醫(yī)保經辦體制改革的積勢、順勢和造勢

□文 /倪 止

醫(yī)保經辦體制改革的積勢、順勢和造勢

□文 /倪 止

《漢書·董仲舒?zhèn)鳌酚醒裕骸暗乐笤鲇谔?，天不變，道亦不變”。對于醫(yī)保改革而言，社會主義市場經濟體制是天，以第三方付費人為主要特點的醫(yī)保制度自身規(guī)律是道。但道不變，不是意味著術不變。醫(yī)保經辦體制屬于術，需要根據改革環(huán)境變化而變化，積勢待發(fā)，順勢而為，造勢而成。

積勢：醫(yī)保經辦體制積累三大財富

醫(yī)保經辦管理是社會保險經辦管理的一部分。我國的社會保險經辦機構是在20世紀90年代初政事分開的社會背景下產生的，其性質是以服務為主并執(zhí)行一定經辦管理職能的事業(yè)單位。就醫(yī)保經辦管理而言，其主要負責醫(yī)保事務經辦管理和醫(yī)?；鸾涋k管理。

1993年3月，《國務院批轉國家體改委關于一九九三年經濟體制改革要點的通知》指出，“結合機構改革建立統一的社會保障管理體制。社會保險實行政事分開，社會保險管理部門從宏觀上進行政策、制度、標準管理；社會保險經辦機構具體承辦社會保險業(yè)務并承擔資金保值、增值責任”，明確以社會保險管理部門為社會保險制度、政策的制定者，社會保險經辦機構為社會保險服務的提供者，由此奠定了我國醫(yī)療保險經辦管理體制的基調。經過20多年的建設，醫(yī)保經辦管理體制逐步成熟，醫(yī)療保險經辦機構作為醫(yī)療保險的承辦主體，在貫徹醫(yī)保政策過程中發(fā)揮了重要作用。

應該說，過去20多年我國醫(yī)保經辦體制積累了三方面寶貴財富：一是建立了一支相對獨立的醫(yī)保經辦隊伍，在各級都培養(yǎng)和鍛煉了醫(yī)保經辦人才，較好履行了各項醫(yī)保政策落地；二是形成了一套具有中國特色的醫(yī)保經辦管理規(guī)則，特別是在過去20年缺錢缺人的客觀條件下，摸索出了一套性價比高、行之有效的醫(yī)保經辦管理做法；三是積累了近20年全人群醫(yī)?；A數據，這是醫(yī)保部門的寶貴財富。

順勢：醫(yī)保經辦體制面臨三大變局

正所謂事事如局局局新。在當前“三醫(yī)聯動”的玲瓏棋局中，全民醫(yī)保制度本身已基本定型，醫(yī)保制度改革紅利基本用盡。下一步，醫(yī)保經辦體制改革成為關鍵一子，下好了滿盤皆活。醫(yī)保經辦體制改革，主要是認清醫(yī)保經辦體制面臨的三大變局。醫(yī)保部門要順勢而為，借力發(fā)力。

第一，醫(yī)改對醫(yī)保經辦職能期望發(fā)生了重大變化。根據社會保險法第七十四條以及2007年原勞動和社會保障部《關于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦管理服務工作意見的通知》，醫(yī)療保險經辦機構主要職能是參保登記、基金管理、費用結算、協議管理。這一職能定位，是基于醫(yī)保作為社會保險屬性的閉環(huán)管理設定的，是人力社保部門內部行政和經辦職能二分法定位。與其他社會保險相比，醫(yī)療保險更具有特殊性，注重醫(yī)療行為本身的過程管理，而不是單一的基金結算結果管理。在三醫(yī)聯動下，醫(yī)保經辦通過直接介入醫(yī)療機構內部管理，全過程監(jiān)管和評價醫(yī)療機構及醫(yī)生醫(yī)療行為。醫(yī)保經辦在醫(yī)改中的管理目標將逐步從單一的醫(yī)療費用管控目標走向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙管控目標，為參保人員購買性價比更高的醫(yī)療服務。

第二，醫(yī)?？v向深化要求醫(yī)保經辦機構更加專業(yè)。過去20年，醫(yī)保屬于制度建構期，主要目標是醫(yī)保擴面和建立全民醫(yī)保制度，工作重心是解決老百姓有沒有醫(yī)保的問題。與之相應的醫(yī)保經辦內部設置主要是參保、結算、基金、稽核四個部門。隨著三醫(yī)聯動全面推進，醫(yī)保部門的新使命是如何通過支付方式改革，引導醫(yī)療機構內部優(yōu)化；如何建立藥品和醫(yī)療服務醫(yī)保支付標準體系，引導醫(yī)藥和醫(yī)療市場資源配置優(yōu)化。眾所周知，醫(yī)藥學都是需要從業(yè)者終生學習的學科。相對而言，當前醫(yī)保經辦機構內部相對缺乏專業(yè)導向，從業(yè)人員在專業(yè)知識更新和能力建構方面后繼乏力。例如，這兩年，隨著醫(yī)保智能監(jiān)管、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保藥品談判以及“互聯網+”醫(yī)保推進，醫(yī)保經辦部門普遍缺乏醫(yī)療醫(yī)藥技術專業(yè)、衛(wèi)生經濟專業(yè)、信息數據管理等專業(yè)人才。同時，隨著商業(yè)健康險公司崛起，商業(yè)健康險公司利用自身優(yōu)勢，虹吸醫(yī)保專業(yè)人才勢頭越來越猛，許多原來體制內具有豐富經驗的一線人員開始外流。從長遠看，缺乏醫(yī)保人才客觀評價和正向激勵，光靠事業(yè)情懷是難以留住優(yōu)秀醫(yī)保人才的。

