《傷寒雜病論》心衰論治

王擁軍

（重慶市酉陽(yáng)縣中醫(yī)院內(nèi)科，酉陽(yáng)409800）

《傷寒雜病論》心衰論治

王擁軍

（重慶市酉陽(yáng)縣中醫(yī)院內(nèi)科，酉陽(yáng)409800）

《傷寒雜病論》是我國(guó)醫(yī)籍中的經(jīng)典著作，對(duì)心力衰竭有著較深刻的認(rèn)識(shí)，它率先提出了“心水”的概念，較為準(zhǔn)確的論述了心衰的病因病機(jī)，較前人有著重大突破。治療上提出了心衰關(guān)乎少陰，水瘀互結(jié)等理論是臨床上的一大創(chuàng)新，對(duì)后世醫(yī)家影響也很深，也對(duì)指導(dǎo)臨床治療心衰具有重要的作用。

慢性心力衰；《傷寒雜病論》；經(jīng)方；中醫(yī)藥療法；喘咳；心悸

慢性心衰歸屬中醫(yī)的“心悸”、“胸痹”、“喘咳”、“水腫”、“虛勞”等范疇。其主要臨床表現(xiàn)為心悸、短氣、不得平臥，煩躁不安，腹大，身腫，小便短少的癥狀，是臨床上一種難治性疾病?！秱s病論》是祖國(guó)醫(yī)學(xué)上重要的經(jīng)典著作，其對(duì)心力衰竭有著非常深刻的認(rèn)識(shí)。筆者在臨床工作中，運(yùn)用其理論及方藥治療慢性心力衰竭，收效頗佳?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病名的提出

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，明確提出了“心水”的定義。其論述的癥狀表現(xiàn)與心衰的癥狀非常相符。“心水”不僅將其病位定位在“心”，還指出了“水”既是心衰病理中重要的環(huán)節(jié)，也是心衰的病理基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)心衰的病理狀態(tài)及過(guò)程，非常貼切的突出了心衰的病因病機(jī)。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)心衰雖有論述，只是散在，零星地描述。《靈樞·脹論》曰:“心脹者，煩心短氣，臥不安”雖然與心衰相似，只是癥狀性的描述。而“心痹”、“心咳”等都沒(méi)能完全概括出心衰的病理特點(diǎn)，至于“水腫”，“喘證”，“腎病”則是范圍更廣，有些甚至是肺、腎系之疾病。認(rèn)識(shí)沒(méi)形成體系。傷寒論同時(shí)還提出了“肝水”、“肺水”、“脾水”、“腎水”，將“心水”與其他的系統(tǒng)的水腫區(qū)分鑒別開(kāi)來(lái)。這是一突破性進(jìn)步，心水病名的提出是中醫(yī)疾病認(rèn)識(shí)史上的一大進(jìn)步，比前人有更高、更新的認(rèn)識(shí)。是對(duì)內(nèi)經(jīng)的繼承與創(chuàng)新發(fā)展，對(duì)我們現(xiàn)在的臨床也有非常強(qiáng)的指導(dǎo)性。

《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》：“心水正名：心水的發(fā)生與外邪的反復(fù)侵襲，思慮勞累過(guò)度等因素密切相關(guān)……多見(jiàn)于西醫(yī)的全心衰、右心衰等心功能不全的一類(lèi)疾病。”因此，現(xiàn)代許多醫(yī)家包括劉渡舟教授贊成將“心水”作為心力衰竭中醫(yī)的病名。

2 病因病機(jī)

2.1 痰飲停聚凌心射肺傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》“傷寒，……心下有水氣……或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！?/p>

傷寒論認(rèn)為心力衰竭的主要病機(jī)為“心下有水氣”，“飲停心下”痰飲水濁停聚于心，則出現(xiàn)心悸動(dòng)不安，心累不適；肺中有水氣，喘逆倚息，喘咳不寧，短氣不得平臥；飲停胸中，氣機(jī)阻滯，煩躁不安，失眠；心肺布散失施，水溢肌膚出現(xiàn)水腫。痰飲停聚，凌心射肺是傷寒論論述心力衰竭最常見(jiàn)的一種癥型。

2.2 水瘀互結(jié)血不利則為水《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“血不利則為水?！?/p>

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水，不欲飲?！薄案糸g支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑。”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作?！?/p>

“心下堅(jiān)筑”與“心下痞堅(jiān)”乃陽(yáng)氣虛衰，氣血運(yùn)行遲緩日久形成癥瘕，“血不利則為水”，“心下痞硬”則與水飲停留，瘀血阻滯相關(guān)，指的是水瘀互結(jié)，相互影響，水停日久，可致氣血不暢，氣血瘀阻，水瘀互結(jié)。同時(shí)，瘀血的形成，水液受阻，運(yùn)行失施，致水液泛溢脈外，致使心衰。仲景繼承了心氣陽(yáng)虛則瘀生，瘀久則成癥瘕的理論，還創(chuàng)新的提出“血不利則為水”的新論點(diǎn)。是臨床上又一重要的觀點(diǎn)，為后世研究水瘀互結(jié)之疾病提供了廣闊的思路，有著深遠(yuǎn)的影響。

