藥占比指標(biāo)的探討

【摘 要】 通過國家層面控制藥占比的政策，分析其成因及后果，總結(jié)我院控制藥占比的經(jīng)驗(yàn)、措施及效果，由此引發(fā)的一些思考。

【關(guān)鍵詞】 藥占比 政策 控制 措施

1 藥占比指標(biāo)相關(guān)管控政策

1.1 “藥占比”是指藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例，計(jì)算方法：藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例=藥品收入/（醫(yī)療收入+藥品收入+其他收入）。

1.2 近年國家下發(fā)與此相關(guān)的系列文件進(jìn)行引導(dǎo)與管控。

1.2.1 國務(wù)院辦公廳[2015]38號《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》：2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，力爭到2017年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。

1.2.2 國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》：力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

1.2.3 與藥品使用、價(jià)格相關(guān)的方針政策頻繁出現(xiàn)在歷年黨代會(huì)報(bào)告中。

黨的十八大報(bào)告中提到“按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制要求，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)?！?黨的十八屆三中全會(huì)公報(bào)提到“取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。”黨的十八屆五中全會(huì)公報(bào)提到 “推進(jìn)健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順?biāo)幤穬r(jià)格，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”。

1.3 藥占比成為國家層面管控指標(biāo)，它就不僅僅是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而反映出整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)不合理存在。

2 藥占比指標(biāo)成為被管控對象的歷史成因

2.1 20世紀(jì)50年代，由于政府沒有足夠的財(cái)政資金來支撐醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，因此允許醫(yī)院通過“藥品加成”的方式自行解決[1]。進(jìn)入改革年代，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制長期得不到合理解決的情況下，藥品的批零差率就成了醫(yī)院的主要收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，均將補(bǔ)償重點(diǎn)放在了藥品的加成收入上[2]。

2.2 隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的建立與發(fā)展，藥品成為市場經(jīng)濟(jì)的一種特殊商品。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，藥品研發(fā)生產(chǎn)及銷售企業(yè)自然地走上追求利潤最大化的道路，藥價(jià)審批機(jī)構(gòu)及監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位，共同導(dǎo)致藥價(jià)虛高現(xiàn)象持續(xù)以久。

2.3 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受制于物價(jià)部門、上級主管部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等林林總總的管理機(jī)構(gòu)，無法自主決定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，致使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本及市場價(jià)格。雖然近年來醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有所上調(diào)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上物價(jià)上漲幅度。

2.4 藥品回扣現(xiàn)象普通長期存在。藥品回扣的根源在于藥價(jià)的虛高，使得醫(yī)藥代表有大量資金可以賄賂醫(yī)生，而藥價(jià)虛高的根源在于藥品定價(jià)和招標(biāo)采購的壟斷，這使得市場機(jī)制在醫(yī)藥流通領(lǐng)域完全失靈，藥品的價(jià)格完全不能反映藥品的成本和供需關(guān)系，高價(jià)格、高回扣成為藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域唯一的生存定律，造成大量質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品在市場上消失殆盡，而藥品的價(jià)格人為的越來越高[3]。

2.5 藥占比指標(biāo)過高是長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源所致，它不僅彌補(bǔ)了公立醫(yī)院運(yùn)行及發(fā)展過程中由于財(cái)政資金不足的缺口，也滿足了醫(yī)生獲得更高收入的要求。

3 藥占比指標(biāo)過高揭示的現(xiàn)象及結(jié)果

3.1 引發(fā)近年來“看病難、看病貴”現(xiàn)象的原因之一

藥品是一種特殊商品，病人使用但大多沒有選擇權(quán)，在治療效果差別不顯著的情況下醫(yī)生更傾向于使用價(jià)格高的藥品，而不是優(yōu)先選擇性價(jià)比高的藥品。

3.2 加大病人診療及用藥后風(fēng)險(xiǎn)。

藥物的大量使用包括不合理輸液，從醫(yī)生診斷開處方到護(hù)士執(zhí)行，用藥品種越多、用藥量越大，其間任何一環(huán)節(jié)導(dǎo)致病人就醫(yī)過程中風(fēng)險(xiǎn)就越大。僅就藥物不良反應(yīng)來說，據(jù)國家藥品食品監(jiān)督管理總局《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告》報(bào)告，我國2015年《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》139.8萬份，較2014年增長5.3%；新的和嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告393，734份，與2014年相比增長15.3%。而病人由于藥物導(dǎo)致的藥源性疾病也呈多發(fā)持續(xù)增長態(tài)勢。

3.3 醫(yī)務(wù)人員自身價(jià)值得不到重視。

一些經(jīng)濟(jì)條件相對較好的患者在醫(yī)生誤導(dǎo)下喜歡花錢用進(jìn)口藥、高價(jià)藥。當(dāng)這部分人關(guān)注到自己就醫(yī)花費(fèi)中大部分是藥費(fèi)時(shí)，會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為自己錢花得很值，是看得見的開銷；如果藥費(fèi)占用很少，而其他醫(yī)療費(fèi)用很高，會(huì)產(chǎn)生自己吃虧的想法。醫(yī)療消費(fèi)認(rèn)識偏差會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員自身價(jià)值被社會(huì)貶損，社會(huì)尊重度下降。這也是近來年醫(yī)患糾紛頻發(fā)的一方面因素。

3.4 質(zhì)優(yōu)價(jià)廉有效藥短缺情況嚴(yán)重。

許多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品出現(xiàn)長期大范圍短缺，甚至是一些關(guān)乎性命的救命藥由于價(jià)格低廉而全國性缺貨，不僅有大量弱勢群體基本就醫(yī)需求得不到保障，一些危急重患者生命也因此受到威脅。

