嵌入與融合：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展路徑
——以安徽省為例

郭曉敏

（中共合肥市委黨校 科研處，安徽 合肥 230031）

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)養(yǎng)分離問(wèn)題制約著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)乃至整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)與創(chuàng)新發(fā)展，2015年，國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，為解決醫(yī)養(yǎng)脫節(jié)問(wèn)題提供了契機(jī)。從總體上看，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有明顯的嵌入性特征，嵌入式發(fā)展有助于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)模的迅速擴(kuò)大，能夠一定程度緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需矛盾，但在實(shí)際運(yùn)行中，也面臨著行政壁壘、資源碎片化、政策體系不完善等問(wèn)題。如何突破現(xiàn)有的制度瓶頸，整合醫(yī)養(yǎng)等各類(lèi)資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老的無(wú)縫對(duì)接、融合發(fā)展，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要解決的重點(diǎn)問(wèn)題。

一、嵌入性：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的主要特點(diǎn)

（一）嵌入性概念及其分類(lèi)

所謂的“嵌入”，就是一個(gè)系統(tǒng)介入另一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，主要指兩個(gè)屬于不同值域的系統(tǒng)，以合作共享的方式構(gòu)建新系統(tǒng)，在各種機(jī)制的作用下，促使新系統(tǒng)趨于穩(wěn)定的過(guò)程。［1］波蘭尼最初提出嵌入性這一概念，主要用來(lái)分析經(jīng)濟(jì)行為與社會(huì)結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。波蘭尼卻認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)是從屬于政治、宗教等社會(huì)關(guān)系的，經(jīng)濟(jì)行為是社會(huì)結(jié)構(gòu)的一部分，是嵌入于社會(huì)結(jié)構(gòu)之中的。在亞當(dāng)·斯密、李嘉圖等古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家看來(lái)，經(jīng)濟(jì)是一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制自發(fā)調(diào)節(jié)達(dá)到供需平衡。

在波蘭尼研究的基礎(chǔ)上，美國(guó)新經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)家格蘭諾威特進(jìn)一步提出，包含經(jīng)濟(jì)行為在內(nèi)的幾乎人類(lèi)的所有行為都是嵌入社會(huì)結(jié)構(gòu)之中的。他還對(duì)嵌入性進(jìn)行了類(lèi)型化分析，并根據(jù)嵌入的規(guī)則、程度和規(guī)模的不同，將嵌入性區(qū)分為“關(guān)系性嵌入”和“結(jié)構(gòu)性嵌入”?！瓣P(guān)系性嵌入”是指經(jīng)濟(jì)行動(dòng)者嵌入于個(gè)人關(guān)系之中，主要用來(lái)描述行動(dòng)者之間的相互關(guān)系?！敖Y(jié)構(gòu)性嵌入”則突破了行動(dòng)者之間一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，將眾多行動(dòng)者嵌入整個(gè)社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中，注重研究網(wǎng)絡(luò)的整體性以及行動(dòng)者在網(wǎng)絡(luò)中的功能。［2］

隨著“嵌入性”理論的發(fā)展，越來(lái)越多的中國(guó)學(xué)者將其引入地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)工作、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、養(yǎng)老等經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行研究，“嵌入性”理論的應(yīng)用不斷得到深化。當(dāng)前，養(yǎng)老和醫(yī)療兩大系統(tǒng)是各自獨(dú)立運(yùn)行的，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實(shí)踐探索具有明顯的嵌入性特征，兩者的結(jié)合，不僅受到各自系統(tǒng)發(fā)展水平的影響，還受制于制度、社會(huì)關(guān)系等嵌入環(huán)境的約束。

（二）嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要類(lèi)型

基于嵌入的向度、規(guī)模、環(huán)境和結(jié)構(gòu)等因素分析，目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老主要有三種模式，即單向嵌入式、雙向嵌入式和整體嵌入式。

