死胎臨床護(hù)理倫理困境與思考

王佳潔,陳曉雯,黃 蓉

(1同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科,上海 201204，18939913503@163.com；2同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科,上海 201204)

死胎臨床護(hù)理倫理困境與思考

王佳潔1,陳曉雯1,黃 蓉2*

(1同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科,上海 201204，18939913503@163.com；2同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科,上海 201204)

死胎的發(fā)生對(duì)孕產(chǎn)婦、孕產(chǎn)婦的配偶及夫妻關(guān)系均有影響，易產(chǎn)生復(fù)雜性哀傷。對(duì)于復(fù)雜性哀傷的護(hù)理措施存在倫理困境，包括：與死胎見面的倫理困境、死胎的善后處理倫理問題、胎兒尸檢的倫理困境。從死胎遺體的法律倫理屬性、死胎遺體的歸屬與處置、文化信仰方面的倫理思考、是否應(yīng)舉行胎兒告別紀(jì)念儀式、死胎產(chǎn)婦配偶及家庭的哀傷護(hù)理幾個(gè)方面闡述死胎臨床護(hù)理的倫理思考。

死胎；臨床護(hù)理；哀傷；護(hù)理倫理

國(guó)內(nèi)外對(duì)死胎的定義不同，我國(guó)將死胎定義為妊娠20周以后發(fā)生的胎兒宮內(nèi)死亡[1]，國(guó)外則認(rèn)為死胎是妊娠28周以后發(fā)生的胎兒宮內(nèi)死亡[2]。死胎發(fā)生率占所有圍產(chǎn)期死亡的60.0%，主要發(fā)生在中等發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家[3]。近年來全球孕檢趨于正規(guī)并加大投入，但死胎發(fā)生率仍未明顯下降。死胎的原因可能有孕婦因素、胎兒因素及其他外界因素[3]，但大部分的死胎發(fā)生后未能找出其原因[4]。死胎會(huì)給孕產(chǎn)婦及其家庭帶來巨大的生理、心理創(chuàng)傷，即使在生下一個(gè)健康的嬰兒后，抑郁和焦慮仍會(huì)持續(xù)數(shù)年[5]。本文對(duì)死胎孕產(chǎn)婦臨床護(hù)理所存在的倫理困境及護(hù)理思考進(jìn)行闡述，為臨床護(hù)理提供借鑒。

1 死胎對(duì)孕產(chǎn)婦及其家庭的影響

1.1 對(duì)孕產(chǎn)婦情緒的影響

孕產(chǎn)婦遭遇死胎后會(huì)出現(xiàn)一系列復(fù)雜性哀傷情緒反應(yīng)，包括內(nèi)疚、憤怒、負(fù)罪感、恥辱感、無價(jià)值感、自我否認(rèn)、注意力集中困難，對(duì)以后生育的擔(dān)憂、持續(xù)性悲傷，引產(chǎn)手術(shù)時(shí)的恐懼、緊張等，可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，表現(xiàn)為沉默、自責(zé)、逃避等[6]。研究顯示，死胎發(fā)生后三個(gè)月，85.0%的孕產(chǎn)婦以流淚來表達(dá)悲痛[7]，且新一次的妊娠也可成為不良情緒的應(yīng)激源，使其回想起上一次失敗的妊娠，導(dǎo)致對(duì)此次妊娠的擔(dān)憂，認(rèn)為此次妊娠同樣充滿不確定性，每次常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)都會(huì)緊張恐懼，害怕被告知不好的結(jié)果，這種緊張焦慮會(huì)持續(xù)至產(chǎn)婦平安分娩，因?yàn)榇藭r(shí)產(chǎn)婦才能確認(rèn)自己生下了健康的嬰兒[8]。甚至有的產(chǎn)婦在生下健康的嬰兒后仍然抑郁數(shù)年[5]。

