宮角妊娠治療方式回顧性分析

鄒清靖

【摘 要】 目的 探討宮頸妊娠的臨床診治。方法 回顧性分析2001年—2015年荊州中心醫(yī)院收治的86例宮角妊娠病例的資料。結(jié)果 86例宮頸妊娠病例中B超誤診率為19.10%。39.33%有陰道出血，49.44%出現(xiàn)腹痛，同時伴有陰道出血及腹痛，16.85%；23.60%無陰道出血及腹痛。治療方式，開腹手術(shù)34例，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)組25例，微創(chuàng)手術(shù)組20例，單純藥物治療7例。患者年齡在治療上無顯著性差異，單純藥物治療組的治療前孕囊直徑明顯小于開腹組，單純藥物治療組、清宮組及微創(chuàng)組的治療前孕囊大小無顯著性差異。對各組的HCG水平的比較中，單純藥物治療組的HCG水平明顯最低。清宮組、微創(chuàng)組及開腹組的HCG的差異無顯著性。開腹組的住院時間明顯長于清宮組及微創(chuàng)組織。單純藥物治療組住院費用最低，微創(chuàng)組與開腹組住院費用無明顯差異。結(jié)論 早發(fā)現(xiàn)、早治療是宮角妊娠成功治療的關(guān)鍵，超聲有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)，并可以指導(dǎo)治療，監(jiān)測病情變化，應(yīng)根據(jù)病情采取最適合的治療方式。

【關(guān)鍵詞】 宮角妊娠 清宮術(shù) 微創(chuàng)手術(shù) 開腹手術(shù) 治療方式

子宮角妊娠（簡稱宮角妊娠）[1]，部分患者在妊娠早期可無任何癥狀， 其妊娠維持時間較長， 常可延至妊娠8～ 12周才出現(xiàn)癥狀[2]。易造成診治延誤，出現(xiàn)子宮破裂及大出血，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此本臨床分析針對我院15年來因?qū)m角妊娠入院治療的患者治療過程，對各種治療方式進行分析總結(jié)，探討宮角妊娠不同治療方式在患者人群的差異性，總結(jié)治療經(jīng)驗，為宮角妊娠的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集

2001年～2015年宮角妊娠病例共91例， 42人為荊州中心醫(yī)院首診，其中40例經(jīng)超聲確診為宮角妊娠；47例曾在外院就診，其中15例被誤診為宮內(nèi)妊娠而行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)，因外院治療后HCG仍未明顯下降或陰道出血及腹痛，遂來我院治療?；颊呷朐簳r，35例有陰道出血，占39.33%；44例出現(xiàn)腹痛，占49.44%；同時伴有陰道出血及腹痛有15例，占16.85%；21例無陰道出血及腹痛，占23.60%。超聲下孕囊或包塊的直徑范圍在0.7～11.4cm，血HCG的范圍在4.54～98966IU/L。89例患者的平均年齡29.44±5.91歲；平均停經(jīng)時間70.11天；既往妊娠次0～8次，11人在此次宮角妊娠前，未曾有過妊娠，約占12.36%，流產(chǎn)次數(shù)1～7次，其中有72例有1次及以上的流產(chǎn)，約占80.90%。

1.2 方法

1.2.1 從2001年～2015年出院診斷為宮角妊娠患者91例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的病例86份，納入標(biāo)準(zhǔn)為：1.病史：停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道流血史 2.體檢：患側(cè)子宮角突起，附件有包塊，有壓痛或?qū)m頸舉痛，陰道后穹窿穿刺陽性 3.超聲：子宮內(nèi)近子宮角處見孕囊或見液性暗區(qū)的強回聲光團；孕囊或光回聲團與子宮腔線連續(xù)，有完整肌層包繞，提示子宮角妊娠 4.血清β-HCG 升高 5.術(shù)中直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大，伴有圓韌帶外側(cè)移位，或胎盤滯留在子宮角 。符合1～4條或5條或第5條者，可以納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.生殖系統(tǒng)先天畸形 2.妊娠期伴發(fā)生殖系統(tǒng)腫瘤 3.期待療法患者。

1.2.2 宮角妊娠患者治療方式分組及治療情況

（1）1組單純藥物治療組：本組納入患者共7例，均為甲氨蝶呤（MTX）的殺胚胎治療， 按50mg/m?計算，給藥方式為肌肉注射，后每3天復(fù)查HCG，至正常水平。

（2）2組B超引導(dǎo)下清宮術(shù)組：本組納入患者25例，約占28.10%。其中18例僅在B超清宮術(shù)下一次成功；6例曾行米非司酮或MTX藥物治療，后行清宮術(shù)治療成功；1例曾在外院行宮外孕開腹手術(shù)治療，術(shù)中未見妊娠組織，術(shù)后自此發(fā)生陰道出血，遂來我院。

（3）3組微創(chuàng)手術(shù)治療組：本組納入患者20例，約占22.47%：3例為宮腔鏡下病灶清除，17例為腹腔鏡下宮角的楔形切除或?qū)m角切開取胚術(shù)。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角妊娠破裂，7例在手術(shù)中輔助MTX的病灶部位肌肉注射治療，6例曾行藥物或清宮術(shù)治療失敗，行微創(chuàng)手術(shù)治療。

