針刺療法在糖尿病腎病康復中的臨床應用與作用機制概況

趙玉煒

（遼寧省朝陽市中醫(yī)院內科，朝陽122000）

針刺療法在糖尿病腎病康復中的臨床應用與作用機制概況

趙玉煒

（遼寧省朝陽市中醫(yī)院內科，朝陽122000）

針刺治療糖尿病腎病古而有之，本文收集、整理、分析古今對于糖尿病腎病的認識與臨床治療取穴，分別從病因病機、古代治療取穴、現(xiàn)代治療取穴，與針灸治療糖尿病腎病的作用機制四個方面進行了綜述，筆者通過對比發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家取穴多偏重于對于腎臟的治療，而現(xiàn)代各家在繼承古代理論思想的基礎上加入了活血瘀血、化濕去痰、刺絡解毒等方法，尤其對于脾虛導致DN非常重視，多采用健脾益腎的針法。從而豐富了糖尿病腎病的臨床治療手段，更好的指導臨床研究與治療。

綜述；針刺；糖尿??；腎??；作用機制；消渴；水腫

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是導致終末期腎病（end-stagerenal disease，ESRD）的主要原因[1]。我國約19%～42.4%的終末期腎病是由DN所致，并有上升的趨勢[2]。DN的主要臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、高血壓、腎功能進行性損害[3]。本病屬于中醫(yī)學“消渴”、“腎消”、“腎勞”“水腫”、“尿濁”、“關格”等范疇。

祖國醫(yī)藥在改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀及指標方面具有獨特的優(yōu)勢，是臨床防治DN的重要干預手段。針灸作為中醫(yī)藥學不可分割的一部分具有雙向調節(jié)、整體調節(jié)的作用，善于疏通經絡、活血化瘀，使氣血流通，陰陽調和，是非藥物治療的重要手段之一。針灸對于糖尿病腎病的治療不僅可以作為輔助療法增加療效，還可從根本上解決和緩解DN的臨床癥狀。本文綜述了古今各家對于針刺治療糖尿病腎病的臨床應用及現(xiàn)代作用機制，為臨床治療DN提供新的思路和方法。

1 病因病機

古代中醫(yī)學并沒有確切的糖尿病腎病病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)多將其歸結于“腎消”“下消”“腎勞”“水腫”“尿濁”“消癢”“關格”[4-5]，《景岳全書》云：“下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦，其病在腎，故又名腎消也?！薄吨T病源候論·虛勞病證候上·虛勞候》云：“腎勞者，背難以俯仰，小便不利，色赤黃而有余瀝，莖內痛，陰濕囊生瘡，小腹?jié)M急?！睂τ谒[的形成，宋代《圣濟總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內而為水腫。說明古人已經對消渴病導致的水腫有一定的認識。對于尿濁的描述明·戴原禮《證治要訣》言：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺桶中滾涌，其病為重，更有浮在溺面如豬脂。濺在桶邊如燭淚。此精不禁，真元竭矣?！比裟I消進一步發(fā)展，腎元虛損漸至勞衰，導致五臟受累，出現(xiàn)危證。屬西醫(yī)學腎臟衰竭，中醫(yī)學“關格”的范疇。李用粹《證治匯補·癃閉》曰：“關應下而小便閉，格應上而生吐嘔，此因濁邪壅塞三焦，陰陽閉絕，一日即死，最為危候”。

耿立芳[6]認為早期DN的基礎病機是脾腎兩虛，體內水谷精微的正常運行主要依賴于脾，DN的發(fā)生源于DM，認為脾虛及腎才是本病的關鍵所在。張智龍[7]同樣認為脾虛升降失常為產生DN之本，而濁毒、痰濕、血瘀為DN之標。呂仁和教授[8]通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：DN的發(fā)生主要與消渴病治不得法，陰津持續(xù)耗傷，加之腎元稟賦有虧，終致真元虛損。脾腎失養(yǎng)，濁毒內停，必諸癥蜂起。諸芹[9-10]則認為本病的病機特點為本虛標實，虛實夾雜。氣陰兩虛是DN的基本病機，也是整個病程從重轉輕，從輕轉重的關鍵所在?？聴頪11]認為脾氣虛、腎氣虛為氣虛中之樞要。

