我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位與制度完善

林 嘉曹克奇

（1中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院 北京100872 ；2山西大學(xué)法學(xué)院 太原 030006）

我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位與制度完善

林 嘉1曹克奇2

（1中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院 北京100872 ；2山西大學(xué)法學(xué)院 太原 030006）

我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是法律授權(quán)的辦理基本醫(yī)保登記、個(gè)人權(quán)益記錄、待遇支付等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的工作機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)法確立其管辦分離、經(jīng)費(fèi)財(cái)政保障、協(xié)議規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等基本原則。應(yīng)在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善政府購(gòu)買經(jīng)辦服務(wù)、經(jīng)費(fèi)財(cái)政保障和協(xié)商談判的法律制度，以提高基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力和經(jīng)辦效率。

社保法；管理體制；經(jīng)費(fèi)人員保障；協(xié)商談判制度

我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是法律授權(quán)的辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的工作機(jī)構(gòu)。黨的十八大以來(lái)，隨著整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、支付方式改革等政策的實(shí)施，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力的要求不斷提高，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著經(jīng)辦管理體制尚未理順、經(jīng)費(fèi)人員保障不足、協(xié)商談判制度亟待完善等問(wèn)題。但在相關(guān)規(guī)定較為粗疏的現(xiàn)狀下，我國(guó)應(yīng)在社會(huì)保險(xiǎn)法的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善相關(guān)法律制度。

1 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位

我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)立源于20世紀(jì)90年代初的職工醫(yī)療制度改革。1994年體改委等部門下發(fā)《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》（體改分〔1994〕51號(hào)）提出：“職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收、付和運(yùn)營(yíng)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)”。此后，1998年建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)明確由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。有的統(tǒng)籌地區(qū)在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中增設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦部門，有的則設(shè)立專門的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2003年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)立專門新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，部分統(tǒng)籌地區(qū)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。2007年建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)則由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施，部分地區(qū)由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等實(shí)施。2012年開(kāi)展的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)則支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。2016年國(guó)務(wù)院明確整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，初步形成了當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行體制。

雖然我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成了龐雜繁復(fù)的管理運(yùn)行體制，但其法律地位已經(jīng)明確。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是法律授權(quán)的辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的工作機(jī)構(gòu)。具體包括：

第一，基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是非國(guó)家機(jī)關(guān)工作機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)法第七條和第八條分別規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)管理和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦，確立了管辦分離的基本原則。因此，基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是獨(dú)立于國(guó)家機(jī)關(guān)之外，受國(guó)家機(jī)關(guān)監(jiān)督的工作機(jī)構(gòu)。

第二，基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)法律的授權(quán)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。即依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第8條的授權(quán)提供基本醫(yī)保服務(wù)，負(fù)責(zé)實(shí)施基本醫(yī)保登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付等工作。在第八條中雖然名為“服務(wù)”，但實(shí)際是履行特定的行政職能，行使具有單方性、強(qiáng)制性的行政行為。以基本醫(yī)保待遇支付為例，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》第十二條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保個(gè)人領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取人喪失待遇領(lǐng)取資格后本人或他人繼續(xù)領(lǐng)取待遇或以其他形式騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇的支付并責(zé)令退還；拒不退還的，由勞動(dòng)保障行政部門依法處理，并可對(duì)其處以500元以上1000元以下罰款。分別明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政給付行為，勞動(dòng)保障行政部門實(shí)施行政處罰行為。在何大衛(wèi)與東莞市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心金融行政管理案（〔2014〕東中法行終字第88號(hào)）中二審法院明確指出：“東莞社保基金中心作為東莞市轄區(qū)內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依法具有核定社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付的法定職權(quán)?！?/p>

第三，當(dāng)事人通過(guò)行政復(fù)議或行政訴訟的方式予以救濟(jì)。即根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第八十三條規(guī)定：用人單位或者個(gè)人對(duì)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法辦理醫(yī)保登記、核定基本醫(yī)保費(fèi)、支付基本醫(yī)保待遇、辦理基本醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)或者侵害其他基本醫(yī)保權(quán)益的行為，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