2.3 心脾陽(yáng)虛水飲上沖心脾陽(yáng)不足、水停心下之證，多因傷寒吐下，之后損傷陽(yáng)氣，致心脾受傷，脾陽(yáng)不振，以至水飲停聚于中焦。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》:“傷寒若吐、下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖著，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄秱摗け尕赎幉∶}證并治》：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。胸中之陽(yáng)即心陽(yáng)虛衰，心陽(yáng)虛衰則難以鎮(zhèn)攝中焦痰飲所致之邪，脾陽(yáng)虛，運(yùn)行失施，可令中焦陰寒水氣上沖而侵犯心胃，土虛不能制水，結(jié)果導(dǎo)致了水邪上泛，而出現(xiàn)飲停心下，上腹胃脘的氣機(jī)阻塞不通而出現(xiàn)心下痞、上逆則出現(xiàn)嘔吐、惡心、呃逆的證狀。逆攻于心則見(jiàn)心下逆滿，心下逆如氣上沖胸。心脾陽(yáng)虛，清陽(yáng)不能上升，水氣上沖，故而出現(xiàn)頭眩，身為振振搖著。甚或出現(xiàn)厥而心悸之危癥。

2.4 心腎陽(yáng)虛水液不化《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭弦，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！?/p>

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”

心脾陽(yáng)虛日久，損及到少陰，至使心腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)腎陽(yáng)相溫相助、水火既濟(jì)，心陽(yáng)虛可致腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)失其溫助，亦致心腎陽(yáng)虛。是心脾陽(yáng)虛之病情之更進(jìn)一步。心脾陽(yáng)虛日久致腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，少陰病腎陽(yáng)虛衰、開(kāi)合失司、不能溫化水液，水濕停留而現(xiàn)水腫；并且腎陽(yáng)虛衰腎不納氣，心陽(yáng)受損，亦可影響肺氣宣降失常，甚則水氣凌心射肺從而出現(xiàn)心悸喘咳，呼吸困難，咳嗽吐痰，端坐呼吸而不得平臥等癥狀。腎主二竅，陽(yáng)虛二竅不利，小便失施，水濕泛溢于四肢，則沉重疼痛，或肢體浮腫；水濕流于腸間，則腹痛下利；上逆胃，則或嘔；水濕中阻，清陽(yáng)不升，則頭眩。身瞤動(dòng)，振振欲擗地者為心腎陽(yáng)虛衰敗，不能濡養(yǎng)失溫煦，加之水漬筋肉所致。是臨床上最為多見(jiàn)的一種癥型。

3 心力衰竭的治法方劑

3.1 溫化痰飲瀉肺寧心“傷寒，……心下有水氣……或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》：“葶藶大棗瀉肺湯主之。痰濁內(nèi)阻，咳喘不得臥者，可用葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等方”。小青龍湯中麻黃、桂枝、芍藥行營(yíng)衛(wèi)而散表邪，表邪散，則肺之肅降功能恢復(fù)；干姜、細(xì)辛、半夏行水氣而止嘔咳；水氣行，則水飲散，嘔咳止；五味酸而斂肺之逆氣，甘草和諸藥。故本方有內(nèi)經(jīng)所謂“以辛散之，以甘緩之，以酸斂之”合奏肺主肅降、治節(jié)之功。日本皇漢醫(yī)學(xué)對(duì)于麻黃給予很高評(píng)價(jià)，認(rèn)為“利水圣藥莫過(guò)于麻黃”，我國(guó)清代名醫(yī)陳修園認(rèn)為：“姜辛味一齊烹，長(zhǎng)沙法細(xì)而精”。本方在治療肺部感染，喘息性支氣管炎，肺心病心力衰竭時(shí)，消除肺部羅音方面確有較好的功效。臨床還可加用五苓散，加強(qiáng)利尿作用。

