淺談如何提高血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果

李佳 胡榮

淺談如何提高血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果

李佳 胡榮

血液內(nèi)科為內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)必選科室。結(jié)合我科室多年來(lái)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，制定合理的規(guī)范化培訓(xùn)流程，同時(shí)針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容，采用多種教學(xué)形式和教學(xué)方法提高規(guī)范化培訓(xùn)效果。此外，重視人文關(guān)懷，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，也是規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；血液內(nèi)科；教學(xué)效果

2009年3月，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中首次提出了建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是指醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；窘逃笸ㄟ^(guò)嚴(yán)格、規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作，具備臨床工作的基本素質(zhì)和醫(yī)生職業(yè)道德，掌握臨床工作所必需的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、操作技能和臨床思維方法，成為合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)為成為高級(jí)臨床醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，對(duì)醫(yī)師素質(zhì)的要求也越來(lái)越高，推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，既是提高醫(yī)師臨床水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是適應(yīng)醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。

血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液及造血器官的疾病，包括各類紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病以及出血性疾病，其共同特點(diǎn)多表現(xiàn)為骨髓、肝脾及淋巴結(jié)等器官的病理?yè)p害，周?chē)?xì)胞成分質(zhì)和量的改變，機(jī)體免疫功能低下以及出凝血機(jī)制的障礙[3]。血液病在人類疾病譜中一直占據(jù)重要地位，具有難治、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，對(duì)人類健康和生命構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。近十年來(lái)，免疫學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)與血液學(xué)之間的相互滲透，使得血液病的診治水平不斷提高。特別是分子診斷與靶向治療技術(shù)在血液病中的應(yīng)用，提高了疾病診斷的精準(zhǔn)度及疾病的治愈率[4]。因此，血液科作為一種診斷難度大、治療過(guò)程復(fù)雜及發(fā)展迅速的新型學(xué)科，成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)。

我院為遼寧省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我科室為遼寧省血液病醫(yī)療中心。自2003年建科以來(lái)，形成了包括成人血液內(nèi)科病房、小兒血液內(nèi)科病房及血液研究室在內(nèi)的齊全臨床科室。在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，血液內(nèi)科為輪轉(zhuǎn)必選科室，輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2個(gè)月。我科一直承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，具有多年的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)效果逐年提高。因?yàn)?，本文就如何提高血液?nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進(jìn)行總結(jié)分析。

1 制定規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)程

1.1 組織管理體系

教學(xué)主任負(fù)責(zé)全科教學(xué)工作的組織、指導(dǎo)、管理和評(píng)估。結(jié)合我科的實(shí)際情況，做好每批次規(guī)培住院醫(yī)師教學(xué)工作計(jì)劃，月重點(diǎn)、周重點(diǎn)安排到位，并組織實(shí)施、檢查和管理。教學(xué)秘書(shū)作為主要責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體實(shí)施教學(xué)計(jì)劃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及總結(jié)問(wèn)題，組織教學(xué)團(tuán)隊(duì)探討并改進(jìn)，同時(shí)負(fù)責(zé)出科考題命題、成績(jī)登記及材料歸檔等具體工作。

1.2 指導(dǎo)教師師資培訓(xùn)

住院醫(yī)師指導(dǎo)教師每2個(gè)月參加一次我院舉辦的師資培訓(xùn)活動(dòng)，同時(shí)我科室每周組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，從而不斷提高指導(dǎo)教師的業(yè)務(wù)水平。指導(dǎo)教師根據(jù)教學(xué)方案中對(duì)住院醫(yī)師在政治思想、專業(yè)理論、臨床實(shí)踐、技能操作及科研能力等方面的要求，對(duì)每位住院醫(yī)師制定出具體培訓(xùn)辦法，指導(dǎo)他們進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，監(jiān)督住院醫(yī)師完成培訓(xùn)方案所規(guī)定的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 住院醫(yī)師入科培訓(xùn)

住院醫(yī)師入我科第1天教學(xué)秘書(shū)組織入科培訓(xùn)。具體內(nèi)容包括介紹科室及人員情況、科室床位及醫(yī)師管床安排及科室優(yōu)勢(shì)等。掌握我科常見(jiàn)病、多發(fā)病、常用診療手段、診療常規(guī)及操作常規(guī)。建立工作微信群，既能分享血液疾病相關(guān)知識(shí)及研究進(jìn)展，也能發(fā)現(xiàn)工作中的問(wèn)題及時(shí)溝通解決。

1.4 明確住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容

按照遼寧省制定的《血液內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》的要求，以臨床實(shí)踐為核心，采取血液病房、血液門(mén)診及血液研究室輪轉(zhuǎn)的方式，從臨床實(shí)踐和理論知識(shí)兩方面進(jìn)行培養(yǎng)。能夠準(zhǔn)確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確書(shū)寫(xiě)病歷，掌握急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、各類貧血及出凝血疾病的診治，能熟練進(jìn)行骨髓穿刺術(shù)、骨髓活檢術(shù)及腰椎穿刺術(shù)的操作。熟悉造血干細(xì)胞移植、常規(guī)預(yù)處理并發(fā)癥及免疫低下患者的抗感染治療。了解常見(jiàn)血液病的骨髓形態(tài)學(xué)。

