中西醫(yī)結(jié)合治療甲型H1N1流感3例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

吳慧毅 陳琦輝

中西醫(yī)結(jié)合治療甲型H1N1流感3例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

吳慧毅 陳琦輝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院呼吸科，南平353000）

甲型H1N1流感爆發(fā)初期常以發(fā)熱為首要癥狀，臨床上容易漏診，尤其是在2009年剛爆發(fā)的時(shí)候。筆者在采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療發(fā)熱患者過程中，經(jīng)查咽拭子后確診此類患者中發(fā)現(xiàn)3例具有代表性的患者，一例為中年養(yǎng)豬婦女，一例為孕婦，一例為老年患者，均采用中西醫(yī)結(jié)合治療，發(fā)熱消退時(shí)間，癥狀改善情況等方面均取得良好療效。

中西醫(yī)結(jié)合療法；甲型H1N1流感；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

甲型H1N1流感是于2009年3月份，在墨西哥爆發(fā)的“人感染豬流感”疫情，并迅速全球蔓延，世界衛(wèi)生組織初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”[1]。同年6月，衛(wèi)生組織將警告級(jí)別提升為6級(jí)。甲型流感病毒屬于正粘病毒科，為單股負(fù)鏈RNA病毒。對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感，對熱敏感，56℃條件下3 min即可滅活。在2009年7月份—2009年12月31日，筆者治療發(fā)熱患者60余例，均中西醫(yī)結(jié)合治療。其中3例發(fā)熱病例，經(jīng)省疾控中心對患者鼻咽拭子標(biāo)本經(jīng)RT-PCR及實(shí)時(shí)RT-PCR方法復(fù)核檢測陽性者而確診為“甲流”。由于筆者處于地級(jí)市，標(biāo)本送檢及回報(bào)均須2～3天，故臨床3例不同年齡、不同類型發(fā)熱患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，待檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)，其臨床癥狀均明顯改善?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：

案1鄭某，女性，43歲，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，養(yǎng)豬戶，否認(rèn)外出史。以“惡寒、發(fā)熱、全身酸痛6 d”為主訴于2009年9月2日住院。臨床癥狀：惡寒、高熱、無汗、心煩，口渴面赤、頭重，胸悶、全身酸痛明顯，疲乏無力，納寐欠佳，小便黃。入院查體：T38.8°C，舌紅，苔白膩，脈濡數(shù)，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺未及干濕性啰音。HR105次/min，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無水腫。入院后查：血常規(guī)：WBC 6.76×109/L、NE 4.43×109/L、NE%65.64%、HGB 127 g/L、HCT 36.5%、PLT 133×109/L.。生化全套示：ALT 91 IU/L，AST 76 IU/L，r-GT 110IU/L，K+3.10 mmol/L，NA+133 mmol/L，LDH 349 IU/L，LDL 262 IU/L，余未見明顯異常。X線示：心肺未見明顯病變。心電圖示：（1）竇性心律，（2）部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。（3）電軸左偏（-10度）。入院后西醫(yī)予以“乳糖酸阿奇霉素”抗感染及“維生素B6”補(bǔ)液營養(yǎng)支持等治療。中醫(yī)予以“痰熱清”清熱解毒。緣于南方9月份仍為暑熱天氣，病機(jī)為：暑濕內(nèi)蘊(yùn)，樞機(jī)不利。暑濕困于肌表故見惡寒、無汗、全身酸重。內(nèi)有郁熱故見心煩，口渴，面赤。故中藥治療上當(dāng)予以解表除濕，清熱除煩。藥予以辛微溫、性味芳香的“香薷”，解表除濕，化濕和中；“厚樸花”苦辛而溫，行氣除滿，內(nèi)化濕滯，取其花有輕清宣散之意；“扁豆花”健脾和中，并有輕清宣散之功；“佩蘭”利濕，“黃芩”清熱除煩，“炒白術(shù)”健脾；“葛根”養(yǎng)陰生津；“連翹”清熱解毒；“柴胡”解表，和解少陽，調(diào)暢樞機(jī)；“甘草”調(diào)和諸藥。方取“新加香薷飲”加減，藥物如下：香薷12 g，藿香12 g，佩蘭12 g，柴胡9 g，葛根12 g，白芷3 g，黃芩12 g，連翹12 g，扁豆花12 g，厚樸花12 g，炒白術(shù)12 g，甘草3 g。3劑，水煎服，日1劑，早中晚頓服。

