何曉暉教授談胃腸道疾病問診臨床經(jīng)驗

周鑫

何曉暉教授談胃腸道疾病問診臨床經(jīng)驗

周鑫

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院消化內(nèi)科，萍鄉(xiāng)337000）

何曉暉教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床四十余年，積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗，在治療消化系疾病方面，尤其是慢性難治性胃腸病治療領(lǐng)域，享有一定的知名度。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，并在長期臨床侍診中，對于胃腸道疾病何師尤其重視問診技巧，對于胃腸道疾病的問診臨床經(jīng)驗特進行了簡明扼要地概括，既重點突出又不失全面分析，能較好地指導(dǎo)臨床。

胃腸道疾??；問診；臨床經(jīng)驗；何曉暉

何曉暉教授，主任中醫(yī)師、江西中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，全國首批學(xué)術(shù)繼承博士后合作導(dǎo)師，系中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化病專業(yè)委員會常務(wù)理事、江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會常務(wù)理事，全國第三、四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作導(dǎo)師及全國五一勞動獎?wù)芦@得者。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床四十余年，積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗，在治療消化系疾病方面，尤其是慢性難治性胃腸病治療領(lǐng)域，享有一定的知名度。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，并在長期臨床侍診中，對于胃腸道病何師尤其重視問診技巧，既重點突出有不失全面分析，能較好地指導(dǎo)臨床。今行諸筆端，以供同道參考。

1 問診在臨床診療中的重大意義

《難經(jīng)·六十一難》曰：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。”《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》又曰：“望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參，明斯診道，識病根源?！笔紫忍岢雠R床醫(yī)生要熟練掌握診察病情的神、圣、工、巧的方法，以發(fā)現(xiàn)和認識各種癥狀、體征的特點，準確而全面地收集病史。同時還要了解各種癥狀、體征出現(xiàn)的原理。值得提出的是臨床運用診法時，并不總是按照望、聞、問、切的固定順序進行，而是要視病情的具體需要，尤其在危重癥中要有針對性且重點突出地選用診法，方可稱之為上工。

問診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有極其重要的地位?！端貑枴と烤藕蛘摗吩唬骸氨貙弳柶渌疾。c今之所方病而后各切循其脈。”《素問·疏五過論》又曰：“凡欲診病者，必問飲食居處?！睘橹嗅t(yī)問診奠定了基礎(chǔ)。而后，問診倍受歷代醫(yī)家的重視，在長期的醫(yī)療實踐中不斷得到補充，使之逐漸完善。明代張介賓在《景岳全書·十問篇》中，將問診歸納為十句，以便于臨床運用，清代陳修園又將其略做修改，而成《十問歌》即：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！薄妒畣柛琛返膬?nèi)容言簡意賅，目前仍具有一定的指導(dǎo)意義，但是在臨床實際運用時，要依據(jù)患者具體病情，靈活而有主次的進行問診，不能千篇一律地機械套用。

清代喻嘉言也在《寓意草》中擬定病案格式，并詳細規(guī)定了問診的一般項目、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容。時至近代，問診已經(jīng)發(fā)展成內(nèi)容十分豐富了，在臨床診療中發(fā)揮著重要作用。

2 問診在胃腸道疾病中的具體應(yīng)用

《素問·征四失論》曰：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，，不先言此，卒持寸口，何病能中?！奔丛谠\察疾病時，應(yīng)該首先詢問病史，若不詢問明白，倉促診脈，是難以做出正確的診斷的，更談不上治療。在臨床實踐中，何師亦高度重視問診。對于胃腸道疾病的問診特簡明扼要地概括如下：

問口舌：一納二味三干四潰瘍；問食道：一吐二噯三呃四梗塞；問胃脘：一痛二脹三嘈四灼熱；問腸道：一瀉二秘三鳴四矢氣；問周身：一寐二神三志四其他。

上述五問提綱挈領(lǐng)，自成體系。應(yīng)用于胃腸道疾病的臨床問診中，具有很好的臨床指導(dǎo)意義。

2.1 問口舌：一納二味三干四潰瘍口為脾之竅，舌可知五味。問口舌主要詢問納食、口味、口渴及飲水及口腔潰瘍情況。包括以下癥狀：食欲減退、厭食、消谷善饑、饑不欲食、偏食食物或異物等，口淡、口甜、口膩、口咸、口酸、口苦、口澀等，口渴欲飲、渴不欲飲、渴喜熱飲、渴喜冷飲等，口腔黏膜潰瘍或舌體潰瘍甚至扁桃腺炎癥等。《丹溪心法·能合脈色可以萬全》曰：“有諸內(nèi)者，必形諸外”，根據(jù)以上癥狀基本可以反映患者內(nèi)在病因病機情況，為下一步深入問診奠定了基礎(chǔ)。如何師曾在《胃病的治療經(jīng)驗與體會》一文中指出口味異常能反映五臟六腑病理變化：口苦提示膽氣上逆，肝火上炎，胃火內(nèi)熾，治以苦制苦，熱清苦味自除；口甜多為濕困脾胃，脾胃濕熱，治以運脾燥濕；口酸多為肝熱乘脾，治以清泄肝熱；口咸多為腎虛至腎液上乘；口辣（麻）多為肺熱；口淡多為外感風(fēng)寒，胃有濕濁，脾胃虛弱；口膩多為濕濁阻胃治以祛濕化濁；口嗅多為胃火熾盛。