3.2 活血利水《金匱要略》提出了“血不利則為水”的病機(jī)，血瘀則水難化，水阻則血難行?！督饏T要略·水氣篇》“先病血后病水，血不利則為水之說(shuō)。津血同源，血運(yùn)失常，血液滯瘀，水液外滲，泛溢肌膚則為水腫。血去其水自消，水去其經(jīng)自下。外水去則瘀去，瘀消則水止。因此瘀水同治、血水分消為治療水瘀互結(jié)證的正治之法。仲景分析了水瘀互結(jié)、瘀水同在的病機(jī)特點(diǎn)，并確立了瘀水同治、血水分消的治則，為臨床治療水瘀互結(jié)證開(kāi)了先河。《血證論》指出：“病血者，未嘗不病水，病水者，未嘗不病血”，醫(yī)燈續(xù)焰·水病脈證第七十》：“宜防己茯苓湯、當(dāng)歸散之類(lèi)?！闭怯谩督饏T要略》之法之方治血瘀水停為病機(jī)的心力衰竭。但臨證時(shí)仍要視其輕重緩急，審察其病機(jī)，或先祛瘀，或先治水；或重瘀，或重水，或瘀水同治；或兼行氣，或補(bǔ)氣；臨癥隨機(jī)變化。水瘀互結(jié)病證多日久而成，常伴正氣虧虛，故用藥當(dāng)注意不可過(guò)用而傷正。正如鄧鐵濤教授所言：“利水過(guò)快易傷陰，祛瘀過(guò)劇多耗血破血，徒加重病人臨床癥狀”[1]。

3.3 溫補(bǔ)心脾利水降沖心主血脈，血脈運(yùn)行全賴心中陽(yáng)氣的推動(dòng)，心之陽(yáng)氣旺盛．鼓動(dòng)有力，則水道通利。心陽(yáng)旺，火生土，脾氣健，致運(yùn)化正常，土運(yùn)水濕去。方藥用苓桂術(shù)甘湯加減。苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草四味藥組成。方中茯苓性甘平、無(wú)毒，淡滲利濕能涎水邪，顧后天之本，此外茯苓還有健脾安神的作用；桂枝辛甘溫，具有溫陽(yáng)化氣的作用，能把體內(nèi)多余的水分蒸發(fā)掉，也有開(kāi)胃健脾；白術(shù)苦溫，能夠補(bǔ)益脾氣，干燥濕邪；甘草味甘、補(bǔ)益心脾，調(diào)和諸藥。方中茯苓合白術(shù)健脾益氣，燥濕利尿，不但可以斷絕痰飲的來(lái)源，還可吸收身體組織滲出的水分；茯苓合桂枝則利水下行，可防止水飲上泛；桂枝合甘草辛甘化陽(yáng)，“虛則補(bǔ)其母”。使心陽(yáng)得復(fù)則脾陽(yáng)易復(fù)，《本經(jīng)》謂其:“使在中之水氣化”。四藥合用，成就溫陽(yáng)健脾，利水降沖之功。

3.4 溫陽(yáng)利水心力衰竭之心腎陽(yáng)虛，自當(dāng)溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：心為陽(yáng)臟，居于胸中，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟；腎主水主要是依賴腎中陽(yáng)氣的氣化蒸騰作用使水變成氣運(yùn)行到全身各處，起推動(dòng)作用。心、腎兩者必須共濟(jì)才能取得平衡，機(jī)體水液的運(yùn)行也才會(huì)正常。因此治心腎陽(yáng)虛、水飲逆亂的心力衰竭當(dāng)溫陽(yáng)利水。心、腎二臟之陽(yáng)氣健旺，則水寒之邪自除?！坝幸环株?yáng)氣，便有一分生機(jī)”，對(duì)于陽(yáng)虛水停，仲景提出了溫陽(yáng)法是治療心衰的關(guān)鍵大法[2]。而方用真武湯、木防己湯，五苓散等。

真武者乃北方之水神以之名籍以鎮(zhèn)水之意，為治療陽(yáng)虛水濕泛溢的基礎(chǔ)方。本方以附子為君藥，辛甘性熱，用之溫腎助陽(yáng)，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕。臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕。佐以生姜之溫散，既助附子溫陽(yáng)散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕。白芍亦為佐藥，利小便以行水氣，去水氣，利膀胱；故可治療因陽(yáng)虛水氣內(nèi)動(dòng)而致的心悸、水腫。實(shí)驗(yàn)研究表明，真武湯能增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌血氧供應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，降低血清TC、TG、LDLc水平，升高HDL水平，故對(duì)高脂血癥及動(dòng)脈硬化有預(yù)防和治療作用，該方還具有強(qiáng)心、利尿、抗炎和促進(jìn)新陳代謝的作用[3]。

4 典型醫(yī)案

周某某，女，65歲。因“反復(fù)心悸氣促10年余，加重伴20天”于2016年1月10日入院。患者10年前開(kāi)始出現(xiàn)心慌，勞累后氣急，呼吸困難，20天前開(kāi)始癥狀加重，納差，乏力，頭暈，精神差，診斷為“擴(kuò)張型心肌病，心功能3級(jí)”、行抗心衰、利尿治療，效不佳，托拉塞米已運(yùn)用200 mg水腫仍不能緩解。查體:BP:150/ 70 mmHg，神清，精神極差，慢性面容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，半臥位，唇稍紫紺，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音稍粗，雙肺底明顯的濕啰音。叩診心界向左下擴(kuò)大，心率140次/分，聞及早搏，心尖區(qū)可聞及SM4/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。腹稍膨隆，腹軟，肝右肋下3指，腹部叩診移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢明顯水腫。心電圖示：心房撲動(dòng)，頻發(fā)室性早搏。NT-proBNP 1500 ng/L。