入院當(dāng)天夜里體溫高達(dá)39.8°C，至第2天，患者服用中藥治療后，發(fā)熱稍退，全天最高體溫退至38°C、全身酸痛明顯改善。至第3天，退至37.8°C，無全身酸痛不適。第4天患者無發(fā)熱、全身酸痛等不適。第5天病情平穩(wěn)，但咽拭子回報(bào)陽性，確診為“甲流”。據(jù)相關(guān)規(guī)定，予以轉(zhuǎn)入市一醫(yī)院傳染科治療。隨訪示，患者于市一醫(yī)院住院期間均無特殊不適，2天后，臨床治愈出院。

按：此例患者無旅居史，為南平原發(fā)病例，考慮其養(yǎng)豬，有接觸動(dòng)物史，所以入院時(shí)高度懷疑“甲流”。入院時(shí)血象偏高，有肝功能受損，據(jù)社區(qū)獲得性感染常見細(xì)菌所示，故治療上選用“乳糖酸阿奇霉素”抗感染，及補(bǔ)鉀補(bǔ)液營養(yǎng)支持等治療，聯(lián)合中藥治療，療效尤其明顯。入院前6天，患者就有發(fā)熱不適，于當(dāng)?shù)卦\所中藥予以“麻黃湯加減”治療后均未能獲效，高熱持續(xù)不退。緣于南方濕氣重，尤其南平地處山區(qū)，三面環(huán)山，一面傍水，濕氣尤重。濕性纏綿，故可見發(fā)熱纏綿不愈。故臨床上發(fā)現(xiàn)有全身酸痛，納欠，不欲飲食，苔膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)均為“濕熱”之征。據(jù)“徒清熱濕不退，徒祛濕則熱益彰”[2]，治療上中醫(yī)當(dāng)予以大劑量解表、清熱藥物后，同時(shí)予以祛濕、化濕、宣暢氣機(jī)之藥?？梢匀〉幂^好療效。

案2董某，女性，22歲，孕婦，停經(jīng)1月余，要求保胎。以“惡寒、發(fā)熱、鼻塞伴咳嗽2天”為主訴2009年12月7日住院。臨床癥狀：微惡風(fēng)、高熱、無汗，頭痛、口渴、鼻塞、咽痛、咳嗽，無痰，納寐欠佳，小便黃。入院查體：T 39.3°C，舌淡紅，苔薄黃微膩，脈浮數(shù)。咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺未及干濕性啰音。HR116次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無水腫。入院查：血常規(guī):WBC 10.51× 109/L，NE 7.08×109/L，NE%74.61%，LY%16.41%，RBC 3.64×1012/L，PLT 202×109/L。生化全套、凝血系統(tǒng)、糞尿常規(guī)均未見明顯異常。心電圖示：（1）竇性心律不齊。（2）部分導(dǎo)聯(lián)T波輕度改變。腹部B超示：宮內(nèi)早孕，左附件區(qū)囊性腫物。入院后西醫(yī)予以“青霉素”抗感染。中醫(yī)予以“雙黃連”清熱?；颊咄飧袝r(shí)邪，邪在衛(wèi)分，衛(wèi)氣被郁，肌腠開合不利，故見惡風(fēng)寒，無汗[3]。邪熱侵襲咽喉故見咽痛不適。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈浮數(shù)均為邪在衛(wèi)表之征。據(jù)《素問·至真要大論》“風(fēng)淫于內(nèi)，治予辛涼，佐予甘苦”。時(shí)邪多夾穢氣，故予以“銀花、連翹辛”涼透表、清熱解毒，芳香辟穢；“荊芥”助“金銀花、連翹”發(fā)散表邪，透熱外出；“薄荷、牛蒡子”味辛性涼，疏散風(fēng)熱，清利頭目，并解咽喉之毒；“板藍(lán)根”清熱利咽；“竹葉”清上焦熱；“桔?！毙沃箍?；“甘草”調(diào)和諸藥。方用“銀翹散”加減，藥物如下：金銀花12 g，連翹12 g，竹葉6 g，荊芥10 g，牛蒡子10 g，薄荷10 g，板藍(lán)根10 g，桔梗10 g，甘草3 g。2劑，水煎服，日1劑，早中晚頓服。

