痛瀉要方治療腹瀉型-腸易激綜合征的研究現(xiàn)狀

王瀟儒 張子政 門前坤 從禹 李慧臻

痛瀉要方治療腹瀉型-腸易激綜合征的研究現(xiàn)狀

王瀟儒 張子政 門前坤 從禹 李慧臻*

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科，天津300193）

腸易激綜合征是一種以腹痛、腹脹、以及排便習(xí)慣和大便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn)的功能性腸病，其中腹瀉型所占比例最高，其病因病機(jī)主要為肝郁脾虛，治療方法為調(diào)肝理脾，代表方藥為痛瀉要方。文章總結(jié)近3年臨床實驗顯示，痛瀉要方加減治療腹瀉型-腸易激綜合征效果明顯，并以現(xiàn)代藥理學(xué)研究從改善腸道高敏感性、降低結(jié)腸平滑肌的運動指數(shù)及收縮頻率、降低血清5-HT及其受體和調(diào)節(jié)慢性內(nèi)臟痛覺應(yīng)激反應(yīng)及抗應(yīng)激損傷的角度進(jìn)行證實。

腹瀉型-腸易激綜合征；痛瀉要方；綜述；泄瀉

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種以腹痛、腹脹、以及排便習(xí)慣和大便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn)的功能性腸病，并無器質(zhì)性疾病[1]。2006年，羅馬III標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)糞便的性狀將IBS分為：腹瀉型（IBSD）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）和不定型[2]。

腸易激綜合征是一種高發(fā)性疾病，在功能性胃腸病中極為多見。根據(jù)流行病學(xué)研究顯示，IBS在世界范圍內(nèi)發(fā)病率也極高。西方國家的患病率達(dá)10%～20%[3]，在我國亦是如此，消化?？崎T診中達(dá)20%～50%的患者為IBS[4]。但就診患者只有25%。IBS患者以中青年偏多，其中女性患者約為男性患者的2倍[5]。尤其是現(xiàn)代社會生活工作壓力過大、生活節(jié)奏過快，人們的飲食、睡眠及其不規(guī)律，情緒波動較為明顯，也加劇了IBS的發(fā)生[6]。所以其病的發(fā)生越來越受到世界范圍內(nèi)的高度重視，成為研究的熱點。

關(guān)于IBS的病因及發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，目前認(rèn)為主要涉及結(jié)腸動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、腸道微生態(tài)紊亂、黏膜免疫功能異常、腦腸軸和腦腸肽異常等，同時其發(fā)病也與飲食、心理、精神、感染、免疫和遺傳等因素息息相關(guān)[7]。

中醫(yī)是沒有腸易激綜合征的病名的，根據(jù)它的臨床癥狀進(jìn)行判斷，一般在中醫(yī)范疇中，對應(yīng)為“泄瀉”“便秘”和“腹痛”[8]。中醫(yī)講究治病求本，究其原因，根據(jù)各代醫(yī)家的理論，腸易激綜合征一般因?qū)儆陲嬍车牟还?jié)，如暴飲暴食、過食肥甘厚味等，情志的失調(diào)，如抑郁惱怒或憂思傷脾等，還有外邪的侵襲，若六淫外邪，侵入腹中，引起腹部的不適和大便性狀的改變，還有先天稟賦過差、或者過勞導(dǎo)致的脾胃虛弱等原因[9]。

隨著中醫(yī)的發(fā)展，中西方醫(yī)學(xué)的逐漸相融，我們中醫(yī)對于腸易激綜合征的認(rèn)識也逐漸完整化和規(guī)范化。李乾構(gòu)教授等人主編的《實用中醫(yī)消化病學(xué)》就將腸易激綜合征系統(tǒng)的進(jìn)行了分析和研究，并病分為了7種證型，分別是寒濕困脾證、肝腸氣滯證、肝郁脾虛證、濕熱阻滯證、腸道津虧證、脾腎陽虛證和脾氣虛弱證。而2006年由中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會出版的《中醫(yī)消化病學(xué)診療指南》，將此病分為6個證型，分別為肝郁氣滯、肝郁脾虛、脾胃濕熱、腸燥津傷、脾胃虛弱、脾腎陽虛等6個證候進(jìn)行辨證論治[8]。我們可以由此發(fā)現(xiàn)雖然細(xì)分的標(biāo)準(zhǔn)有著微小的差異，但證型中不外乎虛實、燥濕，涉及的臟腑也均為肝脾腎腸，其傳遞出來的中醫(yī)理念其實是殊途同歸的。

根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，腹瀉型-腸易激綜合征占腸易激綜合征總患者的62.3%[10]。而根據(jù)其上我們所分析的中醫(yī)病因病機(jī)可得出，肝郁脾虛是腹瀉型-腸易激綜合征的主要原因，對于此類疾病的治法我們中醫(yī)主要是抑肝扶脾，而主要的方藥就是痛瀉要方。