2.2 問食道：一吐二噯三呃四梗塞食道起于吸門(會厭)，止于賁門。其問診主要承接口舌之后詢問嘔吐及嘔吐物、吞酸、噯氣、呃逆、吞咽感等。主要反映脾胃之氣的升降功能是否紊亂，氣機變化是否異常。其中值得提出吐酸為泛泛吐酸水，吞酸為胃中有酸感或泛酸不吐，胃熱胃寒均能致吐酸。何師認為對于嘔吐物可以分析其量、質(zhì)、色、味等，若外邪犯胃宜疏肝解表、芳香化濁，主方藿香正氣散；飲食停滯宜消食化滯、和胃降逆，主方保和丸；肝氣犯胃宜疏肝和胃、降逆止嘔，主方半夏瀉心湯或左金丸；痰飲內(nèi)阻宜溫化痰飲、和胃降逆，主方小半夏湯和苓桂術(shù)甘湯；脾胃虛寒宜溫中健脾、和胃降逆，主方理中湯，附子理中湯；胃陰不足宜滋養(yǎng)胃陰、降逆止嘔主方麥門冬湯。噯氣若為肝胃不和宜疏肝和胃降逆，主方柴胡舒肝湯；中焦氣滯宜理氣和胃降逆，主方半夏厚樸湯；胃腸食積宜消食導(dǎo)滯，主方保和丸。呃逆多為胃氣上逆，胃虛蘊熱主方橘皮竹茹湯或旋復(fù)代赭湯等。對于進食梗塞感且年滿40以上者應(yīng)注意排除噎膈，即西醫(yī)學(xué)食道癌。

2.3 問胃脘：一痛二脹三嘈四灼熱胃為倉廩之官，主受納腐熟食物。何師提出國人十人九胃，其義脾胃病者眾。且脾胃病多遷延日久，病情多復(fù)雜，常是寒熱虛實錯雜，在治療大法上注重“平”[1]，認為治病如治國，非平不安，非常強調(diào)“道教”文化，注重“以平為期”思想應(yīng)用于脾胃病的治療[2]。在問診中主要詢問胃脘疼痛、脹滿、嘈雜及灼熱感等。問疼痛尤其要注意其時間、部位、性質(zhì)、程度等，還應(yīng)聯(lián)系與納食的關(guān)系。如食后痛減或加劇，是否有饑餓痛，喜熱飲還是冷飲等。值得注意痞滿指內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形；胃脹多為內(nèi)覺脹悶，而外有形。嘈雜多見于胃熱、胃虛、血虛等。灼熱即是否有燒心感，多見于胃腑蘊熱可用左金丸，瀉心湯；胃陰不足可用沙參麥冬湯；陰火內(nèi)擾宜溫中降火，可用理中湯，補中益氣湯。何師強調(diào)在胃腸病的臨床實踐中應(yīng)圍繞主訴、突出重點，首先即問胃脘，而后再其他。

2.4 問腸道：一瀉二秘三鳴四矢氣腸包括大、小腸，其功能為受盛化物、分清別濁、傳導(dǎo)糟粕。主要圍繞主訴詢問大便、腸鳴、矢氣等。重點在于分析大便次數(shù)、質(zhì)地及排便感，具體指泄瀉、便秘、完谷不化、溏結(jié)不調(diào)、膿血便、便血、肛門灼熱、里急后重及大便失禁等。腸鳴如腹中雷鳴或腸鳴減退等。矢氣亦能反映腸道腑氣通暢與否。

2.5 問周身：一寐二神三志四其他全身問診可圍繞主證詢問夜寐、神志及其他癥狀，突出重點。正如《中國中醫(yī)藥報》曾刊登《周仲瑛談中醫(yī)診法技巧》一文指出：“一般中醫(yī)問診都強調(diào)系統(tǒng)、全面、仔細，其實，周老認為沒有必要像“十問歌”那樣面面俱到。因為每一個疾病都有自身的病因病機演變規(guī)律，從而在臨床表現(xiàn)上有各自的特點，應(yīng)抓住這些要害，問有重點，力爭每句都能問在點子上，針針見血，才能有助于中醫(yī)診療水平的不斷提高[3]。”通過之前系統(tǒng)的詢問完整個胃腸道病癥后，再結(jié)合全身問診，可謂重點突出又不失全面。