1.單向嵌入式。即一個(gè)系統(tǒng)主動(dòng)介入另外一個(gè)系統(tǒng)，并通過(guò)制度等相關(guān)設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的過(guò)程。當(dāng)前，單向嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，主要是醫(yī)療系統(tǒng)單向地嵌入居家養(yǎng)老，通過(guò)家庭醫(yī)生和健康顧問(wèn)等形式，由以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主要代表的醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)為居家老人提供基本醫(yī)護(hù)服務(wù)，是居家養(yǎng)老和醫(yī)護(hù)結(jié)合的典范。其主要特點(diǎn)為成本較低、覆蓋人群廣，但是，卻受到醫(yī)護(hù)人員規(guī)模等因素的制約。

2.雙向嵌入式。即兩個(gè)系統(tǒng)之間相互嵌入的關(guān)系，甲系統(tǒng)嵌入乙系統(tǒng)，同時(shí)，乙系統(tǒng)也嵌入甲系統(tǒng)的過(guò)程。在此過(guò)程中，嵌入方向是雙向的，嵌入的主體與客體之間存在著同構(gòu)性。［3］在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，主要表現(xiàn)為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的形式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以簽約等形式，建立合作互助關(guān)系，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)定期體檢、綠色通道等方式，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人提供醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)合作共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。其中，以蕪湖市第一人民醫(yī)院與萬(wàn)春源老人休養(yǎng)中心的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體為典型代表。

3.整體嵌入式。即系統(tǒng)內(nèi)部嵌入一個(gè)與本系統(tǒng)分屬不同類(lèi)別子系統(tǒng)的過(guò)程，子系統(tǒng)主要是由系統(tǒng)根據(jù)轉(zhuǎn)型升級(jí)需要衍生出來(lái)。包含三種形式：第一，公立醫(yī)院內(nèi)設(shè)老年科，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利用自身的資源優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)和設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)的直接融合。以合肥市濱湖醫(yī)院老年科為代表。第二，民辦醫(yī)院延伸開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)。實(shí)力較強(qiáng)的民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸產(chǎn)業(yè)鏈條，臨近建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，利用自身的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)輻射養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。如淮北市的朝陽(yáng)老年公寓，依托淮北朝陽(yáng)醫(yī)院興建。第三，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。即在原有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過(guò)內(nèi)設(shè)“門(mén)診部”“衛(wèi)生所”“保健站”等方式，新增醫(yī)療服務(wù)，或是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)同時(shí)設(shè)立護(hù)理院，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，形成以醫(yī)促養(yǎng)、以養(yǎng)助醫(yī)的運(yùn)行模式。其中，以蕪湖市牯牛山老年公寓和合肥市光明護(hù)理院為代表。

二、碎片化：嵌入性視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老面臨的主要問(wèn)題

（一）組織結(jié)構(gòu)碎片化

1.管理歸口多頭。第一，多頭管理。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理歸屬于民政部門(mén)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生部門(mén)，醫(yī)保問(wèn)題分屬人社部門(mén)，社區(qū)居家養(yǎng)老還涉及街道辦和社區(qū)等。由于制度環(huán)境和行政體系等因素的影響，這些部門(mén)都介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中。如民政部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)都要對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、設(shè)備等項(xiàng)目，就存在重復(fù)審核問(wèn)題。第二，溝通協(xié)調(diào)不暢。相關(guān)部門(mén)間政策和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，溝通協(xié)調(diào)機(jī)制不順暢，導(dǎo)致統(tǒng)籌協(xié)調(diào)難，也不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。［4］如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，不僅要經(jīng)過(guò)民政部門(mén)的審批，也需要衛(wèi)生部門(mén)對(duì)其醫(yī)療資質(zhì)進(jìn)行認(rèn)定，這兩個(gè)部門(mén)對(duì)其日常管理要求的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也會(huì)讓機(jī)構(gòu)無(wú)所適從。

2.利益協(xié)調(diào)困境。第一，由政府主導(dǎo)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作。這種合作關(guān)系易受醫(yī)護(hù)水平、醫(yī)療和養(yǎng)老制度協(xié)調(diào)、人員管理等制約，存在很多不確定因素。［5］雙方的合作關(guān)系較為松散，一旦出現(xiàn)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，利益協(xié)調(diào)不當(dāng)，擁有強(qiáng)勢(shì)資源的一方可能會(huì)退出，導(dǎo)致合作模式難以持續(xù)。第二，經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致?lián)碛袕?qiáng)勢(shì)資源的醫(yī)院不愿為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專(zhuān)門(mén)服務(wù)。如在安徽省靜安健康集團(tuán)的養(yǎng)親苑和醫(yī)院的對(duì)接中，即使歸屬于同一個(gè)集團(tuán)，醫(yī)院也是不太樂(lè)意為養(yǎng)親苑提供過(guò)多的醫(yī)療資源。