2 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律制度存在的問(wèn)題

社會(huì)保險(xiǎn)法明確了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位，并對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦予以專章規(guī)定，明確了其機(jī)構(gòu)設(shè)立、機(jī)構(gòu)職責(zé)、經(jīng)費(fèi)保障等基本問(wèn)題，但相關(guān)規(guī)定較為粗疏。隨著基本醫(yī)療保障制度改革的深入，法律法規(guī)缺失、制度供給不足的問(wèn)題日益凸顯，主要表現(xiàn)在：

2.1 經(jīng)辦管理體制尚未理順

社會(huì)保險(xiǎn)法第七十二條規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)?！睂?duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置作了原則性規(guī)定，但是對(duì)其組織形式和管理主體并未明確。一方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組織形式不一致。在行政法上，依法律、法規(guī)授權(quán)而行使特定行政職能的非國(guó)家機(jī)關(guān)組織包括事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)組織等不同組織形式。在基本醫(yī)保實(shí)踐中，有的統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用事業(yè)單位法人形式，有的則通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的形式。另一方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理主體不統(tǒng)一。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)由人力資源與社會(huì)保障部門管理；有的地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生與計(jì)生部門管理；有的統(tǒng)籌地區(qū)由財(cái)政部門管理。2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》提出：“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式”，“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能”，經(jīng)辦管理體制一體化既是法律要求，也是醫(yī)保改革方向。

2.2 經(jīng)費(fèi)人員保障不足

隨著全民醫(yī)保的實(shí)施，參保人數(shù)和基金支付規(guī)?？焖僭黾樱鄳?yīng)的經(jīng)費(fèi)人員保障不足，嚴(yán)重制約基本醫(yī)保經(jīng)辦能力。一方面，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第七十三條規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)、管理費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政按照規(guī)定予以保障”，經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)受地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政收入的制約。在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，難以滿足信息網(wǎng)絡(luò)等經(jīng)辦能力建設(shè)的經(jīng)費(fèi)需求。另一方面，一些地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制參照公務(wù)員管理，在財(cái)政供養(yǎng)人員嚴(yán)格控制，難以大幅增加的情況下，無(wú)法滿足全民醫(yī)保時(shí)代經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的編制需求。

2.3 協(xié)商談判制度亟待完善

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)保登記、個(gè)人權(quán)益記錄、待遇支付等工作。其中基本醫(yī)保待遇支付不同于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇支付采用直接給付的方式，需要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)予以間接給付。而醫(yī)療行為是一種特殊的交易行為，參保人（患者）無(wú)從知道自己的醫(yī)療需求，更難以判斷價(jià)格是否合理，極易受到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)增加醫(yī)療費(fèi)用支出，因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在待遇給付時(shí)不只是一個(gè)消極的付費(fèi)者，而是積極的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者，以在保障公民社會(huì)保障權(quán)的同時(shí)維系基金安全。為此，社會(huì)保險(xiǎn)法第三十一條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。但是，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為缺乏必要的法律制度支撐。近年來(lái)，隨著信息不對(duì)稱、醫(yī)學(xué)進(jìn)步和人口老齡化所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用急速增長(zhǎng)，亟待經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)控費(fèi)職責(zé)，增強(qiáng)參保人的獲得感。

3 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律制度之完善

面對(duì)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中面臨的困境，有學(xué)者提出管辦合一以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為制約、從醫(yī)?；鹬刑崛〗?jīng)辦費(fèi)用等觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，完善具體法律制度。

3.1 明確政府與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的特約關(guān)系，理順基本醫(yī)保經(jīng)辦管理體制

我國(guó)政府與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系并非隸屬關(guān)系而應(yīng)定位于基于行政合同形成的特約關(guān)系，理由如下：

第一，從醫(yī)療保障政策看，我國(guó)已經(jīng)明確以社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)作為健全醫(yī)保管理服務(wù)體系的方向。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自改革之日起即明確政事分開(kāi)、管辦分離的基本原則，并為社會(huì)保險(xiǎn)法所確立。此后，在《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等政策文件中均提出要逐步引入社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦。

第二，從法理上看，國(guó)家輔助性原則是行政給付的基本原則之一。即凡是公民、法人和其他組織能夠自主解決的，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠調(diào)節(jié)的，行業(yè)組織或者中介機(jī)構(gòu)通過(guò)自律能夠解決的事項(xiàng)，除法律另有規(guī)定的外，行政機(jī)關(guān)不要通過(guò)行政管理去解決。這已為《全面推進(jìn)依法行政實(shí)施綱要》等政策文件所明確。