初診：患者氣促心悸，神萎困倦，氣短息微，呼吸困難，勞累后加重，不能平臥，頭暈，嘔惡，納食即吐，尿少，面色晦暗，口唇紫紺，口渴不欲飲，肢體冷。舌紫暗、有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀結(jié)代。證為：氣虛血瘀，水瘀互結(jié)，治宜益氣化瘀，活血化水。處方如下:防已15 g，黃芪20 g，桂枝15 g，茯苓15 g，甘草15 g，水蛭3 g，桃仁15 g，川芎20 g，白術(shù)15 g，竹茹10 g，黨參30 g，北黃芪12 g，田七末3 g(沖服)，生姜2片，益母草30 g，赤芍20 g，莪術(shù)15 g，檳榔15 g，丹參20 g。

二診：患者服藥7劑后頭暈、嘔惡已愈，氣促心悸大減，小便數(shù)量稍多，面色稍轉(zhuǎn)，唇紺有所減輕，雙下肢始漸消，腹臉膨隆，血壓恢復(fù)正常，舌質(zhì)暗，脈細(xì)。加用澤瀉15 g，豬苓15 g。

三診：患者服藥7劑后小便量多，次數(shù)增多，肢腫腹脹消退，稍氣促，納食如常，感疲勞，大便正常。心悸好轉(zhuǎn)，舌淡，脈虛寸脈弱。查體：血壓113/70 kPa，心律84次/分，去水蛭、莪術(shù)、田七末、豬苓。加用白術(shù)10 g，黃芪加量為30 g

四診：10劑后，心悸、累基本控制，諸癥緩解，精神佳，能下床活動(dòng)，查：心率80次/分，雙肺呼吸音清晰，肝肋下回縮，腹水征（-），好轉(zhuǎn)出院。繼以四君子湯加減調(diào)服。

5 總結(jié)

《傷寒論》和《金匱要略》二書(shū)由東漢末年張仲景所撰之《傷寒雜病論》在流傳過(guò)程中演變而成。仲景的“心水”的提出，以及其治療是在繼承《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對(duì)心力衰竭認(rèn)識(shí)在病名、病機(jī)、治療方面都取得了突破性進(jìn)展。

傷寒論認(rèn)為，心衰關(guān)乎于少陰，少陰則是與心腎相關(guān)，多以陽(yáng)氣不足為其本虛，故治療提出溫陽(yáng)法為治療心衰的關(guān)鍵大法。同時(shí)在重視本虛的同時(shí)，張仲景還重視痰、飲、水、瘀等病理產(chǎn)物的作用，也重視水痰飲，瘀血的治療。水瘀互結(jié)又是仲景的一大貢獻(xiàn)。在臨床運(yùn)用，行之有效，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

心衰在臨床上的重危疑難病證，臨證時(shí)決非是一證一治，而是虛實(shí)夾雜，復(fù)雜多變，所以在臨床中仍要仔細(xì)審視，辨證論治?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”。運(yùn)用《傷寒論》中經(jīng)方治療心衰有著非常好的療效，值得更深一步的探索。

[1]楊文.水瘀互結(jié)證治探討結(jié)證治探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43（8）:7-8.

[2]楊克雅，陳東亮.溫陽(yáng)三方與心衰辨治[J].光明中醫(yī)，2016，3l（5）：631-633.

[3]蔡敏，溫俊茂，謝平霖，等.真武湯治療心血管疾病臨床應(yīng)用探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)，2016，12（2）：42-44.

The Treatment of Heart-failure fromTreatise on Febrile and Miscellaneous Diseases

Wang Yongjun
(Department of Internal Medicine,Youyang County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chongqing,Youyang 409800,China)

The Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseasesis a classic academic works in traditional Chinese medical books,it has a profound understanding on heart-failure,it stresses on the abnormality of the water metabolism,and first promote the concept" water accumulation in the heart",and accurate discussed the etiology and pathogenesis of heart-failure,which had make an important breakthrough compared with the past.It put forward a new viewpoint that the therapy of heart-failure based on the theories of the"Meridian of Shaoyin."The theory that"water and blood mutual stasis"is a great innovation in clinical,which had a deep influence on the later doctors,and also plays an important role in guiding the therapeutic of heart-failure.

chronic heart-failure;Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases;classical formula;therapy of traditional Chinese medicine;dyspnea with cough;palpitation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.028

1672-2779（2017）-02-0061-03

：李海燕本文校對(duì)：丹啟華

2016-12-06）