2.6 醫(yī)案舉例張某，女，42歲，江西撫州東鄉(xiāng)人。2010年7月7日初診。主訴：胃脘脹滿、反酸伴嘈雜10余年加重1個月。問診要點：胃中嘈雜、脹滿，口中干苦，納食尚可，噯氣頻作，大便時干時稀，伴有少量白色黏液。舌質(zhì)淡，苔薄膩稍黃，脈細。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，HP（-）。病機：寒熱錯雜，肝脾不和。治則：調(diào)和寒熱，疏肝理脾。處方：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼15 g，姜半夏10 g，黃芩10 g，黃連4 g，干姜3 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，蒲公英15 g，當歸10 g，海螵蛸15 g，萊菔子12 g。服藥10劑。并囑其注意飲食，起居適宜。

回訪患者電話獲悉，藥后諸癥如失，食納謦香，考慮其路途遙遠，囑其依原方抓藥10劑，隔日服一劑，以資鞏固。整個診病過程問診清晰，重點突出，切中病機。

3 按語

明·張景岳說：“問診乃診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)?！鼻宕t(yī)家趙明初在《存存齋醫(yī)話稿續(xù)集》中說：“脈診居四診之末，望、聞、問貴焉。其中一個問字尤為辨證之要?！背浞终f明了問診在診察疾病中的作用。從目前使用的新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》來看，也將問診列為該書開篇第一章，置于四診之首，可見問診地位的抬升已漸成為目前中醫(yī)界的共識。何師通過幾十年的臨床實踐，總結(jié)歸納出胃腸道疾病問診技巧及經(jīng)驗，條理清晰，系統(tǒng)全面。是對中醫(yī)問診理論在胃腸道疾病上的具體細化和重點結(jié)合，可謂源出于經(jīng)典研究，又落實于臨床實踐，唯求具體、實用。與國醫(yī)大師周仲瑛關(guān)于問診之談不謀而合。用于指導(dǎo)胃腸道疾病的臨床診療，值得學(xué)習(xí)借鑒！

[1]何曉暉.衡法在脾胃病治療中的應(yīng)用[J].江西中醫(yī)藥雜志，2011，7(7)：1-3. [2]周玉平.何曉暉教授“衡”法論治脾胃病臨床經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2012，44 (2)：113-115.

[3]何曉暉.胃質(zhì)的探討及其在胃病防治中的應(yīng)用[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，6(1)：23-24.

仲景使用薏苡仁情況

仲景湯方應(yīng)用薏苡仁共三方。

薏苡附子散（《金匱要略》方）薏苡仁十五兩，炮附子十枚，為末，每服一方寸匕，日三次。治療寒濕而致之胸痹，平時痛緩，發(fā)時痛急。

薏苡附子敗醬散（《金匱要略》方）薏苡仁十分，附子二分，敗醬草五分。為粗末，每服一方寸匕，水煎頓服。功能排膿消腫。治腸癰已成膿，身無熱，肌膚甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，脈數(shù)者。

麻黃杏仁薏苡甘草湯（《金匱要略》方）麻黃半兩，炙甘草一兩，薏苡仁半兩，杏仁十個。為粗末，每服四錢，水煎服，有微汗避風(fēng)。功能發(fā)汗解表，祛風(fēng)利濕。治風(fēng)濕在表，一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者。本方是麻黃湯去桂枝加薏苡仁而成，方中麻黃散風(fēng)寒，薏苡仁除濕熱，杏仁利肺氣，炙甘草和中，合用有發(fā)散風(fēng)濕兼清濕熱之效。

——摘自祝之友教授《解讀神農(nóng)本草經(jīng)》

Clinical Experience of Professor He Xiaohui on Gastrointestinal Tract Disease Inquiry

ZHOU Xin
(Department of Gastroenterology,Pingxiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China)

Professor He Xiaohui has been engaged in clinical medicine of traditional Chinese medicine for more than forty years,has accumulated rich clinical experience in the treatment of digestive diseases,especially chronic refractory gastrointestinal disease therapy,and enjoys certain popularity.I have the honor with the teacher learning,and in the long-term clinical follow-up waits,for how to pay particular attention to the division of gastrointestinal disease interrogation techniques,for interrogation points of gastrointestinal diseases was summarized both highlight concise and to the point,yet comprehensive analysis can better guide clinical medicine.

Gastrointestinal tract disease;inquiry;clinical experience;He Xiaohui

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.038

1672-2779（2017）-12-0085-03

：李海燕本文校對：吳國萍

2017-02-17）