能力為核[18]。浙江省東陽市人民醫(yī)院在充分解讀國家和浙江省規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，通過選定病種知識、技能操作、核心課程、相關(guān)教學(xué)活動、實(shí)際照護(hù)能力5個方面的培訓(xùn)著重提高6大核心能力。培訓(xùn)的不同階段根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)采用不同的教學(xué)方式，例如在住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)中的第一階段培訓(xùn)以床邊教學(xué)方式為主；第二、三階段以一分鐘教學(xué)方法為主，側(cè)重通過實(shí)際查房，對需要教授的內(nèi)容，通過提問的方式進(jìn)行教學(xué)。

東陽市人民醫(yī)院構(gòu)建具有特色的五位一體的教學(xué)模式，教學(xué)管理人員、老師、學(xué)員三方能夠達(dá)成共識，通過客觀公正的考評制度，使帶教老師清楚教學(xué)方法，明白教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)。學(xué)員知道學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)內(nèi)容，清楚合格標(biāo)準(zhǔn)。該模式采用過程管理與結(jié)果管理相結(jié)合，使得各階段的培訓(xùn)目標(biāo)明確、內(nèi)容清晰、方法具體、實(shí)施方案可操作，并通過考核手段強(qiáng)化培訓(xùn)的規(guī)范性，提高參與者教與學(xué)的主動性。該教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)中的應(yīng)用，既提高了學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過率，又提高了培訓(xùn)期間的考試成績。在五位一體模式指導(dǎo)下，該院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中學(xué)員的結(jié)業(yè)考試通過率明顯升高，不但使培訓(xùn)學(xué)員受益較大，同時也提高了本院教師隊(duì)伍的整體質(zhì)量。

2 目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)模式使用特點(diǎn)

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中使用的教學(xué)模式較多，每種教學(xué)模式各有其優(yōu)點(diǎn)和不足，通過對相關(guān)文獻(xiàn)的查閱及總結(jié)，發(fā)現(xiàn)具有以下特點(diǎn)。

2.1 多種教學(xué)模式聯(lián)合使用 傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式和最新的慕課理念，均存在優(yōu)缺點(diǎn)。魯正等[17]觀察慕課理念在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的效果，發(fā)現(xiàn)慕課理念的應(yīng)用可以提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中學(xué)員的成績，同時也存在以下問題：（1）慕課教育依托網(wǎng)絡(luò)教育發(fā)展需對數(shù)據(jù)庫內(nèi)容及時更新；（2）慕課教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用所需網(wǎng)絡(luò)平臺的維護(hù)等都需要人員支出；（3）學(xué)生對網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的要求也越來越多，比如希望能通過相關(guān)軟件模擬手術(shù)過程，或者直觀的、三維的學(xué)習(xí)人體局部解剖，更精細(xì)的器官組織解剖。

周文靜等[19]將上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院兒科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，分為3組分別采用臨床路徑（CP）、PBL、CP與PBL的教學(xué)模式，觀察教學(xué)療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CP與PBL單一教學(xué)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，雙軌教學(xué)能互補(bǔ)，更好地培養(yǎng)住院醫(yī)師綜合分析和解決臨床實(shí)際問題的能力。張建等[20]觀察導(dǎo)師責(zé)任制結(jié)合PBL＋CBL＋三段教學(xué)模式在南疆洛浦縣人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用此種教學(xué)法加快了南疆規(guī)培醫(yī)師從鞏固醫(yī)學(xué)三基等系統(tǒng)知識到應(yīng)用臨床知識、解決臨床問題的轉(zhuǎn)變過程，能夠優(yōu)化科室?guī)熧Y隊(duì)伍及提高醫(yī)教研水平，PBL＋CBL＋三段教學(xué)模式是一種醫(yī)療援疆規(guī)培行之有效的革新，為提高南疆醫(yī)師綜合素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量提供了新的思路和方法[21－22]。