于敏[12]師從南征教授，其對糖尿病腎病率先提出了“消渴腎病”的中醫(yī)病名，主張從“毒”論治，認為本病病因為素體腎虛，痰、濕、郁、熱、毒等各種病邪不能及時化解，損傷經脈，毒邪攻沖走竄，為此創(chuàng)立了“毒損腎絡”的病機理論。

吉學群[13]認為腎虛血瘀為糖尿病腎病之根本，濁毒內蘊為糖腎之標。腎氣虧虛，則精氣衰敗，氣虛則津停血阻，陰虛則灼津熬血，勢必產生“因虛至瘀”。腎虛必導致血瘀、濁毒內蘊，血瘀濁毒又加重腎虛，產生惡性循環(huán)。李秀華等[14]也認為瘀血阻絡貫穿DN始終。

糖尿病的病機總責以陰虛為本，燥熱為標，久而累積腎臟，導致腎陰虧損，腎失封藏，精微丟失。今人在前人的基礎上不斷繼承與創(chuàng)新，發(fā)現(xiàn)脾虛、痰濁、瘀毒等因素也是導致和促使DN加重的重要原因。

2 針刺治療

2.1 古代醫(yī)家針刺治療此類證候的針刺治療古而有之，《素問》云“胃府虛，食斗不能充饑，腎臟渴，飲百杯不能止渴，及房勞不稱心意，此為三消也……人中一穴、公孫二穴、脾俞二穴、中脘一穴、照海二穴、三里二穴治食不充饑，關沖、太溪二穴治房不稱心?！薄夺樉募滓医洝ぞ硎弧の鍤庖绨l(fā)消渴黃癢第六》又云“消癢，氣塞喉咽而不能言，手足清，溺黃，大便難，中腫痛，唾血，口中熱，唾如膠，太溪主之。《針灸逢源·卷四·經穴考正·足太陽膀膚經穴考》“中膂俞一名脊內俞，……。針三分，灸三壯，治腎虛消渴，腰脊強?！薄夺樉姆暝础ぞ砦濉ぷC治參詳·三消》中“下消屬腎，煩躁引飲，面黑耳焦，溺如膏，名曰腎消，亦曰內消。是皆心胃之火上炎，真陰不足也。承漿、金津、玉液、腎俞?！薄睹銓W堂針灸集成·卷二·消渴》“腎虛消渴然谷、腎俞、腰俞、肺俞、中膂俞。”《百證賦》中：“行間、涌泉，主消渴之腎竭?！北痉接星鍩嶙剃幹Γ瑢Ω文I陰虛、虛火內擾所致的小便多、消瘦、骨蒸、盜汗等癥有效。后期導致的關格《針灸集成·卷二嘔吐》：“上吐下閉關格，宜瀉四關穴，謂合谷太沖是也?！狈冻縖4]檢索《中華醫(yī)典》中針灸推拿古籍中有關治療糖尿病腎病的針刺治療穴位統(tǒng)計有意義的條文共219條，其中涉及穴位47個，共計穴位次數(shù)353個。太溪穴出現(xiàn)頻次最多27次，承漿穴26次，然谷穴23次，水溝穴20次。取穴多在腎經、膀胱經與督任四經。

2.2 近代醫(yī)家的針灸治療

2.2.1 從脾論治耿立芳[6]通過針刺胃脘下俞、腎俞、脾俞、膈俞等背腧穴，同時選取關元、足三里、三陰交、太溪、血海等腧穴加強健脾補腎活血對于治療早期糖尿病腎病有很好的干預作用。