（二）政策體系碎片化

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資機(jī)制缺乏。第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套政策滯后。安徽省對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的稅費(fèi)減免、建設(shè)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、優(yōu)先土地規(guī)劃、醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋、保險(xiǎn)金融支持等配套優(yōu)惠措施的制定和落實(shí)相對(duì)較為滯后。此外，雖然為鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，政府在土地、稅收、水電氣和培訓(xùn)等方面相繼出臺(tái)了一系列優(yōu)惠政策和扶持措施，但優(yōu)惠政策落實(shí)難，該給未給、該到位未到位和該減免不減免的情況多有存在。［6］第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的門(mén)檻高。在引進(jìn)民營(yíng)資本構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，由于較高的門(mén)檻設(shè)置，導(dǎo)致大量民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)被“卡”在門(mén)外。如合肥市要求申請(qǐng)老年護(hù)理院的機(jī)構(gòu)必須滿(mǎn)足“養(yǎng)老一棟樓、醫(yī)院一棟樓、醫(yī)養(yǎng)地點(diǎn)分置”的要求，對(duì)很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，標(biāo)準(zhǔn)高、進(jìn)入難。

2.醫(yī)保政策支持度不夠。第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)較難，老年人的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理等項(xiàng)目不能納入醫(yī)保支付，導(dǎo)致很多老年人因醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制約而不得不選擇長(zhǎng)期在公立醫(yī)院“壓床”，既加劇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的“緊張”，也不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展。第二，已經(jīng)具備醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，也面臨著壓力。對(duì)于內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，人社部門(mén)在分配醫(yī)保額度時(shí)，是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)來(lái)計(jì)算的，而不是按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際的床位數(shù)分配的。如一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最高可按99張床位來(lái)分配醫(yī)保額度。因此，在現(xiàn)行政策設(shè)計(jì)下，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)無(wú)法保證入駐的老年人都可以獲得住院報(bào)銷(xiāo)，很多老人為了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)只能轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。［7］

3.養(yǎng)老長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革滯后。第一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍有限。合肥市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定，只有參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、常年臥床且需要專(zhuān)業(yè)護(hù)理的失能人員、五保供養(yǎng)對(duì)象和城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員，才能享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。第二，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌資渠道單一。目前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌資主要來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)助。但是，個(gè)人繳費(fèi)額度偏低，如安慶市參保人員個(gè)人繳費(fèi)每年僅10元，醫(yī)保資金支出壓力大，財(cái)政補(bǔ)貼未能制度化和經(jīng)?；?，都有可能對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展構(gòu)成隱患。

（三）服務(wù)資源碎片化

1.服務(wù)資源總量不足與非均衡式發(fā)展并存。第一，醫(yī)療資源分布不均衡。2015年，安徽省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每千人床位數(shù)為3.86張，低于全國(guó)平均4.55張的水平。同時(shí)，全省醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)也不合理，51.3%的三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在合肥、蕪湖、蚌埠等安徽主要城市，阜陽(yáng)、宿州、安慶等人口大市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏，尤其是基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員缺口大。第二，家庭醫(yī)生數(shù)量不足。家庭醫(yī)生服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合向居家養(yǎng)老輻射延伸的主要途徑，家庭醫(yī)生數(shù)量不足，成為制約該項(xiàng)工作的桎梏。以合肥市為例，2016年底，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)僅有全科醫(yī)生600多名，組建了381個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)小組，平均每個(gè)小組服務(wù)1300人以上，“活多人少壓力大”成為常態(tài)。