1.2 對(duì)孕產(chǎn)婦配偶的影響

研究證實(shí)，死胎發(fā)生后孕產(chǎn)婦的配偶與孕產(chǎn)婦經(jīng)歷的情緒問題是相似的，14.2%的死胎配偶存在焦慮、抑郁癥狀，他們會(huì)感到對(duì)生活的疲憊、失去家庭的希望和夢(mèng)想、有強(qiáng)烈的脆弱感和無助感，且有五成的孕產(chǎn)婦配偶不會(huì)跟伴侶分享他們的感受，選擇獨(dú)自面對(duì)悲傷[9-10]。

1.3 對(duì)夫妻關(guān)系的影響

死胎發(fā)生后，由于夫妻雙方對(duì)悲傷的反應(yīng)不同，處理情緒的方式也不同，有的夫妻傾向于獨(dú)自悲傷，給彼此療傷的空間，而有的夫妻則渴望與另一半有情感交流。因此，如果彼此都愿意去理解對(duì)方面對(duì)失去孩子時(shí)的情感表達(dá)方式的不同，并愿意接受這種不同，愿意多為對(duì)方考慮一點(diǎn)，那么夫妻關(guān)系會(huì)因此而變得更緊密；如果他們認(rèn)為自己是對(duì)的而認(rèn)為對(duì)方是錯(cuò)的或是他們對(duì)彼此情感需求不同，那么會(huì)發(fā)生雙方情感的撤退。比如有的產(chǎn)婦覺得自己的丈夫并不悲傷，很快投入工作中，感覺只有自己一個(gè)人在家里承受悲傷，在夫妻關(guān)系中感受到孤獨(dú)，在兩性關(guān)系中，男性總是被女性期望成為兩人中更強(qiáng)大的一方，為女性提供情感支持，就是這種女性對(duì)男性的期望，使得夫妻關(guān)系出現(xiàn)不和諧因素[7]。研究表明，盡管部分夫妻在死胎發(fā)生后變得更親密，但死胎家庭的離婚率高于正?；町a(chǎn)家庭，因?yàn)樗捞淼男睦韯?chuàng)傷會(huì)給婚姻關(guān)系增加壓力，導(dǎo)致沖突及情感退縮，對(duì)親密的夫妻關(guān)系產(chǎn)生威脅。了解死胎如何影響家庭的穩(wěn)定性及何種干預(yù)措施可以改善夫妻關(guān)系結(jié)局是未來的重要研究方向[11]。

2 死胎護(hù)理倫理困境

哀傷是一個(gè)人在面對(duì)喪失時(shí)的身心反應(yīng)，復(fù)雜性哀傷需要由專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)特殊人群實(shí)施哀傷護(hù)理，協(xié)助當(dāng)事人在合理的時(shí)間內(nèi)，引發(fā)正常的哀傷，以健全地完成哀傷任務(wù)，避免哀傷過度導(dǎo)致的不良應(yīng)激反應(yīng)[6]，正因?yàn)樗捞グl(fā)生后整個(gè)家庭經(jīng)歷的心路歷程和情緒反應(yīng)之復(fù)雜，故死胎護(hù)理存在倫理爭(zhēng)議及困境。

2.1 與死胎遺體見面的倫理困境

國(guó)外有文獻(xiàn)[6]對(duì)死胎娩出后的護(hù)理提出喪嬰護(hù)理的概念，即死胎娩出后父母親可與胎兒見面、接觸，甚至舉辦葬禮。但研究也表明，死胎娩出后接觸過胎兒的產(chǎn)婦抑郁持續(xù)時(shí)間比未接觸過死胎的產(chǎn)婦更長(zhǎng)[12]，且創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈[5]。一部分產(chǎn)婦及家屬的確希望在分娩后有機(jī)會(huì)能接觸胎兒，希望能有一些儀式以便他們與死胎做最后的告別。另一部分死胎產(chǎn)婦則不希望見到逝去的胎兒，無法承受這樣的心理沖擊，或者出于地域文化或信仰的考慮，不愿意和胎兒見面[8]。而國(guó)內(nèi)死胎娩出后常規(guī)護(hù)理即助產(chǎn)士及時(shí)妥善處置娩出的死胎，及時(shí)告知家屬死胎的真實(shí)情況，核實(shí)性別，按家屬簽署的同意書及時(shí)處理善后事宜。