“痛瀉要方”原名白術(shù)芍藥散，首見于《景岳全書》，是張景岳引的劉草窗的方子[11]。此方主要治療的就是腸鳴腹瀉并伴有腹痛的癥狀，每因郁怒則易發(fā)生腹痛泄瀉，瀉下大便如糜，黏滯且排便后仍有不爽之癥。此類患者平素常有胸脅滿悶，噯氣少食，大便常年黏滯不爽等?！芭北緜味粋ⅲ詴鹦篂a，除了有肝郁的原因，另一個重要因素就是脾氣素虛，當(dāng)肝木太過時，必克傷脾土而引起泄瀉腹痛的癥狀。治療上應(yīng)抑肝扶土，瀉肝柔肝的同時補(bǔ)脾土之虛[12]?！巴礊a要方”是由陳皮、白芍、白術(shù)、防風(fēng)四味藥組合而成。汪昂《醫(yī)方集解·和解之劑》：中提到“此足太陰、厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕，甘補(bǔ)脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數(shù)者皆以瀉木而益土也。”而《素問》中又提到：“肝欲散，急食辛以散之?！狈里L(fēng)辛散，可協(xié)助白術(shù)、白芍疏肝健脾。而風(fēng)藥多燥，故又可取其“風(fēng)藥能勝濕”的功能燥濕升清，濕去則泄瀉自止[13]。所以對于肝郁脾虛型的腹瀉，使用痛瀉要方進(jìn)行調(diào)肝理脾治療，?？蓪颊吒雇锤姑?、泄瀉不爽等癥狀起到明顯的效果。

近年來，許多臨床醫(yī)生提出專病專藥的理論，越來越多的醫(yī)生面對肝郁脾虛型腹瀉型-腸易激綜合征時都傾向使用痛瀉要方加減來進(jìn)行治療。

袁育紅將60例肝郁脾虛型腸易激綜合征病人隨機(jī)分為兩組，治療組患者以痛瀉要方合仙桔湯加減（桔梗、仙鶴草、防風(fēng)、陳皮、白芍、甘草、烏梅、炒白術(shù)）治療；對照組口服復(fù)合乳酸菌，每次0.66 g，每日3次，療程均為4周。經(jīng)治療，治療組總有效率為90.0%，對照組的70.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證實痛瀉要方合仙桔湯加減對于肝郁脾虛型腸易激綜合征效果明顯[14]。

王復(fù)龍等將100例腹瀉型-腸易激綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對照組各50例，治療組給予中藥痛瀉要方加味治療（肝郁重者加柴胡、枳殼，脾虛較重者加黨參；脾胃功能較差則加黨參、黃芪、煨草豆蔻、茯苓），對照組給予洛派丁胺，療程均為4周，經(jīng)治療，治療組患者治療總有效率為94.0%；明顯高于對照組的78.0%，表明痛瀉要方治療效果明顯[15]。

葉柏等以調(diào)肝運脾方（白芍、炒黨參、炒白術(shù)、炮姜、茯苓、防風(fēng)、陳皮、川黃連、煨木香、肉豆蔻、木瓜、炒建曲）治療該病48例，并與同等數(shù)量的舒特對照組相比，結(jié)果表明中藥治療組患者腹痛、腹部不適、大便次數(shù)、大便性狀改善情況顯著優(yōu)于對照組，總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[16]。

除此以外，白光教授認(rèn)為添一癥，則添一藥，有是證，則用是方，臨床患者治療時應(yīng)辯證論治，靈活用藥。大便溏瀉、倦怠懶言、納差者加健脾理氣、和胃化濕止瀉等藥，如：薏苡仁、黃芪、白扁豆、太子參、山藥；脘腹脹滿者加行氣導(dǎo)滯、理氣化濕之藥，如：枳實、厚樸、大腹皮等；腹痛腹瀉、大便如糜，且伴有里急后重者，加入清熱燥濕止瀉等藥，如：白頭翁、秦皮、葛根等；泄瀉腸鳴，脅肋脹滿，心煩易怒、腸鳴腹瀉者需加入疏肝理氣健脾之藥，如：郁金、香附、柴胡；脘腹冷痛、四末不溫，大便溏瀉如水樣者，加溫中健脾、溫腎助陽之藥：如：干姜、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、附片、肉桂、肉豆蔻等；久瀉不止者加溫中燥濕、澀腸止瀉藥烏梅、訶子肉、草果、石榴皮等；舌質(zhì)淤暗、肌膚甲錯、脘腹刺痛、痛有定處者加活血化瘀藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等；腹痛明顯者倍用白芍，或加川楝子、延胡索等藥止痛[17]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對痛瀉要方治療腹瀉型腸易激綜合癥進(jìn)行了實驗研究，并通過進(jìn)行病理組織學(xué)觀察而得出一系列結(jié)論。

安榮、韓佩玉等人通過觀察痛瀉要方對腸易激綜合征模型大鼠結(jié)腸運動及海馬區(qū)c-Fos表達(dá)的影響，得到通過調(diào)節(jié)中樞c-Fos表達(dá)，痛瀉藥方可以改善腸道高敏感性，從而達(dá)到治療腹瀉型-腸易激綜合征的目的[18]。