二診：經(jīng)治療2 d，測得最高體溫為：T38°C，患者咽痛、口渴消失，鼻塞明顯，但發(fā)熱有所消退，于午后明顯，全身重痛，胸悶不饑，不渴，不欲飲水。舌淡，苔白，脈濡。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 10.71×109/ L，NE 7.67×109/L，NE%71.54%，LY%12.04%，RBC 3.17×1012/L，PLT 153×109/L。上級(jí)醫(yī)師查房示：患者為孕婦，多進(jìn)膏粱厚味，形體肥胖，里濕較盛。外感時(shí)邪，邪熱與內(nèi)濕相搏，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，據(jù)薛生白：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”?，F(xiàn)患者發(fā)熱減輕，全身重痛明顯，午后為甚，為濕重，熱輕。治法當(dāng)予以宣暢氣機(jī)，清利濕熱，藥用“杏仁”宣上焦肺氣，氣化則濕化，“白豆蔻”芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣，通草疏導(dǎo)下焦，使?jié)駸釓男”愣?，以助清熱利濕之力；“滑石”性寒，利濕清熱；“厚樸、半夏”行氣化濕，助化濕，又使“滑石”之寒涼而不礙濕。同時(shí)用“柴胡”既解表，又和解少陽以助退熱。諸藥合用當(dāng)宣上暢中滲下，使?jié)駸嶂皬娜狗窒?，故諸癥自解。同時(shí)鼻塞明顯加用“蒼耳子”宣通鼻竅。方用“三仁湯加減”，藥物如下：杏仁10 g，白豆蔻10 g，蒼耳子20 g，滑石10 g，通草5 g，厚樸花10 g，柴胡12 g，黃芩12 g，姜半夏6 g，神曲30 g，甘草3 g。3劑量，水煎服，日1劑，早中晚頓服。至第4天，患者發(fā)熱明顯消退，全天最高體溫為：37.3°C，無全身酸痛等不適。經(jīng)治療5天，咽拭子回報(bào)為陽性、確診為“甲流”?；颊邿o發(fā)熱、惡寒、全身酸痛等不適，偶有咳嗽、遵循感控規(guī)定，帶二診中藥2 d，予以居家隔離。后期隨訪，患者于第7天，無任何不適。復(fù)查咽拭子陰性。

按：據(jù)2010年版，“甲型H1N1流感診療方案”所示：孕婦為甲流重癥患者，其中危重癥病死率高達(dá)70%。因考慮抗病毒藥物對胎兒不良后果，故選擇抗病毒藥物受到明顯限制，患者要求保胎，故未予以西藥抗病毒治療，中藥治療尤為關(guān)鍵。病情不斷進(jìn)展變化，不可拘泥一方，當(dāng)辨證施治，方可獲得全效。

案3代某，女性，81歲，小商販。以“惡寒、發(fā)熱、全身酸痛2天”為主訴2009年12月21日住院。臨床癥狀：往來寒熱、寒重?zé)彷p，胸脅苦滿，不欲飲食，口苦，咽干、心煩，惡心欲嘔，全身酸痛，疲乏無力，小便黃。入院查體：T 38.8°C，舌紅，苔薄白膩，脈沉弦，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺未及干濕性啰音。HR112次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無水腫。入院后查：血常規(guī)示：WBC 10.01×109/L，NE 9.10×109/L，NE%90.91%，LY% 3.52%，RBC 3.49×1012，PLT 101×109/L。生化示：隨機(jī)血糖11.95 mmol/L、CRP 262.40 MG/L，BUN 7.30 mmol/L、CR 98 umol/L、UA 98 umol/L、TB 58.3 g/L、AB 27.8 g/L、K+3.10 mmol/L、Na+128.60 mmol/L、余未見明顯異常。心電圖示：（1）竇性心律，（2）加壓肢聯(lián)低電壓。（3）部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。（4）電軸左偏（-10度）。胸片示：（1）考慮雙下肺感染。（2）心影增大。入院后西醫(yī)予以“頭孢噻肟鈉”抗感染及“維生素B6”補(bǔ)液營養(yǎng)支持等治療。并予以靜滴“清開靈”清熱解毒治療。前3 d，患者拒絕中藥配合治療，體溫反復(fù)升高，最高達(dá)39.4°C。至4天后，咽拭子回報(bào)示陽性，遂按感控要求，單間隔離，加用“軍科奧韋”抗病毒治療。同時(shí)予以服用中藥治療?；颊咝霸谏訇?，病在半表半里之間，邪正相爭，正勝欲入里并陰，故見寒熱往來。邪在少陽，樞機(jī)不利，郁而化熱，心膽之火上炎故見心煩、口苦，咽干。心火犯胃，胃失和降，氣逆于上故見默默不欲飲食?；颊吣昀象w弱，正氣不足，邪氣旺盛故見全身疲乏無力，故見脈沉。據(jù)《傷寒論》：上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。故予以“柴胡”透泄與清解少陽之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，而使少陽之邪得以疏散；“黃芩”苦寒，清泄少陽之熱，升清結(jié)合達(dá)到和解少陽；“半夏、生姜”和胃；“白芍”柔肝緩急；寒重?zé)彷p，故予以“桂枝”解表通陽；年老久病，正氣虧虛，故予以“黨參、大棗”扶助正氣祛邪，同時(shí)御邪內(nèi)傳；年老脾虛，苔膩不欲飲食，故予以“蒼術(shù)、白術(shù)”健脾燥濕，以求“得一分胃氣，便得一分生機(jī)”。諸藥相合，祛邪為主，兼顧正氣，和解少陽，兼和胃氣，使邪氣得解，樞機(jī)得利，脾胃調(diào)和，諸癥自除。方取“柴桂各半湯”加減，藥物如下：柴胡30 g，桂枝15 g，姜半夏20 g，黨參10 g，白芍20 g，黃芩10 g，炒白術(shù)12 g，蒼術(shù)15 g，生姜3片，紅棗4個(gè)，炙甘草10 g。3劑，水煎服，日1劑，早中晚頓服。