1.5 出科考核及住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師互評(píng)

出科考核包括理論考核及出科考核評(píng)分表兩部分。理論考核由教學(xué)秘書(shū)組織進(jìn)行試卷答題評(píng)分。出科考核評(píng)分表包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、臨床實(shí)踐指標(biāo)完成情況、臨床綜合能力、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及專業(yè)外語(yǔ)水平等方面進(jìn)行評(píng)分。在住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的各種影響因素中，培訓(xùn)考核體系是質(zhì)量保證體系基本框架的重要組成部分[5]。因此我科不斷對(duì)出科考核工作進(jìn)行探索、總結(jié)和改進(jìn)，并設(shè)置住院醫(yī)師與指導(dǎo)教師互評(píng)體系，促進(jìn)雙方共同進(jìn)步。

2 多種教學(xué)形式及教學(xué)方法提高規(guī)范化培訓(xùn)效果

2.1 教學(xué)形式

為了讓住院醫(yī)師在2個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)盡可能全面接觸血液系統(tǒng)疾病病種，我科采用多種形式進(jìn)行教學(xué)。

（1）讀書(shū)報(bào)告：指導(dǎo)教師選擇血液疾病前沿信息或研究熱點(diǎn)作為題目，住院醫(yī)師查閱資料及檢索文獻(xiàn)，撰寫(xiě)讀書(shū)報(bào)告并在科室匯報(bào)，有利于激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力。

（2）專題講座：指導(dǎo)教師每周進(jìn)行一次專題講座，授課形式為PPT授課，授課時(shí)間為1小時(shí)。內(nèi)容包括血液系統(tǒng)疾病診治策略、治療指南及專家共識(shí)解讀、骨髓片判讀等內(nèi)容。有利于拓寬知識(shí)面，指導(dǎo)臨床治療。

（3）教學(xué)查房：查房是醫(yī)師診治疾病，觀察和分析病情變化的主要工作程序。教學(xué)查房就是教導(dǎo)醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握這一套工作程序[6]。每周教學(xué)查房1～2次。查房前選取具有典型意義的病例做好查房準(zhǔn)備，由主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持查房。住院醫(yī)師匯報(bào)現(xiàn)病史和診斷有關(guān)的既往史、個(gè)人史及家族史，體格檢查中主要的陽(yáng)性體征，有診斷價(jià)值的輔助檢查結(jié)果，重要醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療反應(yīng)等。主治醫(yī)師補(bǔ)充病史，示范相關(guān)的體格檢查，現(xiàn)場(chǎng)閱讀、識(shí)別、分析有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。針對(duì)查房要點(diǎn)進(jìn)行相互提問(wèn)及討論。最后主持人對(duì)教學(xué)查房進(jìn)行歸納總結(jié)，重點(diǎn)提出需要改進(jìn)之處。

（4）疑難重癥病例討論：疑難重癥病例討論是解決疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法。參加討論專家需對(duì)疑難重癥患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論，最后由主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。通過(guò)開(kāi)展疑難病例討論，帶動(dòng)住院醫(yī)師深入思考，訓(xùn)練正確的臨床思維，提高綜合分析能力。

2.2 教學(xué)方法

針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法。（1）LBL（lecture based learning）是傳統(tǒng)的基于講授式的教學(xué)法。此種教學(xué)方法部分醫(yī)師可能感到枯燥乏味，但由于血液系統(tǒng)疾病理論知識(shí)相對(duì)抽象，診斷依賴于細(xì)胞形態(tài)學(xué)及先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，因此對(duì)于血液疾病基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)及結(jié)果判讀以及診治指南等基本內(nèi)容進(jìn)行講授，能夠使住院醫(yī)師夯實(shí)基礎(chǔ)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

（2）CBL（case based learning）是基于案例的教學(xué)方法。以提高住院醫(yī)師分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力，培養(yǎng)實(shí)用型人才為目標(biāo)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)精心選擇案例[7]。例如選擇一例典型急性白血病患者病歷，說(shuō)明患者的主要臨床表現(xiàn)、陽(yáng)性體征、并展示血常規(guī)、骨髓像及基因檢測(cè)等檢查結(jié)果，引導(dǎo)住院醫(yī)師分析該患者的病理生理、發(fā)病機(jī)制、疾病診斷、治療及預(yù)后評(píng)估等內(nèi)容。讓住院醫(yī)師全面參與到該病例的治療過(guò)程中，掌握教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)和關(guān)鍵問(wèn)題，將感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)。