2.醫(yī)療與養(yǎng)老資源的融合動(dòng)力不足。第一，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，增設(shè)醫(yī)療服務(wù)投資大、效益低和風(fēng)險(xiǎn)高，決定了其無(wú)力和無(wú)心在醫(yī)療服務(wù)上投資。加之擔(dān)心不能獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份和納入醫(yī)保定點(diǎn)單位，影響了更多養(yǎng)老院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。第二，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”相比，常規(guī)醫(yī)療具有更高的盈利能力。綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)頗受常規(guī)醫(yī)療患者的青睞，其自身醫(yī)護(hù)資源緊張，加上養(yǎng)老行業(yè)的高成本、低利潤(rùn)等因素，醫(yī)院對(duì)開(kāi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的興趣也不高。［8］

3.醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系信息系統(tǒng)斷裂。第一，“雙向轉(zhuǎn)診”的綠色通道不暢。不同類(lèi)型與級(jí)別醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)接難，導(dǎo)致服務(wù)資源利用冷熱不均，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分床位閑置，三甲綜合性醫(yī)院老人頻繁“壓床”。第二，老年人護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。一是民政與衛(wèi)生部門(mén)都有護(hù)理等級(jí)分級(jí)制度，分別以生活照護(hù)水平和身體健康水平為判斷依據(jù)。二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往根據(jù)收費(fèi)模式設(shè)置護(hù)理級(jí)別，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基本屬于“機(jī)構(gòu)自定”。這些都加劇了老年群體在醫(yī)療和養(yǎng)老兩大系統(tǒng)之間轉(zhuǎn)接難的問(wèn)題。［9］

三、融合化：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展路徑

（一）突破壁壘，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)調(diào)機(jī)制

1.構(gòu)建行政協(xié)調(diào)機(jī)制。第一，建立聯(lián)席會(huì)議制度，打破部門(mén)溝通壁壘。通過(guò)聯(lián)席會(huì)議制度，加強(qiáng)民政、衛(wèi)生、人社等部門(mén)間的橫向聯(lián)系，定期召開(kāi)會(huì)議，及時(shí)協(xié)調(diào)解決問(wèn)題。第二，成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，打破政策分設(shè)狀況。梳理各部門(mén)出臺(tái)的涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的文件政策，對(duì)相互沖突、標(biāo)準(zhǔn)不一的，要盡快廢除。制定統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，具體包括機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)等。［10］

2.構(gòu)建利益協(xié)調(diào)機(jī)制。第一，鼓勵(lì)三級(jí)以上醫(yī)院參與。三級(jí)以上公立醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)效益考慮，一般不愿意與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，可通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等形式，鼓勵(lì)其承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。第二，規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要對(duì)老年人患病輕重狀況進(jìn)行分類(lèi)，分別轉(zhuǎn)移至三級(jí)以上醫(yī)院和基層醫(yī)院，減輕三級(jí)醫(yī)院的收治壓力。第三，鼓勵(lì)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型。對(duì)于醫(yī)療資源閑置的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，可發(fā)揮其資源優(yōu)勢(shì)，通過(guò)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，成立聯(lián)合體或承接養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外包服務(wù)等形式，轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。

（二）統(tǒng)籌規(guī)劃，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系

1.探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。第一，構(gòu)建多主體共同投入機(jī)制。建立政府、企業(yè)和個(gè)人等多主體參與的籌資機(jī)制，尤其是政府的財(cái)政投入要制度化、常態(tài)化，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供穩(wěn)定的資金來(lái)源。第二，構(gòu)建商業(yè)保險(xiǎn)參與機(jī)制。通過(guò)財(cái)稅杠桿激勵(lì)，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司針對(duì)需求制定多元化的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，吸引公眾參與，建立起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的補(bǔ)充模式。第三，構(gòu)建政府的托底機(jī)制。對(duì)低收入老人、城鄉(xiāng)“三無(wú)”、失獨(dú)老人等特殊困難群體，可由政府為其護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用買(mǎi)單。

2.完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的醫(yī)保制度。第一，支持符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年護(hù)理院等形態(tài)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，符合城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)條件的，可申請(qǐng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。入住的老年人可按照規(guī)定，將其中的醫(yī)療等相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。［11］第二，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)保配額。打破按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置的醫(yī)保配額，依據(jù)養(yǎng)老床位的規(guī)模，適度擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)保配額，減少因醫(yī)保配額限制導(dǎo)致的床位閑置。第三，將養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)適度納入醫(yī)保范圍。包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的護(hù)理費(fèi)和家庭病床護(hù)理費(fèi)。養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)入醫(yī)保，不僅有助于減輕老年人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有利于化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會(huì)資源。［12］