張智龍等[7]采用調理脾胃針法對早期DN患者進行干預，在取曲池、支溝、合谷、足三里、血海、陰陵泉、豐隆、地機、太沖、三陰交、天樞、膏肓、腎俞、白環(huán)俞及中脘、中極等穴，施以平補平瀉法，留針30分鐘，2次/d，1周為1療程，共觀察6個療程。結果發(fā)現(xiàn)調理脾胃針法具有改善腎血流及腎小球濾過功能，抑制mcp-1過度表達，降低DN患者尿蛋白水平，改善糖、脂代謝，改善腎功能等作用。

2.2.2 從腎論治張瑞杰[15]認為二型糖尿病多為中老年發(fā)病，腎氣虧損為根本，選腎俞穴、脾俞、肺俞、三陰交為主穴，以固攝腎氣，培元補金；足三里，調節(jié)脾胃，以生津液。曲池配氣海具有旺盛全身之機能，中脘配支溝以生津潤腸。同時配合中藥辨證施治，達到良好的治療效果。

陳國超等[16]用西藥配合針刺治療糖尿病腎病30例，針刺腎俞、太溪、三陰交。糖化血紅蛋白，尿微量白蛋白，血肌酐，血尿素氮在兩組治療后比較，差異有顯著性（P＜0105）。說明治療組對腎功能有明顯的保護作用。

2.2.3 脾腎同治何澤等[17]認為應在辨證論治的基礎上施以體針或耳針治療，體針法分為兩型脾腎兩虛型與肝腎陰虛型：前者應取穴中脘、腎俞、脾俞、足三里和三陰交；后者則取穴風池、曲池、太沖、陽陵泉、俠溪和三陰交。耳針法：如為腎病綜合征表現(xiàn)者，取穴交感、腎、膀胱、神門及腹水；若為腎性高血壓表現(xiàn)者，則取穴腎、神門及皮質下。并注重飲食的調養(yǎng)。

褚芹等[19]在控制飲食及使用降糖藥物治療的基礎上，再行針刺治療DN患者30例，在關元、脾俞、腎俞、足三里、太溪穴行捻轉補法，在肝俞、胃脘下俞、陰陵泉、三陰交等穴行小幅度平補平瀉捻轉手法，治療30天，留針20 min，1次/d，與采用常規(guī)治療的24例患者比較，結果：針刺組總有效率為93.3%，對照組為66.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

邢曉梅等[18]在60例患者中采用針藥并用的方法，中藥組給以補陽還五湯和五苓散加減為主，配合針刺治療，選擇風池、脾腧、胃腧、腎腧、胰腧等穴，得氣后施以平補平瀉，共治療30 d，結果治療組總有效率為93.3%，西藥組為的73.3%。針刺組明顯優(yōu)于西藥組。

2.2.4 從瘀毒論治南征教授認為毒損腎絡是糖尿病腎病的病機關鍵，解毒通絡保腎是治療消渴腎病的根本大法。有因氣虛致毒、因陰虛致毒、因瘀致毒，治以益氣、養(yǎng)陰、祛瘀通絡以解毒，總以祛毒外出，令無壅滯為要，刺絡法為其首要治法，邪去則正安，使瘀血得去，新血得生。

吉學群等[13]認為腎虛血瘀為DN之本，濁毒內蘊是DN之標，治療上應以補腎活血以治其本，分利濁毒以治其標，太溪、腎俞補腎，血海、地機活血，中脘、足三里補臟之虛，天樞、支溝通腑降濁，使邪毒由大便而去，白環(huán)俞、膏肓為降濁之經驗效穴，中級為膀胱經募穴，助化氣，利小便，潔凈腑。從而達到扶正祛邪、標本兼治的目的。