2.2 死胎處置的倫理困境

2.2.1 死胎的善后處理倫理問題。

從法律層面來說，死胎的倫理道德地位尚存在爭(zhēng)議，業(yè)界學(xué)者及專家持不同觀點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為，死胎脫離母體之后應(yīng)被視為一般的醫(yī)療廢物，醫(yī)院可將其作為一般的醫(yī)療廢物按相關(guān)的醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例之規(guī)定來處置；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為死胎應(yīng)當(dāng)被視為離開母體的器官，應(yīng)按處理離體器官的有關(guān)規(guī)定來處置；也有觀點(diǎn)認(rèn)為死胎具有與自然人的尸體類似的屬性[13]，特別是28周后的死胎，被認(rèn)為具有人倫地位，應(yīng)該被作為一個(gè)逝者及一個(gè)獨(dú)立的個(gè)人來對(duì)待[14]，他們的死亡會(huì)給親人帶來悲痛，不應(yīng)作為醫(yī)療廢物或器官來處置。故死胎娩出后如何處置存在倫理困境，直至2007年以后我國(guó)才規(guī)定將胎兒遺體納入遺體管理中。

2.2.2 胎兒尸檢的倫理困境。

專家認(rèn)為胎兒尸檢是診斷死胎發(fā)生原因最直接、最有效的方法，不僅能發(fā)現(xiàn)早期產(chǎn)檢時(shí)超聲未能發(fā)現(xiàn)的胎兒外觀及器官的畸形，還能發(fā)現(xiàn)其他深層次的病理改變，對(duì)下一次妊娠有醫(yī)學(xué)指導(dǎo)作用，可提高下一次妊娠的成功率，且查明死胎原因有助于促進(jìn)家庭情感創(chuàng)傷的愈合，故尸檢應(yīng)被倡導(dǎo)。然而國(guó)內(nèi)外死胎尸檢率均持續(xù)在較低的水平，不到五成的家庭愿意選擇做尸檢[4]，因?yàn)樾叛龌蝻L(fēng)俗習(xí)慣的原因，有些家庭不能接受胎兒尸檢[9]。

3 死胎護(hù)理的倫理思考

Min-Tao等的研究[15]提示，死胎后走出哀傷的四個(gè)重要措施是：改變對(duì)早夭者的看法；為逝者做些事情；為下次妊娠做籌劃；重構(gòu)社會(huì)結(jié)構(gòu)。面對(duì)確實(shí)存在的倫理困境及爭(zhēng)議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)思考如何去實(shí)踐可幫助死胎家屬走出哀傷的護(hù)理措施。

3.1 死胎遺體的法律倫理屬性

死胎的倫理屬性在法律上觀點(diǎn)不一，胎兒雖依托于母體而存活，但其基因、血型、器官、性別均有別于母體、獨(dú)立于母體，故死胎亦有其特殊的倫理地位。我國(guó)的法律雖不承認(rèn)死胎的主體資格，但認(rèn)為死胎是與其父母有著人倫聯(lián)系的一種特殊的物，并非一般的醫(yī)療廢物和器官，其所有權(quán)歸產(chǎn)婦夫婦所有，當(dāng)死胎遺體需要用于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)與研究時(shí)，死胎遺體的捐獻(xiàn)與否也須經(jīng)過所有權(quán)人的知情同意。2007年以后我國(guó)法律規(guī)定，胎兒遺體納入遺體管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自在未經(jīng)過所有權(quán)人知情同意的情況下將胎兒遺體作為醫(yī)療廢物統(tǒng)一處理，死胎所有權(quán)人亦不得將死胎遺體隨意丟棄或?qū)⑵溆糜谏虡I(yè)用途[14]。