第三，醫(yī)保部門需要系統破局“管辦不分”的魔咒。從我國醫(yī)保體制架構來說，行政和經辦二分法設置，本身就是為了實現管辦分離。但是，從去年下半年開始，社會上對醫(yī)保部門管辦不分的指責愈演愈烈，有的部門甚至把其作為醫(yī)改破局癥結所在，提出要另起爐灶，重新架構醫(yī)療保障部門。仔細剖析，原因有三：一是部分地區(qū)醫(yī)保經辦部門在實際發(fā)展中偏離了管辦分離的初衷，特別是醫(yī)保經辦部門成為參公事業(yè)單位之后，客觀強化了醫(yī)保經辦部門官本位的用人導向，在省級以下醫(yī)保行政和經辦的職責邊界越來越模糊。二是地方上行政和經辦二分法已經開始影響人社系統醫(yī)保運行效率，在醫(yī)保制度建立之初，人社系統內部醫(yī)保行政和經辦相分離，有利于強化內部制衡和相互監(jiān)督。隨著醫(yī)保發(fā)展，地方上人社系統醫(yī)保“強經辦”和“弱行政”已經成為一種普遍現象。特別是市縣級醫(yī)保行政職能相對薄弱，許多醫(yī)保政策意見，往往是由醫(yī)保經辦機構提出后到醫(yī)保行政部門過程序，基層經辦代行行政職責給外界造成了“管辦不分”口舌。三是商業(yè)保險公司等外部第三方機構介入，在客觀上形成了要求醫(yī)保部門讓渡部分管理職責給外部機構的輿論壓力。

造勢：醫(yī)保經辦體制改革可以尋求三個突破

如何更好發(fā)揮醫(yī)保部門在醫(yī)改中的作用，醫(yī)保經辦體制改革就要在積勢基礎上，順勢而為，營造體制改革新優(yōu)勢。

第一，在職能整合上尋求新突破。我國醫(yī)保實行分級管理，從職責分工上，越到基層，醫(yī)保經辦的重要性越發(fā)突出，許多醫(yī)改中實際問題也需要從實際經辦中去總結和破題。鑒于部分地區(qū)行政和經辦扯皮帶來的效率損失已大于理論上相互制衡的收益，應允許有條件的省市縣不再設置醫(yī)保行政和經辦，在人社系統內部建立統一的醫(yī)保管理機構，整合人社系統內部資源，形成統一應對外部挑戰(zhàn)的部門合力。在此基礎上，有條件地區(qū)還可以按照醫(yī)改要求，進一步整合藥品招采、價格管理等外部職能，創(chuàng)建以醫(yī)保為主的醫(yī)改新平臺。

第二，在部門功能上尋求新突破。醫(yī)保經辦部門要根據新形勢，進一步優(yōu)化提升自身功能。限于體制局限，醫(yī)保經辦部門不可能像商業(yè)保險公司一樣靈活變更人手規(guī)模。面對越來越多的改革任務，一方面，醫(yī)保經辦部門要自我減負，可以嘗試將一些固化的具體經辦職能分離出去，通過市場機制委托第三方承擔，醫(yī)保經辦部門從實際操作轉變?yōu)榫唧w監(jiān)管，形成新的“管辦分離”；另一方面，醫(yī)保經辦部門要自我加壓，要盡快在部門設置、人才儲備等方面，提升醫(yī)保專業(yè)管理水平，建立健全醫(yī)保標準管理、基金管理、醫(yī)保監(jiān)管三大業(yè)務支柱。形成醫(yī)療技術、醫(yī)療管理、數據分析、市場談判等方面的多元化專家團隊。

第三，在體制改革上尋求新突破。在有條件地區(qū)，可以探索醫(yī)保經辦部門在產權制度、人事制度、激勵制度等方面的改革創(chuàng)新。在產權制度方面，要逐步將醫(yī)保經辦部門從體制內剝離出來，賦予醫(yī)保經辦部門相對于人社、財政等部門更大的醫(yī)?；鸸芾愍毩⑿?。醫(yī)?；鸸芾愍毩⑿詰撌轻t(yī)保經辦部門體制改革的根本保障，在實務操作中，切不能圖一時便利讓渡醫(yī)保基金管理獨立性。甚至，未來在條件成熟下，探索建立政策性健康險公司。通過產權制度改革，促使醫(yī)保經辦部門向非營利性社會組織轉變。在人事制度方面，人社部門要針對醫(yī)保從業(yè)人員特殊性，轉變原來行政管理型干部培養(yǎng)導向，率先推進醫(yī)保從業(yè)人員職業(yè)化，形成以專業(yè)業(yè)務能力為導向的能上能下、能進能出體制。在激勵制度方面，要比較外部健康險商業(yè)公司情況，探索建立有利于吸引人才、留住人才的年薪制，引導醫(yī)保從業(yè)人員隊伍形成普遍提倡專業(yè)、重視專業(yè)、追求專業(yè)的良好用人氛圍。

正所謂“存地失人，人地皆失；存人失地，人地皆存”。醫(yī)保部門要在堅守自身底線前提下，因時因勢而變，占領更好的改革制高點，形成更強的改革新優(yōu)勢。

（責任編輯：張 琳）