服中藥后第2 d，患者最高體溫為38.9°C。第3天體溫下降至37.8°C，至第4天，體溫降至37.3°C。乃守前方，并將“黨參”加量至20 g以加強(qiáng)扶正治療后，2劑，水煎服，日1劑，早中晚頓服。治療中西醫(yī)結(jié)合治療5 d后，患者無發(fā)熱、惡寒、全身酸痛、咳嗽等不適，復(fù)查血常規(guī)大致正常、胸片示：雙肺感染明顯吸收。復(fù)查咽拭子陰性。臨床治愈出院。隨訪后，患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱不適。生命征平穩(wěn)。

按：高齡患者，合并肺部感染的為甲流重癥范疇，死亡率高。故治療上，當(dāng)重用“柴胡”可達(dá)30 g，“葛根”可達(dá)20 g，“桂枝”可用至20 g。同時(shí)對于年齡大的反復(fù)發(fā)熱者，仍正邪相爭之象，當(dāng)予以解表的同時(shí)，注意扶正祛邪，以利于邪氣外出。對于確診的病例，當(dāng)予以“軍科奧偉或奧司他韋”抗病毒治療。中成藥可予以“蓮花清瘟膠囊”口服，“清開靈，痰熱清”靜滴。

討論：據(jù)陳愉生主任醫(yī)師研究福建新型H1N1流感臨床病例特點(diǎn)所示：高熱患者平均退熱時(shí)間為：（6.8+3.2）d[3]。而我們所觀察病例來看，中西醫(yī)結(jié)合治療退熱時(shí)間為2～5 d，明顯短于單純西醫(yī)治療。有較強(qiáng)臨床意義。例1病人，發(fā)病于九月份，南方尚屬于暑天，故患者暑熱之邪為患癥狀明顯；例2病人，素食高粱厚味，形體肥胖，內(nèi)濕較盛，感受外邪，易與濕相搏結(jié)；例3病人，年老體弱，正氣不足，表現(xiàn)為太少兩經(jīng)合病。故中醫(yī)治療，應(yīng)重視辨證，除了遵循中醫(yī)治療甲流指南指導(dǎo)原則外，更要因人因時(shí)因地制宜，不可拘泥一方才能獲良效。

[1]鐘南山，李蘭娟，王辰，等.甲型H1N1流感診療方案(2009年第3版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(45):3173-3175.

[2]林培政.溫病學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004（5）：229.

[3]陳愉生，翁恒，裴新亞，等.福建省127例新型甲型H1N1流感病例臨床特點(diǎn)分析[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2010，33(2):1656-1658.

Experience Summary of Combining Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Influenza A(H1N1)for 3 Cases

WU Huiyi,CHEN Qihui
(Respiratory Department,the Affiliated Nanping People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Province, Nanping 353000,China)

A/H1N1flu outbreak early often deal with the first symptoms of fever,clinical misdiagnosis and easy,especially when just broke out in 2009.The author in the process of using the method of combining traditional Chinese and Western medicine treatment of patients with a fever,often found in these patients diagnosed after pharyngeal swab in 3 representative patients,one female case is raising pig,one case aged person and one case for pregnant women.They all adopted combining traditional Chinese and Western medicine treatment.The fever subsided,aspects and so on symptoms improvement has achieved good curative effect.

combining traditional Chinese and Western medicine treatment;influenza A H1N1;experience summary

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.054

1672-2779（2017）-08-0129-03

張文娟 本文校對：陳碩

2016-12-23）