磁共振胰膽管造影聯(lián)合術(shù)中膽道硬鏡在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用價(jià)值

陳智翔 朱光建

磁共振胰膽管造影聯(lián)合術(shù)中膽道硬鏡在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用價(jià)值

陳智翔 朱光建

目的探討磁共振胰膽管造影（MRCP）聯(lián)合術(shù)中膽道硬鏡在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析韶關(guān)市第一人民醫(yī)院于2012年7月至2016年6月收治的42例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者資料，結(jié)合MRCP顯示的膽道狹窄部分、結(jié)石部分、數(shù)量及個(gè)體化肝段劃分，制訂個(gè)體化精準(zhǔn)手術(shù)方案。術(shù)中采用膽道硬鏡進(jìn)行膽道探查及取石。結(jié)果MRCP型結(jié)果：Ⅰ型8例，Ⅱa型13例，Ⅱb型19例，Ⅱc型2例；所有患者均進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均為（120±58）min；術(shù)中出血量30～600 ml，平均（120±35）ml，住院時(shí)間9～16 d；術(shù)后所見結(jié)石及膽道情況與術(shù)前評(píng)估一致，術(shù)中結(jié)石清除率為97.6%；術(shù)后未出現(xiàn)肝功能衰竭等并發(fā)癥。結(jié)論MRCP聯(lián)合術(shù)中膽道硬鏡能有效進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并指導(dǎo)術(shù)中操作，可有效降低術(shù)后殘石率。

復(fù)雜性肝膽管結(jié)石；磁共振胰膽管造影；膽道硬鏡

近年來，隨著膽道外科技術(shù)持續(xù)發(fā)展，其診療手段也在不斷得到完善，既往術(shù)前難以進(jìn)行判斷的復(fù)雜情況，也不再成為難點(diǎn)。然而盡管如此，復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的診療，仍是膽道外科中未能完全攻克的難題之一[1]。所謂復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，目前并無統(tǒng)一概念，大部分情況下是指合并全肝多處結(jié)石、膽道狹窄、膽道變異、膽汁淤積性肝硬化、多次膽道手術(shù)等情況的肝膽管結(jié)石。由于單一影像學(xué)手段往往難以全面有效評(píng)估膽道變異、結(jié)石與膽道關(guān)系、結(jié)石位置與術(shù)中取石的關(guān)系等問題，復(fù)雜性膽管結(jié)石患者往往需經(jīng)歷多次膽道手術(shù)，最終出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的肝硬化及癌變[2]。是否能將術(shù)前評(píng)估情況與術(shù)中具體情況結(jié)合，以便更好地制訂手術(shù)方案，是眾多學(xué)者所共同探討的問題。基于此，本研究對(duì)磁共振胰膽管造影（MRCP）聯(lián)合術(shù)中膽道硬鏡在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年7月至2016年6月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的42例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中男18例，女24例，平均年齡（48±5）歲，平均病程（7±4）年；肝功能采用Child-pugh分期，其中A級(jí)36例，B級(jí)6例；6例合并糖尿病，2例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，8例有膽道手術(shù)史。

1.2 術(shù)前診斷及手術(shù)規(guī)劃所有患者均行1.5T MRCP，并進(jìn)行膽道三維重建。結(jié)合MRCP斷層數(shù)據(jù)及三維重建數(shù)據(jù)，對(duì)患者結(jié)石分布、所在肝段肝組織情況、膽管狹窄情況、膽道變異情況作出診斷及分型；然后根據(jù)分型，結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀況、肝功能、基礎(chǔ)疾病等，制訂手術(shù)計(jì)劃。

1.3 手術(shù)根據(jù)《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[1]及MRCP制訂的手術(shù)計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。直視下進(jìn)行取石，對(duì)剩余肝段 3級(jí)以上膽管使用膽道硬鏡進(jìn)行探查、碎石及取石。盡可能切除病變肝段及狹窄膽管，對(duì)于重度膽管狹窄及合并十二指腸乳頭括約肌功能障礙的患者行膽腸吻合術(shù)。