3.2 死胎遺體的歸屬與處置

王洪萍等的研究中提到“死胎喪葬知情告知書”的應(yīng)用，在引產(chǎn)手術(shù)前，讓家屬悉知及簽署這份告知書，告知書中的內(nèi)容提及死胎娩出后由醫(yī)院送往殯儀館火化，骨灰將由醫(yī)院安排埋葬，家屬也可選擇將骨灰?guī)Щ丶易孕新裨醄16]，這樣的處理方式給了家屬一定的知情權(quán)和選擇權(quán)。筆者認(rèn)為死胎不應(yīng)被視為一般的醫(yī)療廢物和人體器官，死胎尸體有其特殊性，死胎因未能活產(chǎn)出生，不具有自然人的自我意識(shí)及社會(huì)關(guān)系和屬性[14]，雖尚不能將其與成人遺體相提并論，但死胎與其家人有著不可磨滅的情感聯(lián)系，故死胎遺體應(yīng)得到醫(yī)療人員的尊重，家屬擁有對(duì)死胎遺體的所有權(quán)，家屬亦有權(quán)參與死胎遺體的處置，故須在家屬知情同意的情況下統(tǒng)一規(guī)范火化埋葬或可允許家屬在法律規(guī)定的范圍內(nèi)自行埋葬。

3.3 文化信仰方面的倫理思考

亞洲特定的文化及信仰認(rèn)為死亡是一種不吉利的象征，禁忌接觸及討論有關(guān)死亡的事物，特別是胎兒、嬰兒或兒童的死亡，部分亞洲人認(rèn)為死去的嬰兒可能給家族帶來不幸，甚至認(rèn)為母親與死去的嬰兒之間聯(lián)系越少，能使嬰兒的靈魂更自由地進(jìn)入下一次生命的輪回[8]。有的亞洲人也認(rèn)為，死者的尸體必須是完整的，才能使其順利完成轉(zhuǎn)世。所以有些臨床醫(yī)生在建議死胎家屬做尸檢時(shí)會(huì)猶豫，主要是因?yàn)楸Ａ魧?duì)文化信仰的考慮，或者在進(jìn)行胎兒尸體解剖之前允許家屬完成一些儀式，再將死胎轉(zhuǎn)交給病理科[4]。故死胎娩出后助產(chǎn)士應(yīng)細(xì)心、輕柔地整理胎兒，盡快用干凈的包布包好并詳細(xì)告知胎兒的情況[12]，根據(jù)產(chǎn)婦及家屬的意愿選擇是否幫胎兒穿衣服、是否與胎兒見面、接觸、是否需要拍照、制作紀(jì)念冊(cè)，盡量考慮產(chǎn)婦及其家屬的文化信仰，根據(jù)家屬的意愿安排尸檢及胎兒葬禮[4-5]，以滿足不同人群的特殊需要[6]。

3.4 是否應(yīng)舉行胎兒告別紀(jì)念儀式

喪嬰護(hù)理的具體做法有死胎娩出后安排胎兒尸體與其父母親見面，父母親可擁抱撫摸胎兒，還可制作可永久保存的紀(jì)念冊(cè)，在國(guó)外甚至許多研究人員、心理輔導(dǎo)員、醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)工作者都倡導(dǎo)在醫(yī)院為胎兒舉行葬禮[5]，但在我國(guó)的國(guó)情及社會(huì)管理制度下，這樣的告別儀式不被支持。死胎葬禮或告別紀(jì)念儀式的過程即在一個(gè)由醫(yī)療專業(yè)人員提供的安靜的環(huán)境中，家屬與死胎進(jìn)行遺體告別，讓家人與死胎遺體有機(jī)會(huì)說再見，類似于傳統(tǒng)意義上的追悼會(huì)。有學(xué)者認(rèn)為為死胎舉行紀(jì)念儀式對(duì)產(chǎn)婦及其家人的悲痛有療愈作用，死胎告別儀式能為死胎家庭創(chuàng)造回憶，使離開的胎兒與家人產(chǎn)生某種情感聯(lián)系，對(duì)死胎家庭來說是一種安慰和支持，可促進(jìn)心理創(chuàng)傷的愈合及減少潛在的應(yīng)激障礙。據(jù)報(bào)道，經(jīng)歷過死胎紀(jì)念儀式的母親遠(yuǎn)期心理創(chuàng)傷結(jié)局好于沒有經(jīng)歷過死胎葬禮的母親，許多沒有為死胎舉行葬禮的產(chǎn)婦在事后都后悔自己沒能夠紀(jì)念曾經(jīng)的孩子[5]。