楊成、張聲生等人通過進(jìn)行痛瀉要方對腹瀉型-腸易激綜合征實驗大鼠結(jié)腸運動指數(shù)(每分鐘收縮強(qiáng)度曲線下面積，MI)和收縮頻率(每分鐘收縮次數(shù)，CF)的影響的實驗，證明有效改善腹瀉型-腸易激綜合征大鼠的腹瀉癥狀的作用機(jī)制可能是依靠降低結(jié)腸平滑肌的運動指數(shù)及收縮頻率實現(xiàn)的[19]。除此以外，楊成、張聲生等人還發(fā)現(xiàn)，通過影響結(jié)腸上皮的CFTR Cl-通道蛋白的表達(dá)，痛瀉要方可以降低IBS-D大鼠內(nèi)臟敏感性，從而減輕患者腹痛、腹瀉的臨床癥狀[20]。

陳建林、陳錦鋒等人認(rèn)為痛瀉藥方可以通過降低血清5-HT的分泌以及下調(diào)5-HT3、5-HT4受體表達(dá)而調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)，來減少小腸分泌、蠕動和傳入疼痛信號，減弱平滑肌收縮力，改善小腸吸收率而顯著改善肝郁脾虛腹瀉型-腸易激綜合征患者的的臨床癥狀[21]。陳建林、陳錦鋒等人還認(rèn)為痛瀉要方能通過降低血清VIP、SS和SP水平而達(dá)到顯著改善肝郁脾虛型腸易激綜合征患者的的臨床癥狀的效果，其作用機(jī)制是調(diào)節(jié)胃腸平滑肌運動，促進(jìn)胃腸道激素的分泌，減弱痛覺信息的傳遞或者抑制結(jié)腸水、電解質(zhì)的分泌，增強(qiáng)小腸對水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，減少排便次數(shù)，改善大便性狀，緩解腹痛或腹部不適等方面發(fā)揮治療作用，除此以外痛瀉寒方還在改善泄瀉癥狀同時亦可明顯緩解不欲飲食、情志不暢等癥狀[22]。

旺建偉等人認(rèn)為痛瀉要方的作用機(jī)理就是提高結(jié)腸神經(jīng)元和腸腺中的胃腸激素含量，并且降低外周腸神經(jīng)叢初級感覺神經(jīng)元中c-fos的表達(dá)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)慢性內(nèi)臟痛覺應(yīng)激反應(yīng)和抗應(yīng)激損傷的目的。由此可知，組成痛瀉要方的白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)四味藥相互作用，通過調(diào)肝理脾而發(fā)揮出緩急止痛、健脾止瀉的作用，與現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)果相符。表明就是是因為腸神經(jīng)叢初級感覺神經(jīng)元的的敏感性較高，才導(dǎo)致IBS內(nèi)臟高度敏感，這也體現(xiàn)了外周作用機(jī)制對于IBS內(nèi)臟高敏至關(guān)重要。而痛瀉要方的作用機(jī)理就是通過調(diào)控外周腸神經(jīng)叢傳入神經(jīng)元敏感性，來達(dá)到抑制內(nèi)臟高敏感性的目的，從而達(dá)到柔肝止痛、健脾止瀉的功效[23]。

綜上所述，肝郁、脾虛是腹瀉型腸易激綜合征發(fā)病的主要病機(jī)，以痛瀉要方調(diào)肝理脾法是治療的基本治法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療雖有一定的療效，但仍存在作用效果不穩(wěn)定、疾病易反復(fù)等問題。中醫(yī)藥治療本病的特色為辨證論治，并取得了較為突出的效果和進(jìn)展。但目前中醫(yī)對本病的認(rèn)識、診斷、療效評價仍有待進(jìn)一步認(rèn)識。隨著醫(yī)學(xué)界對IBS研究的重視，繼續(xù)探求其病因病機(jī)，中西醫(yī)結(jié)合治療，必定會制定出效果更為顯著的治療方案。

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Research Progress on Tongxieyao Formula in the Treatment of Diarrhea Type Irritable Bowel Syndrome

WANG Xiaoru,ZHANG Zizheng,MEN Qiankun,CONG Yu,LI Huizhen
(Department of Gastroenterology,the Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China)

The irritable bowel syndrome is a kind of abdominal pain,abdominal distension,and bowel habits and stool changes of functional bowel disorders in clinical manifestations,including diarrhea type accounted for the highest proportion.The main etiology and pathogenesis is liver depression and spleen deficiency.The treatment is Tiaogan Lipi prescription,on behalf of Tongxieyao formula.This article showed that clinical trials in nearly 3 years,Tongxieyao formula in the treatment of diarrhea type irritable bowel syndrome had significant effect,which was confirmed with modern pharmacological studies from improving hypersensitivity of intestinal motility index,reducing sensibility,contraction frequency,colon smooth muscle decreased serum 5-HT and its receptor and the regulation of chronic visceral pain stress and anti stress the perspective of damage.

diarrhea type irritable bowel syndrome;Tongxieyao formula;review;diarrhoea

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.060

1672-2779（2017）-08-0146-03

張文娟 本文校對：李慧臻

2016-11-24）

*通訊作者：ctjenny@126.com