1.4 術(shù)后處置術(shù)后兩周行T管造影或B型超聲檢查，了解殘石情況，對(duì)存在殘留的結(jié)石患者，盡量通過膽道鏡進(jìn)行取石，無結(jié)石殘留患者拔除 T管。出院后定期門診隨診。

2 結(jié)果

2.1 分型MRCP分型結(jié)果：Ⅰ型8例，Ⅱa型13例，Ⅱb型19例，Ⅱc型2例。其中，Ⅱ、Ⅲ段膽管匯合部狹窄3例，左肝管根部狹窄2例，右后葉膽管根部狹窄5例，左右肝管匯合部狹窄1例，膽總管下段狹窄 8例，Ⅱ、Ⅲ段膽管合并右后葉膽管開口狹窄1例。膽道變異3例，其中右肝管萎縮缺如1例，左肝管發(fā)自右前葉膽管 1例，肝總管同時(shí)發(fā)出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段膽管及右肝管1例。

2.2 手術(shù)情況術(shù)中所見與術(shù)前影像學(xué)評(píng)估情況一致。手術(shù)時(shí)間平均為（120±58）min；術(shù)中出血量30～600 ml，平均（120±35）ml；結(jié)石清除率為97.6%（41/42），1例膽總管下段十二指腸乳頭處出現(xiàn)嚴(yán)重炎性狹窄，結(jié)石卡壓于十二指腸乳頭開口，行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）取出結(jié)石；術(shù)后所有患者均無于圍術(shù)期病死，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥6例，包括一過性肝功能異常、肺部感染、傷口脂肪液化等，均經(jīng)保守治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)；住院時(shí)間9～16 d。

2.3 門診隨診所有患者均獲得滿意定期隨訪，至2016年6月，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，越來越多的高精尖技術(shù)運(yùn)用于外科手術(shù)的診斷和治療[3-5]。近年來更是出現(xiàn)了以三維可視化技術(shù)為指導(dǎo)基礎(chǔ)的手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)[6]。如何利用現(xiàn)有的成熟技術(shù)對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行診治，依然是一個(gè)研究熱點(diǎn)。本研究中，術(shù)前診斷時(shí)采用了磁共振成像技術(shù)中的胰膽管顯影技術(shù)。MRCP應(yīng)用于肝膽疾病的診斷由來已久，而近年來高精確度磁共振的出現(xiàn)，讓這一診斷能力更為突出，其對(duì)膽道的診斷精細(xì)程度，與傳統(tǒng)的 ERCP已無明顯差異[7]。其優(yōu)勢(shì)主要在于：①M(fèi)RCP能清晰、立體顯示結(jié)石大小、數(shù)量、分布的肝段。這對(duì)于缺乏斷層影像學(xué)數(shù)據(jù)閱讀能力及空間思維想象能力的低年資臨床醫(yī)師來說，無疑能對(duì)患者的病情有更全面及充分的認(rèn)識(shí)和理解；②能立體顯示相對(duì)于結(jié)石的肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、狹窄情況。這對(duì)于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石手術(shù)方案的制訂尤為重要。因?yàn)楦蝺?nèi)膽管擴(kuò)張、狹窄，以及肝段的肥大萎縮綜合征等因素，復(fù)雜肝膽管結(jié)石的立體解剖常常發(fā)生變化，單純依靠斷層的影像學(xué)數(shù)據(jù)，難以精準(zhǔn)制訂具體的手術(shù)策略[8]。而利用MRCP可以個(gè)體化制訂適合患者情況的手術(shù)方案，從而減小術(shù)后肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。如本研究中的 1例患者左右肝管匯合部狹窄，致右肝幾乎完全萎縮，左肝代償性肥大，左肝內(nèi)彌漫性結(jié)石，而膽總管未見擴(kuò)張。用MRCP進(jìn)行評(píng)估后，發(fā)現(xiàn)由于右肝萎縮，肝門逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，Ⅱ、Ⅲ段膽管開口亦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，與水平線的夾角增大，適合整形及吻合。故手術(shù)方案是對(duì)肝Ⅳ段進(jìn)行切除，使用膽道硬鏡通過肝斷面對(duì)Ⅱ、Ⅲ段進(jìn)行碎石及取石，然后行Ⅱ、Ⅲ段膽管空腸吻合。