但研究也表明，死胎告別紀(jì)念儀式的積極作用可能是暫時(shí)的，這種形式可能并不利于產(chǎn)婦焦慮、抑郁的減少，甚至可能導(dǎo)致在下一次成功的妊娠后對(duì)活產(chǎn)嬰兒表現(xiàn)出非正常的依戀行為。故死胎告別紀(jì)念儀式舉行與否，工作人員應(yīng)尊重家屬的決定，充分考慮社會(huì)制度之規(guī)定，給予家屬完全的知情和選擇權(quán)，而不是強(qiáng)迫或鼓勵(lì)家屬參加類似的儀式[5]。

筆者認(rèn)為，死胎葬禮舉行與否現(xiàn)存在爭(zhēng)議，對(duì)孕產(chǎn)婦及其家庭的情感恢復(fù)既有正面作用也可能產(chǎn)生負(fù)面影響，現(xiàn)階段應(yīng)暫停此項(xiàng)服務(wù)，應(yīng)在充分的心理學(xué)研究之后，得到有說服力的心理學(xué)依據(jù)之后再?zèng)Q定是否舉行死胎葬禮。

3.5 死胎產(chǎn)婦配偶及家庭的哀傷護(hù)理

孕產(chǎn)婦及其配偶在遭遇死胎后經(jīng)歷的悲傷程度是相似的，配偶的良好心理狀態(tài)能促進(jìn)孕產(chǎn)婦的心理康復(fù)，因此，將來的臨床研究及干預(yù)應(yīng)把終止妊娠產(chǎn)婦的配偶也納入干預(yù)對(duì)象中[10]。死胎的父母親在互相扶持、共同面對(duì)及分擔(dān)這份哀傷的同時(shí)也需要給彼此空間[7]，據(jù)Kamm和Vandenberg 2001年的報(bào)道[17]，男性與女性對(duì)悲傷情緒的消化方式不同，夫婦雙方均需要適時(shí)地獨(dú)立消化情緒，這有助于提高對(duì)婚姻的滿意度，否則會(huì)對(duì)夫妻感情及婚姻質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。故護(hù)理人員在進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，除了需強(qiáng)調(diào)夫妻雙方交流及表達(dá)情感的重要性，也應(yīng)向死胎產(chǎn)婦說明要給丈夫足夠的情感空間，使其從悲傷中慢慢恢復(fù)。現(xiàn)階段的死胎照護(hù)臨床研究側(cè)重于對(duì)孕產(chǎn)婦的護(hù)理措施，缺乏對(duì)死胎父親的身心照護(hù)研究，將來也應(yīng)重視對(duì)孕產(chǎn)婦配偶的研究，或許能更好地促進(jìn)整個(gè)家庭的身心康復(fù)。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:120.

[2] Maureen Kelley,Craig E Rubens,the GAPPS Review Group.Global report on preterm birth and stillbirth(6 of 7): ethical considerations[J].BMC Pregnancy and Childbirth, 2010,10(Suppl 1):S6.

[3] 李紅,趙慧敏,邢方凱.孕婦體質(zhì)量指數(shù)與死胎危險(xiǎn)性關(guān)系的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(25):2027-2029.