3 針灸治療糖尿病腎病的作用機制

近年來隨著人們對DN認識的發(fā)展，針灸治療DN的作用機制研究也更加深入，研究發(fā)現(xiàn)針灸治療可以通過改善糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、影響血流動力學、氧化應激等方面來改善糖尿病腎病的病理改變，現(xiàn)對針灸治療糖尿病腎病的作用機制綜述如下：

3.1 改善糖代謝紊亂現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，DN是一種以微血管損害為主的腎小球病變，其發(fā)生、發(fā)展與血糖異常密切相關[19]。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，針刺“胃脘下俞”能顯著降低實驗性糖尿病家兔的血糖、尿糖含量，同時有明顯改善胰島形態(tài)功能的作用[20]。

3.2 改善脂肪代謝紊亂DN病人常合并脂質代謝紊亂，血膽固醇濃度和低密度脂蛋白水平與腎功能的減退呈正相關[21-22]。劉曉亭等[23]通過電針治療組與西藥對照組大鼠的TC及LDL的水平明顯低于模型空白對照組大鼠的水平（P＜0.05），表明電針療法能有效改善DN大鼠的脂肪代謝紊亂，有助于預防和減輕DN大鼠腎臟的損害。

3.3 影響血流動力學高血糖引起的高滲透壓可以增高腎小球濾過率（GFR），引起腎內血流高灌注、高血壓及高濾過，使系膜基質擴張和GBM增厚，導致腎小球局灶性硬化[24]。潘海燕等[25]研究發(fā)現(xiàn)，針刺太溪穴可使雙腎段間動脈和葉間動脈的血流得到明顯改善，使腎臟血流灌注增加。

還有研究表明[26]，針刺使血管緊張素Ⅱ水平降低產生擴張出球小動脈，糾正腎小球內跨膜高壓、高灌注、高濾過，減少尿蛋白，同時可減少濾過膜上非選擇性濾過孔徑比例使大分子物質濾過減少，降低基底膜通透性，從而減少蛋白濾出。

3.4 改善形態(tài)學異常方面的研究形態(tài)學變化，主要是腎小球基底膜增厚，系膜擴張，最后導致彌漫性和或結節(jié)性腎小球硬化[7]。電針治療組與西藥對照組大鼠在光鏡下腎小球增大的程度及系膜細胞增生的程度較模型空白對照組有所減輕，反映出電針療法能在一定程度上改善DN大鼠的腎臟損害[23]。陳以國等[27]通過針刺太溪穴與腎臟組織蛋白質變化相關性研究發(fā)現(xiàn)，針刺太溪可引起腎臟蛋白質NAD依賴型異檸檬酸脫氫酶和醌氧化還原酶的上調，可增強腎臟能量和物質代謝機能，提高腎臟解除醌類化合物毒性的能力，阻斷氧化應激和親電子應激，增強腎臟抗病能力。

3.5 抗氧化應激氧化應激（或氧化衍生的組織損傷）是指機體在受到各種有害刺激時機體高活性分子如活性樣簇（ROS）產生過多，超出體內抗氧化系統(tǒng)的清除能力，使氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)平衡失調，從而導致組織細胞損傷[28]。莊嚴等[29]針刺糖尿病大鼠胰俞、腎俞、三陰交穴，檢測空腹血糖、腎臟和紅細LPO、SOD等指標，結果糖尿病組腎臟和紅細胞LPO含量提高，SOD活性下降，較正常對照組有顯著差異；針刺后其LPO含量下降，SOD活性提高，較模型組有顯著差異；認為糖尿病大鼠體內存在脂質過氧化損傷，提示針灸具有抗氧化作用。

