復(fù)雜Pilon骨折的圍手術(shù)期管理及手術(shù)治療

薛桂彬 徐洪軍 趙國(guó)東 葉青

復(fù)雜Pilon骨折的圍手術(shù)期管理及手術(shù)治療

薛桂彬 徐洪軍 趙國(guó)東 葉青

目的探討復(fù)雜Pilon骨折的圍術(shù)期有效管理方法及手術(shù)療效。方法選取我院2012年1月—2016年12月收治的II，III型Pilon骨折患者95例作為研究對(duì)象。全部患者均基于AO原則于適當(dāng)時(shí)機(jī)行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)前積極改善局部軟組織條件，術(shù)后預(yù)防皮膚壞死，早期個(gè)性化康復(fù)鍛煉。術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)患者療效及并發(fā)癥。結(jié)果手術(shù)治療優(yōu)58例，良19例，優(yōu)良率81．05%；在圍術(shù)期有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率11．58%。結(jié)論以切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折臨床療效良好，術(shù)前加強(qiáng)皮膚軟組織管理、適時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后早期功能鍛煉有助于減少并發(fā)癥，降低病殘率。

復(fù)雜Pilon骨折；圍術(shù)期管理；手術(shù)治療

Pilon骨折一般指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，是臨床普遍認(rèn)為的最具治療挑戰(zhàn)性的骨折之一，關(guān)于骨折手術(shù)固定方式及時(shí)機(jī)的把握歷來(lái)存在諸多爭(zhēng)議[1]。而對(duì)于復(fù)雜Pilon骨折，關(guān)節(jié)面粉碎移位嚴(yán)重，多合并重度軟組織挫傷，不僅復(fù)位困難，而且易出現(xiàn)感染、壞死等并發(fā)癥，需加強(qiáng)圍術(shù)期管理，以進(jìn)一步提高治療效果，促進(jìn)患者早期康復(fù)[2]。文章現(xiàn)以2012年1月—2016年12月我院收治的復(fù)雜Pilon骨折患者95例作為研究對(duì)象，對(duì)骨折手術(shù)治療及圍術(shù)期管理效果進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月—2016年12月收治的II，III型Pilon骨折患者95例作為研究對(duì)象。其中，男52例，女43例，平均年齡（47.2±8.3）歲。閉合性骨折63例，開(kāi)放性骨折32例，合并腓骨骨折71例，踝關(guān)節(jié)脫位35例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前管理 術(shù)前根據(jù)軟組織損傷及創(chuàng)面污染情況予以綜合處理。對(duì)于軟組織條件較好的患者，可直接予以急診清創(chuàng)復(fù)位；對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折患者，先進(jìn)行徹底清創(chuàng)、抗炎及消腫處理，確認(rèn)軟組織無(wú)惡化、創(chuàng)面條件改善后，再行手術(shù)治療；對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的閉合性骨折患者，抬高患肢，行骨牽引，同時(shí)予以脫水藥物，改善微循環(huán)，消除局部腫脹，待腫脹皮膚可見(jiàn)褶皺后，再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 全部患者均基于AO原則于適當(dāng)時(shí)機(jī)行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療?；颊咭话阈g(shù)前準(zhǔn)備，椎管內(nèi)麻醉。術(shù)中，沿脛骨前嵴外側(cè)做切口，下至踝關(guān)節(jié)水平，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分暴露骨折端，直視下復(fù)位，維持距骨中立位。撬起關(guān)節(jié)面下塌陷骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，缺損區(qū)植入自體骨支撐，使干骺端對(duì)位，同時(shí)恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度。確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，以解剖鋼板進(jìn)行固定，必要者聯(lián)合使用克氏針補(bǔ)充固定。合并腓骨骨折者，增加后側(cè)切口，以1/3圓鋼板固定。全部患者骨折復(fù)位與固定均以C型臂X線機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)視，操作注意保護(hù)脛后血管神經(jīng)，同時(shí)保證復(fù)位達(dá)到要求，以防止內(nèi)固定物進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，影響療效。術(shù)后，酌情決定是否I期閉合傷口，對(duì)于污染嚴(yán)重或存在皮膚軟組織潛行分離的開(kāi)放性骨折傷口，可先以鄰近肌肉、筋膜等組織覆蓋骨折端，再I(mǎi)I期閉合傷口或通過(guò)植皮等進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)?；贾Ц撸龠M(jìn)靜脈回流。每日予以脫水藥物消腫，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。鋼針眼每日2次滴入75%酒精，同時(shí)定期更換敷料，預(yù)防針道感染。術(shù)后早期，限制性予以踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，以后根據(jù)患者實(shí)際康復(fù)情況及耐受予以個(gè)性化康復(fù)鍛煉，術(shù)后1～2個(gè)月X線復(fù)查骨折線消失時(shí)，可酌情拄拐行走并逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)治療效果，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。全部患者術(shù)后均隨訪8個(gè)月，末次隨訪時(shí)，采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者踝-后足功能。該評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分范圍0～100分，患者評(píng)分越高，踝-后足功能恢復(fù)效果越理想。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：90分≤AOFAS評(píng)分≤100分優(yōu)；75分≤AOFAS評(píng)分≤89分為良；50分≤AOFAS評(píng)分≤74分為中；0≤AOFAS評(píng)分≤49分為差。