[4] Robert M.Silver,CaraC.Heuser.Stillbirth Workup and Delivery Management[J].Clinical Obstetrics And Gynecology,2010,53(3):681-690.

[5] Capitulo KL,Huang Z,Lu X.Should parents and families of stillborn babies be encouraged to see,hold,and have funerals for the babies? [J].MCN Am J Matern Child Nurs,2014,39(3):146-147．

[6] 任素英,周麗,李建莉,等.對(duì)死胎引產(chǎn)產(chǎn)婦哀傷輔導(dǎo)的效果分析[J].護(hù)理研究,2012,26(12):3380-3381.

[7] AvelinP,RadestadI,SaflundK,et al.Parental grief and Relationships after the loss of a stillborn baby[J]．Midwifery,2013,29(6):668-673．

[8] Sun HL,Sinclair M,Kernohan GW,et al.Sailing against the tide:Taiwanese women’s journey from pregnancy loss to motherhood [J]．MCN Am J Matern Child Nurs,2011,36(2):127-133．

[9] 吳艷慈.臨床支援服務(wù)對(duì)109例畸胎死胎終止妊娠產(chǎn)婦哀傷反應(yīng)的療效分析[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(24):97-98.

[10] Marijke,Godelieve,Jan,et al.Psychological consequences of termination of pregnancy for fetal anomaly:similarities and differences between partners[J].Prenatal Diagnosis,2005(25):1226-1233.

[11] Gold KJ,Sen A,Hayward RA.Marriage and cohabitation outcomes after pregnancy loss[J].Pediatrics,2010,125(5):e1202-e1207.

[12] 藍(lán)院琴,蘇海虹,袁小紅.畸胎死胎引產(chǎn)100例心理問題與哀傷輔導(dǎo)[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(3):80-81.

[13] 俞佳傲,李博.關(guān)于死胎的法律問題研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2010,31(12):51-53.

[14] 余佳蔚,曹永福.流產(chǎn)兒歸置中的倫理問題及其對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2014,27(2):238-240.

[15] Min-TaoHsu,Ling-LihKuo.Transformingloss:TaiwaneseWomen’s adaptation to stillbirth.Blackwell Science LtdE[J].Journal of Advanced Nursing,2002,40(4):387-395.

[16] 王洪萍,王繁,鄔真.死胎喪葬知情告知書應(yīng)用于中引患者的體會(huì)[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(18):167-168.

[17] Kamm S,Vandenberg B.Griefcommunications,griefreactions,and marital satisfaction in bereaved parents[J]. Death Studies,2001,25 (7):569-582.

2017-08-18〕

〔修回日期2017-10-20〕

〔編 輯 曹歡歡〕

EthicalDilemmasandReflectiononClinicalNursingofStillbirth

WANGJiajie1,CHENXiaowen1,HUANGRong2

(1ObstetricsDepartment,TheFirstMaternityandInfantHospitalAffiliatedofTongjiUniversity,Shanghai201204,China,E-mail: 18939913503@163.com;2GynecologyDepartment,TheFirstMaternityandInfantHospitalAffiliatedofTongjiUniversity,Shanghai201204,China)

The occurrence of stillbirth influences the pregnant women, their husbands, and spousal relationship, and it is easy to produce complex grief. The nursing measures for complex grief are still existing ethical dilemma, including the ethical dilemma of meeting with stillbirth, the ethical issue of the afterward disposal of stillbirth and ethical dilemma of fetal autopsy .This paper stated the ethical reflection of clinical nursing of stillbirth from the perspective of the legal ethical attribute of the remains of stillbirth, the attribution and disposal of the remains of stillbirth, ethical thinking on cultural beliefs, whether to hold a farewell ceremony for fetus and the grief care of the spouse and families of stillbirth maternal.

Stillbirth;Clinical Nursing;Grief；Nurse Ethics

*通信作者，E-mail: huangrong_1986@hotmail.com

R-052

A

1001-8565(2017)11-1347-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.07