4 我院加強(qiáng)藥占比控制的重點(diǎn)及手段

4.1 我院現(xiàn)階段控制重點(diǎn)是降低藥品收入。

4.1.1 降低藥占比指標(biāo)，即可以保持分子不變，加大分母數(shù)額；也可以分母不變，減小分子數(shù)額；或者分子比分母增長幅度變小。

4.1.2 我院現(xiàn)階段受現(xiàn)有條件所限，如病房面積、床位數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員配置等及醫(yī)?？傤~支付方式影響，醫(yī)療收入總額短時(shí)間較難有大幅提高。同時(shí)在上級監(jiān)管力度加大及我院自身治理水平提高的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)治療檢查等行為的合理化規(guī)范化，這也決定了控制藥占比只能從降低藥品收入著手。

4.2 我院控制藥占比的措施及效果。

4.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行縣級醫(yī)院綜合醫(yī)改政策，逐步取消藥品加成、減少藥品流通環(huán)節(jié)、規(guī)范35種抗生素劑型、將藥品采購納入省統(tǒng)一招標(biāo)采購平臺(tái)。

4.2.2 針對不合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評通報(bào)。

根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《處方點(diǎn)評管理規(guī)范》（試行）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等制定了本院的《處方點(diǎn)評制度》、《抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評制度》，成立了處方點(diǎn)評管理小組和工作小組，用健全完善的臨床用藥管理制度和持續(xù)改進(jìn)措施約束規(guī)范醫(yī)生用藥行為，防范大處方及不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

4.2.3 系統(tǒng)中對銷售前十位抗生素預(yù)警處理，達(dá)到一定比例進(jìn)行停藥前告知。

我院實(shí)行單品種藥物總量監(jiān)控制度，對藥品用量和用藥金額異動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和超常預(yù)警，定期按藥品及科室排名。

4.2.4 結(jié)合按病種付費(fèi)和臨床路徑管理。按病種付費(fèi)和臨床路徑管理病人占醫(yī)院目前病人數(shù)量60%以上，嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用范圍，制定目錄外藥品管理方法與措施，規(guī)范用藥指征，如停止使用臨床路徑管理系統(tǒng)限制的26種藥品等，對控制藥占比有積極意義。

4.2.5 將藥占比指標(biāo)控制與醫(yī)生個(gè)人績效直接掛鉤。

在績效方案的設(shè)計(jì)中，將科室前三年平均藥占比做為標(biāo)準(zhǔn)值，對超出部分嚴(yán)厲處罰，節(jié)約部分相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)結(jié)合平均床日數(shù)、次均費(fèi)用等指標(biāo)兩向控制。從績效方面引導(dǎo)大家合理用藥，降低藥品收入。

4.2.6 嚴(yán)厲打擊吃回扣及統(tǒng)方行為。

從政策層面法律層面加大宣傳力度，加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德修養(yǎng)及廉潔自律行為，培養(yǎng)正確的榮辱觀。

4.2.7 我院自2014年12開始采取相關(guān)措施后取得的效果。

2013年全院收入20000萬元，藥占比39.75%。2014年全院收入22747元，藥占比39.10%。2015年全院收入21799萬元，藥占比31.33%。2016年1-6月全院收入11172萬元，藥占比30.98%。執(zhí)行藥占比控制措施后我院藥占比處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。比較突出的是2015年全院總收入比2014年下降948萬元，但醫(yī)療收入增加了1116萬元。在大型檢查價(jià)格下降的情況下，醫(yī)療收入的增加提高了收入質(zhì)量，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員自身價(jià)值。

5 一點(diǎn)想法

5.1 藥占比是一個(gè)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)度量性質(zhì)，而不是做為一個(gè)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)頻繁出現(xiàn)在最高層面的政策中。這種目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要各方面的努力，如何將這指標(biāo)回復(fù)常態(tài)，政府有義不容辭的責(zé)任。

5.2 政府加大對公立醫(yī)院的投入是治本的手段

公立醫(yī)院是政府保障人民健康的基礎(chǔ)，是打造健康中國的必備單元。政府加大對公立醫(yī)院的投入，使醫(yī)務(wù)人員獲得與自身技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度、工作環(huán)境對等的勞動(dòng)報(bào)酬，且這種高于當(dāng)?shù)仄骄鶊?bào)酬水平的合理收入要獲得社會(huì)的普通認(rèn)可，這是為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保障。

5.3 充分利用市場機(jī)制

政府主導(dǎo)的任何改革都需要在遵守市場規(guī)律、尊重價(jià)值規(guī)律的基礎(chǔ)上進(jìn)行，只有運(yùn)用好市場機(jī)制這個(gè)工具改革才能事半功倍。壟斷必然導(dǎo)致市場機(jī)制失靈，只有放開藥品定價(jià)和招標(biāo)壟斷，在藥品的生產(chǎn)流通領(lǐng)域充分引入競爭，虛高的藥價(jià)在市場機(jī)制的作用下自然會(huì)降下來[4]

參考文獻(xiàn)

[1]方鵬騫，陳婷.以藥補(bǔ)醫(yī)歷史、現(xiàn)狀及后以藥補(bǔ)醫(yī)時(shí)代的政府責(zé)任[J]。中國醫(yī)院管理，2012，32（6）：6-10.

[2] 陳光曼， 范又.光明日報(bào)，2000.4.11

[3]黃順康，廖智柳.破除我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制設(shè)計(jì)分析[J].甘肅社會(huì)科學(xué)，2014（3）：113一117.

[4] 房信剛，呂軍，石慧敏.“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源分析與破除對策[J]。中國醫(yī)院管理，2015，35（7）：5-6.

作者簡介：王海濤 女，1971年12月出生，安徽泗縣人民醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科科長，中共黨員，會(huì)計(jì)師， 注冊會(huì)計(jì)師 。