2 結(jié)果

療效：優(yōu)58例（61.05%），良19例（20.00%），中15例（15.79%），差3例（3.16%），優(yōu)良率81.05%（77/95）。

并發(fā)癥：在圍術(shù)期患者出現(xiàn)感染4例，皮膚壞死2例，張力性水皰1例；術(shù)后隨訪患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率11.58%。

3 討論

Pilon骨折是外界暴力所引起的涉及脛骨踝關(guān)節(jié)面損傷的骨折，文獻(xiàn)報(bào)道約占脛骨骨折的8%[3]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療本病的首選方法，但由于暴力類型、大小及局部環(huán)境的不同，Pilon骨折損傷及污染程度存在差異，是影響預(yù)后的重要因素[4]。傳統(tǒng)Pilon骨折多采用急診手術(shù)，但近年研究發(fā)現(xiàn)，Pilon骨折為高能量損傷，患者急診術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)軟組織持續(xù)腫脹，甚至?xí)霈F(xiàn)感染、壞死等，影響手術(shù)療效，故目前臨床多主張采用延期固定[5]，并于固定前加強(qiáng)對(duì)軟組織的處理，同時(shí)醫(yī)生應(yīng)于手術(shù)前對(duì)患者骨折及軟組織損傷情況進(jìn)行全面和詳細(xì)的評(píng)估，并綜合考慮多種因素，靈活把握手術(shù)時(shí)機(jī)，從而為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，以提高治療成功率，減少并發(fā)癥[6]。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是現(xiàn)階段治療復(fù)雜Pilon骨折的有效方法。本次臨床研究基解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期活動(dòng)三項(xiàng)原則（AO原則），采用內(nèi)固定對(duì)患者進(jìn)行治療，優(yōu)良率為81.05%，與陳大偉報(bào)道的82.0%的研究結(jié)論相近[7]。但是，由于復(fù)雜Pilon骨折的干骺端及關(guān)節(jié)面粉碎壓縮嚴(yán)重，復(fù)位困難，故術(shù)后不可避免的會(huì)發(fā)生骨關(guān)節(jié)病變。本研究中，3例患者術(shù)后隨訪出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直癥狀，均為術(shù)后早期應(yīng)害怕疼痛而未能積極進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)者，故考慮術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)減少骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥具有積極作用，應(yīng)作為圍術(shù)期重點(diǎn)管理內(nèi)容之一[8]，以增強(qiáng)患者踝-后足功能，促進(jìn)早期康復(fù)。

綜上所述，以切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折臨床療效良好，術(shù)前加強(qiáng)皮膚軟組織管理，適時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后早期功能鍛煉有助于減少并發(fā)癥，降低病殘率。

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Perioperative Management and Surgical Treatment of Complex Pilon Fractures

XUE Guibin XU Hongjun ZHAO Guodong YE Qing Department of Orthopeadic, Lianshui County People's Hospital, Huaian Jiangsu 223400,China

ObjectiveTo explore the effective management of perioperative period of complex Pilon fractures and the curative effect.MethodsFrom January 2012 to December 2016, 95 patients with type II and III Pilon fractures were enrolled in this study. All patients were based on the principle of AO at the appropriate time to cut open plate internalfixation treatment,preoperative and actively improve the local soft tissue conditions, postoperative prevention of skin necrosis, early personalized rehabilitation exercise. Statistics of patients with efficacy and complications.Results58 cases were excellent in operation and 19 cases were good. The excellent and good rate was 81.05%.There were 7 cases of patients with the complication in perioperative period and 4 cases of postoperative follow-up. The incidence rate was 11.58%.ConclusionThe effective treatment of complex Pilon fractures with open reduction and internalfixation is effective. The early functional exercise can help reduce the complication and reduce the disease rate.

complex Pilon fractures; perioperative management; surgical treatment

R687

A

1674-9308（2017）25-0073-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．25．040