3.建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)效籌資機(jī)制。第一，發(fā)揮政府財(cái)政的扶持功能與杠桿作用。通過(guò)逐步增加政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的扶持力度，發(fā)揮養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)投資基金的撬動(dòng)作用，政策支持企業(yè)投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)等方式，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的發(fā)展速度。第二，采用PPP模式，引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。如浙江省臺(tái)州市在全國(guó)率先嘗試以PPP模式推動(dòng)公立醫(yī)院與民營(yíng)企業(yè)合作建設(shè)醫(yī)療養(yǎng)老項(xiàng)目。其做法主要包括：鼓勵(lì)和引導(dǎo)綜合實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院與具有較強(qiáng)實(shí)力和投資意愿的社會(huì)資本簽訂合作協(xié)議，院方以土地評(píng)估等作價(jià)入股，社會(huì)資本方則以現(xiàn)金入股，合作設(shè)立醫(yī)療養(yǎng)老投資公司，建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的運(yùn)營(yíng)機(jī)制。

4.健全人才隊(duì)伍培養(yǎng)保障機(jī)制。第一，壯大醫(yī)養(yǎng)護(hù)隊(duì)伍的規(guī)模。將盤(pán)活存量和優(yōu)化增量并重，通過(guò)出臺(tái)激勵(lì)政策，引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)師到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。同時(shí)，可與相關(guān)高校進(jìn)行合作，委托培養(yǎng)急需的老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才和相應(yīng)的管理人才。第二，建立薪酬保障機(jī)制。進(jìn)一步提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員工資和福利待遇。第三，優(yōu)化職稱(chēng)評(píng)定機(jī)制，給予醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員同等待遇。

（三）整合資源，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)動(dòng)機(jī)制

1.推動(dòng)醫(yī)生進(jìn)家，延伸服務(wù)鏈條。第一，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心。鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心合作，成立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)向社區(qū)延伸。［13］第二，開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，建立以全科醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。通過(guò)社區(qū)定點(diǎn)服務(wù)和預(yù)約上門(mén)服務(wù)相結(jié)合的方式，為居家老年人提供健康咨詢(xún)與康復(fù)照護(hù)等醫(yī)護(hù)服務(wù)。

2.建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，完善對(duì)接機(jī)制。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要與所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和周邊醫(yī)院建立急救、轉(zhuǎn)診等合作機(jī)制，開(kāi)通預(yù)約就診綠色通道，實(shí)現(xiàn)老年人基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)模式。第一，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的對(duì)接機(jī)制。發(fā)揮綜合醫(yī)院專(zhuān)科診療的優(yōu)勢(shì)，由綜合醫(yī)院的醫(yī)生擔(dān)任專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，負(fù)責(zé)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生進(jìn)行對(duì)接。第二，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的對(duì)接機(jī)制。通過(guò)綜合醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，以定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和診療為切入點(diǎn)，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)接，暢通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院的路徑。

3.整合醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源，完善轉(zhuǎn)接機(jī)制。第一，建立醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接評(píng)估機(jī)制。通過(guò)政府主管部門(mén)或第三方組織，對(duì)住院老人健康恢復(fù)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。根據(jù)評(píng)估分類(lèi)分級(jí)結(jié)果，安排符合條件的老人出院，才能有效減少醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象。第二，完善醫(yī)養(yǎng)護(hù)各主體對(duì)接機(jī)制。符合健康評(píng)估條件的老人要愿意出院，還必須暢通老人出院后的護(hù)養(yǎng)保障體系。因此，要進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭、社區(qū)等之間的對(duì)接，如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位優(yōu)先滿(mǎn)足出院老人，老年人健康狀況惡化、綠色通道轉(zhuǎn)回醫(yī)院等?？傊?，醫(yī)養(yǎng)護(hù)各主體之間形成有效的溝通和協(xié)調(diào)是保障轉(zhuǎn)接機(jī)制順暢運(yùn)行的關(guān)鍵。

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