（4）4組開腹手術(shù)治療組：本組納入患者34例，約占41.56%。15例術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角妊娠破裂，13例為劇烈腹痛、腹腔大出血急診入院，1例為清宮術(shù)中突發(fā)腹痛加重轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例曾行藥物保守治療，后突發(fā)破裂急診開腹手術(shù)；13例曾行藥物治療或清宮術(shù)，治療無明顯效果后行開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)方式多為宮角的楔形切除，有2例行子宮切除手術(shù)，這兩例患者的妊娠時間分別為11周和14周，均同時伴有子宮腺肌癥。

1.3 統(tǒng)計分析

1.3.1 并采用epidata3.0數(shù)據(jù)錄入軟件對病例數(shù)據(jù)進行錄入。運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，以及sigmaplot 10.0作圖。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t-檢驗及方差分析，不正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，取檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

宮角妊娠患者的治療方式比較（表1 表2 表3）

3 討論

3.1 宮角妊娠的診斷

目前，宮角妊娠的診斷臨床上主要依靠患者的臨床癥狀和相關(guān)的輔助檢查（血β-HGC檢查和超聲）來診斷。但由于宮角妊娠部位的血供豐富，患者的血β-HCG可與正常妊娠無明顯差異。超聲是目前異位妊娠診斷的主要方法，然而由于宮角妊娠的部位特殊，其超聲診斷的符合率較輸卵管妊娠低，國外有醫(yī)生提出MRI在對宮角妊娠的診斷有很大的幫助，MRI能夠?qū)超不能確定的宮角妊娠做出更準(zhǔn)確的評估[3]，但是由于MRI 臨床上3個月內(nèi)的孕婦不建議采用，禁忌癥較超聲多，臨床上應(yīng)用并不普遍。因此我國的有學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗提出宮角妊娠的診斷依據(jù)[4]：①停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道流血史，部分患者可無明顯癥狀；或表現(xiàn)為人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后陰道流血。②體檢時患側(cè)子宮角突起，伴有或不伴有附件有包塊、壓痛或?qū)m頸舉痛，陰道后穹窿穿刺陽性；部分患者婦科檢查可無明顯異常。③婦科超聲表現(xiàn)：子宮內(nèi)近子宮角處見孕囊或見液性暗區(qū)的強回聲光團，孕囊或光回聲團遠(yuǎn)離子宮腔線，提示子宮角妊娠。④血清β-HCG值較輸卵管妊娠高。而宮角妊娠的明確診斷對患者的治療方式的選擇有很大意義。

3.2 宮角妊娠的治療及選擇

由于宮角妊娠的部位特殊，以及近年來患者對生育要求的提高，宮角妊娠的治療方式呈多樣化發(fā)展。主要包括：期待療法、藥物保守治療、手術(shù)（清宮術(shù)、腹腔鏡、宮腔鏡及開腹）。期待治療由于宮角發(fā)生破裂后的后果嚴(yán)重[5]，因此臨床上應(yīng)用很少。對因為不孕而行輔助生殖的患者，選擇期待療法同時密切監(jiān)測胚胎發(fā)育情況[6]。宮角妊娠藥物治療目前還是以甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮為主。本次研究中僅有7例宮角妊娠采用了藥物治療，藥物治療宮角妊娠臨床上單獨應(yīng)用的較少。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)臨床應(yīng)用較多，多與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用，本研究中共有40例宮角妊娠治療過程中曾采用清宮術(shù)，其中有25例B超引導(dǎo)下清宮術(shù)有效，成功率約為62.5%。一般認(rèn)為停經(jīng)6 ～ 8 周是較好的手術(shù)時機。此時清宮出血相對較少，不易發(fā)生漏吸[7]。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)能夠極大程度的保存患者的生殖器官的完整性，并且相較于其他治療方式住院時間短，治療費用相對手術(shù)更低。但是在刮宮過程中可能會存在漏吸或清宮不全可能，更易發(fā)生穿孔甚至大出血而急診手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括腹腔鏡手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)，開始逐漸成為治療宮角妊娠的主要治療方式[8]。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡及宮腔鏡下的手術(shù)治療，機體損傷小，恢復(fù)快。相較于超聲引導(dǎo)下清宮及藥物治療，腹腔鏡及宮腔鏡下的手術(shù)治療，則更直觀的發(fā)現(xiàn)并清除病灶，成功率高。一般腹腔鏡治療宮角妊娠采用的是宮角的楔形切除術(shù)或切開取胚術(shù)[9]，但是切開取胚、楔形切除均會在子宮上留下瘢痕，可能會影響婦女的下次受孕，但是腹腔鏡的直視下進行清宮術(shù)也成為宮角妊娠的有效方式，它降低了對生殖器官的損傷，也能在清宮發(fā)生穿孔時給予及時的采取措施[1]。宮腔鏡對宮角妊娠不僅能診斷，同上也可以進行治療[10]，但是由于單獨應(yīng)用宮腔鏡的視野局限于子宮內(nèi)部，在術(shù)中仍有發(fā)生穿孔的可能[11]。微創(chuàng)手術(shù)在宮頸妊娠的治療上逐漸取代了開腹手術(shù)。介入治療作為一種新興的治療方式，也開始被應(yīng)用于宮角妊娠，如經(jīng)陰道宮角囊胚內(nèi)注射和子宮動脈栓塞術(shù)也有成功治療宮角妊娠的報道[12]。同時多種治療方式聯(lián)合的應(yīng)用，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)成功率高，手術(shù)創(chuàng)傷小[13]。因此在選擇治療方式時，應(yīng)明確患者的病情，密切關(guān)注患者的血HCG及病灶大小，同時考慮患者的要求，減少患者的損傷，加速患者的恢復(fù)，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。根據(jù)情況具體分析，實現(xiàn)治療方案個體化。

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