第三，從比較法上看，在美國(guó)法上，根據(jù)《社會(huì)保障法》的規(guī)定老年醫(yī)療照顧保險(xiǎn)（Medicare）由衛(wèi)生與公共服務(wù)部負(fù)責(zé)辦理，可以直接執(zhí)行其職務(wù)，亦可以通過(guò)合同委托其他機(jī)構(gòu)辦理核付[1]。但從其實(shí)施以來(lái)，主管機(jī)關(guān)并未直接實(shí)施保險(xiǎn)行政，而是根據(jù)《社會(huì)保障法》第1395h條訂立合同委托如藍(lán)十字藍(lán)盾組織、健康維護(hù)組織等中介組織（intermediaries）處理醫(yī)保待遇支付等事宜[2]。在社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)源地德國(guó)，自上世紀(jì)90年代以來(lái)陸續(xù)通過(guò)《醫(yī)療結(jié)構(gòu)法》（GSG）、《法定醫(yī)療保險(xiǎn)—競(jìng)爭(zhēng)加強(qiáng)法(GKV—WSG)》等推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度變革，一方面使原有具有公法社團(tuán)法人地位的保險(xiǎn)人去公法化，成為僅具有私法人性質(zhì)的公司，另一方面將商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)法化，使商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)從二元分立走向相互趨近[3]。

因此，根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保障的政策方向、給付行政的法理以及比較法上的發(fā)展，政府與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)定為特約關(guān)系。在此定位下，我國(guó)應(yīng)完善具體法律制度，包括明確基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律資格，即社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的條件，如設(shè)立時(shí)間、專業(yè)人員配備、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等；規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)合同的訂立程序及內(nèi)容；建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政給付行為的法定程序及其基準(zhǔn)，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行行政職責(zé)時(shí)的回避、信息公開(kāi)、聽(tīng)證等正當(dāng)程序。

3.2 健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障制度，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)滿足基本醫(yī)保經(jīng)辦的經(jīng)費(fèi)人員需求

面對(duì)基本醫(yī)保經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)不足問(wèn)題，不宜從基本醫(yī)?；鹬刑崛〗?jīng)辦費(fèi)用，而應(yīng)采用政府購(gòu)買服務(wù)的方式滿足其經(jīng)費(fèi)人員需求。原因在于：第一，從歷史發(fā)展的角度看，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立之初行政費(fèi)用即從社會(huì)保險(xiǎn)基金中提取管理費(fèi)，出現(xiàn)了擠占、挪用等問(wèn)題。1999年出臺(tái)《關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障等問(wèn)題的通知》明確了社會(huì)保險(xiǎn)基金收支兩條線管理，并為之后的法律法規(guī)所明確。第二，從實(shí)際操作看，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既負(fù)責(zé)基本醫(yī)保基金待遇支付，同時(shí)從基本醫(yī)?；鹬刑岢龉芾碣M(fèi)用，可能產(chǎn)生利益沖突。在基金支出壓力逐漸增大、參保人不能自由選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的前提下，難以獲得參保人認(rèn)可。因此，應(yīng)合理確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)同級(jí)財(cái)政無(wú)法保障的，明確由中央財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以支持；同時(shí)按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求落實(shí)事業(yè)單位經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán)，使其得以根據(jù)發(fā)展需要自主聘用工作人員；并通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式使經(jīng)辦費(fèi)用從養(yǎng)人向辦事轉(zhuǎn)變。

3.3 完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判制度，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

社會(huì)保險(xiǎn)法第三十一條明確了通過(guò)服務(wù)協(xié)議規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以集體協(xié)商、訂立服務(wù)協(xié)議的方式，確定醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)、審核過(guò)程及法律后果，共同監(jiān)督、執(zhí)行協(xié)議內(nèi)容。因此要明確談判主體、參與主體，確保多方主體利益的充分表達(dá)；規(guī)范談判前的信息披露、談判期限、協(xié)議內(nèi)容等談判程序；同時(shí)明確服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)及救濟(jì)方式。

總之，基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是法律授權(quán)的辦理基本醫(yī)保登記、個(gè)人權(quán)益記錄、待遇支付等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的工作機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)法確立其管辦分離、經(jīng)費(fèi)財(cái)政保障、協(xié)議規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等基本原則。應(yīng)在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善政府購(gòu)買經(jīng)辦服務(wù)、經(jīng)費(fèi)財(cái)政保障和協(xié)商談判的法律制度，以提高基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力和經(jīng)辦效率。

[1]42 U.S. Code § 1395kk（a）[Z].