2.2 現(xiàn)代技術(shù)豐富了教學(xué)模式的手段 以計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為核心的現(xiàn)代教育技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育的運(yùn)用是時代發(fā)展的必然趨勢，也是改變目前醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，提高教學(xué)效率的有效途徑[23-24]，美國循證實(shí)踐中心對105項(xiàng)關(guān)于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）對醫(yī)師實(shí)踐技能管理短期和長期影響進(jìn)行了評價研究。研究表明，網(wǎng)絡(luò)媒體和多媒體對于醫(yī)師臨床技能有促進(jìn)作用，而紙質(zhì)媒體的作用較小，建議CME今后應(yīng)主要采用網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)，同時運(yùn)用多種教學(xué)技術(shù)是改進(jìn)醫(yī)師實(shí)踐技能并獲得知識的重要方法[25]?；赪eb2.0的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，不僅通過網(wǎng)絡(luò)觀看課件或者聽音頻或者觀看視頻，而且是全新的互動學(xué)習(xí)過程。國外研究表明，將根據(jù)與醫(yī)生現(xiàn)實(shí)生活中工作和學(xué)習(xí)相似的方式設(shè)計(jì)的互動媒體用于CME是非常有效[26]。蔣衛(wèi)君[27]觀察Web2.0的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在北京協(xié)和醫(yī)院2011年規(guī)陪住院醫(yī)師的作用發(fā)現(xiàn)，Web2.0的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)極大促進(jìn)以個人為中心學(xué)習(xí)模式的形成，可以根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要設(shè)計(jì)情景模擬、小組討論等多項(xiàng)靈活模式，提升培訓(xùn)效果。

基于微信平臺的教學(xué)法，就是培訓(xùn)醫(yī)師過微信平臺與教授或帶教教師在對臨床病例整理總結(jié)，進(jìn)行學(xué)術(shù)探討的一種教學(xué)方法。任宏濤等[28]在手機(jī)微信上發(fā)送關(guān)于醫(yī)師管理工作的內(nèi)容，下發(fā)各種文件。醫(yī)院、科室、培訓(xùn)醫(yī)師申請公共賬號，發(fā)布培訓(xùn)醫(yī)師的相關(guān)內(nèi)容，培訓(xùn)醫(yī)師隨時可以了解最新動態(tài)。通過微信的朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)公共主頁的相關(guān)文字內(nèi)容，發(fā)揮其“廣播臺”功能。建立微信群，聯(lián)合各相關(guān)科室醫(yī)師及培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行討論，相關(guān)專家對展示病歷提出見解，帶教教師針對所帶教的臨床醫(yī)師進(jìn)行有針對性地點(diǎn)評。通過觀察2月，發(fā)現(xiàn)理論成績及臨床技能成績都高于傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，有顯著性差異 (P<0.05)。

2.3 臨床特色方法融入教學(xué)模式 教學(xué)查房是臨床帶教教師指導(dǎo)住院醫(yī)師，在以臨床真實(shí)典型病例為基礎(chǔ)上進(jìn)行互動討論、共同歸納總結(jié)的一種常見的教學(xué)活動，是年輕住院醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的一種重要方法。李蕾等[29]發(fā)現(xiàn)融入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)查房，在提高學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)自學(xué)能力、建立臨床思維、提高學(xué)習(xí)效率等方面均與傳統(tǒng)臨床輪科帶教方法有顯著性差異（P<0.05）。

CP是對疾病進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，在疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理方面具有嚴(yán)格的次序及時間要求的特點(diǎn)，通過CP平臺進(jìn)行臨床教學(xué)，則稱為CP教學(xué)法[30－32]。陳藝飛[33]觀察心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床路徑教學(xué)法與傳統(tǒng)臨床輪轉(zhuǎn)帶教法作用的差異，通過3個月的觀察，發(fā)現(xiàn)選用臨床路徑教學(xué)法對提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)生的?？萍膊≡\治能力，提升年輕住院醫(yī)生臨床的綜合素質(zhì)具有重要意義，對培養(yǎng)規(guī)范化、全面發(fā)展的住院醫(yī)師提供了新的思路。

3 我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)模式現(xiàn)狀及問題

3.1 教學(xué)模式處在探索階段 自2014年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在全國逐步展開，目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度仍處在不斷完善的階段，從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的選拔、考核、結(jié)業(yè)等各個環(huán)節(jié)的制度均處在不斷探索、完善的階段。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育中一部分，主要的場所均在三級甲等醫(yī)院，教學(xué)模式在教育中發(fā)揮著積極作用，醫(yī)學(xué)院校中的教學(xué)模式發(fā)展比較成熟，醫(yī)學(xué)臨床教育活動具有其特殊性，醫(yī)學(xué)院校中教學(xué)模式不適合直接運(yùn)用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，適合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的教學(xué)模式還未形成，仍處于不斷探索階段中。