（3）PBL（problem based learning）是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。通過(guò)激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)動(dòng)力，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。包括“建立小組—設(shè)計(jì)問(wèn)題—查閱文獻(xiàn)—組織討論—?dú)w納總結(jié)”等階段[8]。以“再生障礙性貧血”為例，提前一周將病歷資料提供給PBL小組成員，包括病史、查體及輔助檢查結(jié)果。有針對(duì)性地設(shè)計(jì)問(wèn)題：本病最可能的診斷？檢查結(jié)果如何判讀？進(jìn)一步的診治措施？鑒別全血細(xì)胞減少的疾病有哪些？住院醫(yī)師根據(jù)臨床資料及提出的問(wèn)題檢索文獻(xiàn)，大家暢所欲言、共同討論，提出對(duì)問(wèn)題的分析及解決方案，最后進(jìn)行總結(jié)發(fā)言。指導(dǎo)教師起啟發(fā)和引導(dǎo)作用，并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和點(diǎn)撥，對(duì)住院醫(yī)師闡述的觀點(diǎn)和討論情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)知識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，達(dá)到教學(xué)目的。

（4）臨床路徑教學(xué)法是將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)過(guò)程當(dāng)中。住院醫(yī)師入我科后分配指導(dǎo)教師。教學(xué)主任及指導(dǎo)教師充分了解教學(xué)大綱的宗旨，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定出一套血液系統(tǒng)疾病的臨床路徑教學(xué)方案，以表單的形式呈現(xiàn)。指導(dǎo)教師帶領(lǐng)住院醫(yī)師按照表單制定的內(nèi)容有序的進(jìn)行學(xué)習(xí)過(guò)程，對(duì)完成及未完成的任務(wù)做好記錄，注明原因和改進(jìn)方案，最后由指導(dǎo)教師簽名確定任務(wù)完成的真實(shí)準(zhǔn)確性。臨床路徑教學(xué)法具有規(guī)范教學(xué)流程、教學(xué)思路清晰、增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性的特點(diǎn)。

3 應(yīng)用人文關(guān)懷加強(qiáng)醫(yī)患溝通

人文關(guān)懷是利用語(yǔ)言、行為作為人們表達(dá)思想、交流感情、傳遞信息的方法，在醫(yī)患溝通中有著不可替代的作用[9]。良好的醫(yī)患溝通能力是住院醫(yī)師必備的職業(yè)素養(yǎng)。我科室住院患者多數(shù)為惡性血液病，治療過(guò)程復(fù)雜、病情重，且需要反復(fù)住院治療，部分患者出現(xiàn)焦躁、抑郁甚至逆反情緒。住院醫(yī)師在醫(yī)患溝通過(guò)程中，除了要掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，還應(yīng)深入了解患者的心理需求和變化，減輕患者的身心痛苦，患者感受到了尊重，用寬容、鼓勵(lì)、提醒等方式進(jìn)行溝通交流，增強(qiáng)醫(yī)患雙方之間的融合，達(dá)到理想的溝通效果。目前，我科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果良好，提高了教學(xué)質(zhì)量和住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)了醫(yī)生責(zé)任感，提高了醫(yī)患溝通能力。在未來(lái)規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探索新的教學(xué)方法和手段，培養(yǎng)出更多適合社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)、高品質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

[1] 許勁松.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（2）：252-253.

[2] 張紅妹.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問(wèn)題分析與對(duì)策探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（11）：58-59.

[3] 吳迪炯，葉寶東，季聰華，等.再生障礙性貧血臨床實(shí)踐指南研究現(xiàn)狀及中醫(yī)指南的修訂與思考[J].中醫(yī)雜志，2014，55（4）：274-278.

[4] 黃娟娟，王雯欣，曹峰林.血液系統(tǒng)惡性腫瘤細(xì)胞免疫治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2016，30（1）：61-65.

[5] 谷士賢，曾輝.構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員出科考核體系[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31（10）：66-67.

[6] 劉揚(yáng)，楊博，劉青，等.淺談教學(xué)查房在臨床教學(xué)中的作用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（12）：46-48.

[7] 龐煒，李肖霞，李爍，等.案例教學(xué)法在護(hù)理專業(yè)生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（1）：13-16.

[8] 韓永勝.PBL教學(xué)法在血液內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，10（1）：84-85.

[9] 羅麗娟.人文關(guān)懷在臨床醫(yī)患溝通中的應(yīng)用[J].今日健康，2014，13（5）：210.

How to Improve the Effect of Standardized Training of Resident Physicians in Hematology Department

LI Jia HU Rong The First Department of Hematology, Shengjing Hospital Affiliated of China Medical University, Shenyang Liaoning 110022, China

Department of hematology is the standardized training of resident physician department required. Based on the experience of standardized training of resident doctors, we develop a reasonable standardized training process. According to different teaching contents, we use a variety of teaching forms and teaching methods to improve the training effect of standardization. In addition, pay attention to humanistic care, strengthen communication between doctors and patients, which is also an important part of standardized training.

resident standardized training; hematology; teaching e ff ectiveness

G642；R197

A

1674-9308（2017）10-0005-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.003

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一血液內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng)110022

胡榮