[2]42 U.S. Code § 1395h[Z].

[3]孫乃翊,揮別俾斯麥模式社會(huì)保險(xiǎn)制度 從德國(guó)聯(lián)邦憲法法院幾則判決評(píng)析德國(guó)近二十年健保制度改革方向[J]，歐美研究,46(3):373-442.

全民醫(yī)保制度的建立對(duì)于保障公民的生命健康權(quán)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展有著重要意義。但目前仍存在不少問(wèn)題：一是制度的公平性不足。不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，待遇差距大；二是制度的保障水平不夠高，一些必要的醫(yī)療項(xiàng)目被排除在醫(yī)保范圍外，大病重病的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)有待提高；三是管理體制有待理順，由于制度的分割導(dǎo)致管理重疊、事權(quán)不清，并出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼等問(wèn)題。這些問(wèn)題成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的重大難題。

在依法治國(guó)背景下，國(guó)家各項(xiàng)制度建設(shè)都須納入法治軌道。要解決現(xiàn)存的問(wèn)題，必須通過(guò)法治方式，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)納入法治化軌道?？梢詮囊韵聨追矫嬷Γ?/p>

第一，良法善治，立法先行。法治化的思維應(yīng)當(dāng)采取立法先行，制度建設(shè)應(yīng)當(dāng)于法有據(jù)。目前我國(guó)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制度的立法層次較低，除了《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的10個(gè)條文外，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要停留在國(guó)務(wù)院出臺(tái)的規(guī)范性文件和地方法規(guī)的規(guī)定上。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)多年探索，有了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，下一步應(yīng)當(dāng)加快立法，在現(xiàn)有條件下盡快制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，待條件成熟再上升為法律，通過(guò)立法明確醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系當(dāng)事人的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，通過(guò)法律的穩(wěn)定性和強(qiáng)制性推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

第二，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，以解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性、效率性和保障性問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)實(shí)行強(qiáng)制參保制度，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的繳費(fèi)義務(wù)，但同時(shí)要為低收入人群和特殊困難人群提供必要的補(bǔ)貼或減免繳費(fèi)制度。

第三，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系。一是厘清中央政府和地方政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的事權(quán)、籌資給付責(zé)任，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，以解決轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)等困難；二是理順政府各部門之間對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)責(zé)劃分，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理權(quán)統(tǒng)一在一個(gè)主管部門；三是實(shí)行管辦分離，政府作為管理者，負(fù)責(zé)相應(yīng)的政策法規(guī)制定和管理職責(zé)，設(shè)立獨(dú)立運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦和服務(wù)機(jī)構(gòu)，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式推動(dòng)社會(huì)保障經(jīng)辦服務(wù)的社會(huì)化，通過(guò)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，調(diào)動(dòng)民間組織參與到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中。

——摘自林嘉《全民醫(yī)保應(yīng)走依法改革之路》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2015年第3期）

The Legal Status and System Improvement of the Basic Medical Insurance Agency in China

Lin Jia1, Cao Keqi2(1Renmin University of China Law School,Beijing,100872;2Shanxi University Law School,Taiyuan,030006)

Basic medical insurance agencies in China are authorized by the law to handle basic medical insurance registration, individual rights and interests records, treatment payment and other medical insurance affairs.The Social Security Law establishes the basic principles such as the separation of management and administration,the fi nancial guarantee of funds, the agreement and the regulation of medical service behavior. On this basis, we should further improve the legal system in government procurement services, funding security and negotiation, so as to improve the handling capacity and ef fi ciency of the basic medical insurance agencies.

Social Security Law, management system, funds and personnel protection, negotiation system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-12-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.004

2017-7-19

林嘉，中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院教授，勞動(dòng)法和社會(huì)保障法研究所所長(zhǎng)，主要研究方向：民商法、勞動(dòng)法和社會(huì)保障法。