本研究在術(shù)中進(jìn)行取石時(shí)，應(yīng)用了膽道硬鏡。膽道硬鏡由泌尿外科輸尿管鏡演變而來，相對(duì)于傳統(tǒng)膽道鏡，其鏡體小、通過性好，聚源碎石、沖洗、取石的功能，探查范圍較傳統(tǒng)膽道鏡更為廣泛[9-10]。然而，膽道硬鏡屬于非形變手術(shù)器械，使用過程中易出現(xiàn)膽道撕裂及膽道出血等高危并發(fā)癥，故目前膽道硬鏡的使用因膽道損傷率偏高，取石時(shí)間過長(zhǎng)，應(yīng)用有所受限[11]。因此，本研究結(jié)合術(shù)前MRCP結(jié)果，指導(dǎo)術(shù)中膽道硬鏡的使用，可精確制訂術(shù)中膽道硬鏡的取石路徑及進(jìn)入角度，避免誤探角度過大的膽管，造成難以控制的膽道撕裂及出血，減少同一膽道反復(fù)探查率。本研究認(rèn)為，膽道硬鏡可經(jīng)膽總管對(duì)Ⅳ、Ⅷ段進(jìn)行取石，而對(duì)于其他肝段，則需行相關(guān)的肝段切除后，再通過肝斷面進(jìn)行取石，方為安全、有效的取石策略。

綜上所述，MRCP聯(lián)合術(shù)中膽道硬鏡對(duì)復(fù)雜性肝膽管結(jié)石進(jìn)行診治，實(shí)現(xiàn)了最大限度清除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流的治療理念，成功降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后結(jié)石殘留，是復(fù)雜性肝膽管結(jié)石診療中一種行之有效的技術(shù)手段。

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Application value of magnetic resonance cholangiopancreatography combined with intraoperative choledochoscope in diagnosis and treatment of complex hepatolithiasis

Chen Zhixiang Zhu Guangjian

ObjectiveTo observe the effects of diagnosis and treatment of complexity hepatolithiasis with magnetic resonance cholangiopancreatography and biliary hard lens.MethodsA retrospective analysis of the first people's Hospital of Shaoguan city from July 2012 to June 2016 were 42 cases of complicated bile duct chololith, combined with the MRCP display part, part of stones, biliary stricture and the number of individual hepatic segment division, individualized surgical plan. Intraoperative bile duct exploration and removal of stones.ResultsMRCP results:8 cases of type Ⅰ,type Ⅱa 13 cases,Ⅱb 19 cases,type Ⅱc 2 cases;all patients underwent surgery.The average operation time was (120+58)min;intraoperative blood loss was 30～600 ml, the average (120+35) ml,the hospitalization time was 9～16 d see the stones and bile duct;and preoperative evaluation consistent after surgery,intraoperative stone clearance rate was 97.6%;no postoperative complications such as liver failure.Conclusion Magnetic resonance cholangiopancreatography combined with biliary hard lens could have an effective preoperative assessment,guided the surgery operation,and reduce postoperative residual stone rate.

Complex hepatic bile duct stones;Magnetic Resonance Cholangiopancreatography;Biliary Hard Lens

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，廣東韶關(guān) 512000

陳智翔（1984-），碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：數(shù)字醫(yī)學(xué)、普通外科

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.03.042