3.2 師資人才隊(duì)伍水平不均等 教學(xué)模式中關(guān)鍵的兩個因素，一方面是教授者，另一方面是受教者。老師的自身素質(zhì)、理論知識、臨床技能、帶教能力等的水平差異對于帶教的效果有舉足輕重的影響[34]。雖然我國國家級的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地多以教學(xué)醫(yī)院兼大型三甲醫(yī)院為主，由于我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡決定了各地區(qū)的醫(yī)療水平不同，造成了各地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的師資隊(duì)伍水平不均等。帶教老師對學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練及醫(yī)德的塑造發(fā)揮著舉足輕重的作用。因此對帶教老師也提出了更高的要求，主要集中在帶教老師對所授知識掌握程度、帶教技巧方面。

隨著社會的發(fā)展，學(xué)員對帶教老師的要求不斷提高，可以從管理單位和帶教老師兩個方面努力提高帶教的師資水平。從規(guī)培基地及管理者方面來講：（1）增加帶教老師參加國家級、省級帶教老師的師資培訓(xùn)班，提供帶教老師之間、規(guī)培醫(yī)師與帶教老師之間、培訓(xùn)基地間的交流機(jī)會；（2）利用現(xiàn)代通信方式增強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)，比如通過網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)教學(xué)、微信公眾號的不限時間地點(diǎn)的方式，提高帶教老師自身的帶教水平；（3）建立和完善相應(yīng)的激勵機(jī)制，對優(yōu)秀帶教老師給予一定的經(jīng)濟(jì)獎勵和榮譽(yù)，在職稱評定、先進(jìn)評比等方面給予更多政策的傾斜[35]。

3.3 教學(xué)模式的探索仍需進(jìn)一步加強(qiáng) 通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式探索的文章數(shù)量有限。教學(xué)模式的探索集中在臨床實(shí)踐和臨床思維的培養(yǎng)方面，主要以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中學(xué)員的出科考、階段考以及學(xué)員對帶老師的評分來評價教學(xué)效果。在住院醫(yī)師教學(xué)模式探索過程中，如何建立和完善的學(xué)員與帶教間的考核制度、調(diào)動學(xué)員和帶教的積極性是關(guān)鍵。將現(xiàn)代教育中的教學(xué)方式直接引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中是一種趨勢，一方面這些教學(xué)方法在國外均已經(jīng)應(yīng)用，另一方面比較符合教育學(xué)規(guī)律。結(jié)合我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策而發(fā)展的教學(xué)模式也是一種趨勢，例如浙江省東陽市人民醫(yī)院在仔細(xì)研究我國住院醫(yī)師規(guī)范化政策基礎(chǔ)上，發(fā)展“五位一體”教學(xué)模式就是其中一種。

歐美等國已經(jīng)建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，我國國家層面的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度雖然建立時間比較短，但是發(fā)展較快。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度中的教學(xué)模式是教育學(xué)中的一部分，但是它是以住院醫(yī)師為對象，應(yīng)該符合我國住院醫(yī)師的具體國情。所以檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)模式應(yīng)以是否符合教育學(xué)規(guī)律和我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國情為標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)模式現(xiàn)處于探索和不斷完善階段，應(yīng)該充分利用現(xiàn)代科技豐富教學(xué)模式的方式和內(nèi)容，尋找既符合教育學(xué)規(guī)律又符合我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國情的具有中國特色住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式。

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Literature Review and Analysis on the Current Situation of Teaching Mode in Resident Standardization Training

LI Longzhen,LI Yong
(Dermatology Department,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510000,China)

Residents standardization training has being in the country for 3 years.The resident standardization training system will be built in 2020.In this paper,literature review of resident standardization training was retrospectively analyzed,which will provide reference for the reform of teaching mode of resident standardization training.

residents;standardization training;literature research;teaching mode

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.22.025

1672-2779（2017）-22-0056-04

孫俊俊 本文校對：劉 靖

2017-09-28）