4 結語

對于DN的治療，古代多重視腎臟的治療，腎藏“先天之精”乃臟腑陰陽之本，生命之根，所謂“病久及腎”，古代醫(yī)家多認為是由消渴病遷延日久，腎元虧虛而成，氣不固精，氣不行水，導致尿濁、水腫。其病總責之于氣陰兩虛，脾腎虧損，腎絡痹阻。針灸治療以腎經、膀胱經、任督四經為主，太溪乃腎之原穴，《靈樞·九針十二原》言：“五臟有疾也，當取之十二原”故用其最多。膀胱經乃人身最長之經脈，其背俞穴乃古今各醫(yī)家常用來治療臟腑病。任脈循行于人體前正中線上與脾胃肝腎聯(lián)系密切。任脈為“陰脈之?！庇幸鏆怵B(yǎng)陰之功效，并循經抵達口部，有治療消渴口渴癥狀之功效。督脈總司一身之陽經，具有有調節(jié)陽經氣血的作用。諸穴合用共奏益氣養(yǎng)陰，補脾益腎之妙?，F(xiàn)代醫(yī)家在古人的氣陰兩虛、脾腎虛弱、陰虛燥熱的基礎上豐富了對于DN的認識，加入了瘀血、痰濕、毒邪等致病因素，繼承發(fā)展了對于糖尿病腎病的認識，尤其對脾虛導致的DN更為重視。石巖教授在多年的臨床實踐中，尤其重視從脾虛治療糖尿病腎病，認為脾氣虛不能運化水濕，濕停阻遏陽氣，陽氣郁而化熱，久羈則耗氣傷陰，累及腎臟導致陰虛燥熱。而氣虛則無力行血，陰虛燥熱又會煎熬血液成瘀，導致病情進一步的惡化，在治療時重點應用補脾活血的方法，從而在治療上達到更加理想的效果。

針刺治療糖尿病腎病的可行性。近年來隨著人們對DN的認識越來越深入，針灸治療DN的作用機制也取得了長足的發(fā)展，在改善血糖、血脂代謝紊亂，改善血流動力學異常、形態(tài)異常以及抗氧化應激方面顯示出明顯的治療優(yōu)勢。

5 展望

盡管針灸治療此類疾病古而有之，但在理、法、方等方面可進一步加以完善，例如《醫(yī)學心悟》所說：“治下消者宜滋其腎，兼補其肺。”是否在DN的治療中加入肺臟的治療可以增加臨床的療效，還有待我們繼續(xù)研究。在作用機制方面也存在的一些問題，如動物實驗研究開展不夠，臨床缺少統(tǒng)一的療效指標，動態(tài)研究和遠期療效觀察鮮有報道。今后，應多運用現(xiàn)代醫(yī)學的先進技術和手段，在中醫(yī)理論指導下，不斷完善針灸治療DN的作用機制，充分發(fā)揮針灸療法的優(yōu)勢，切實提高臨床療效，減輕患者痛苦、提高生存質量。

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Overview on the Clinical App lication and Mechanism of Acupunctu re Therapy in the Rehabilitation o f Diabetic Neph ropathy

ZHAOYuwei

(Departmentof InternalMedicine,ChaoyangCity Hospitalof TraditionalChineseMedicine,Liaoning Province,Chaoyang 122000,China)

Acupuncture in the treatment of diabetic nephropathy is not at all amodern one.This text collected sorted and analyzed the knowledge and acupoint selection for diabetic nephropathy clinical treatment of ancient and modern doctors,respectively.This article summarized the etiology and pathogenesis,Chinese ancient and modern clinical treatment of acupoint selection and themechanism of action of acupuncture treatment of diabetic nephropathy.Through these comparisons,the author found that ancient physicians prefer to treatment of kidney.On the basis of the theory of inheritance ancient thought,modern doctors joined the blood activating therapy,resolving damp and eliminating phlegm,stab winding detoxification method.Especially for DN caused by spleen deficient, the strengthening spleen and nourishing kidney acupuncture therapymethod wasused,so as to enrich the clinical treatment option of diabetic nephropathy,and to be better guide clinical research and treatment.

review;acupuncture;diabetes;nephropathy;mechanism;consumptive thirst;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.049

1672-2779（2017）-05-0115-04

：李海燕本文校對：楊宇峰

2016-10-11）